A mediados del siglo XX, el nefrólogo protagonizó numerosos hitos que condujeron a lo que ahora conocemos como nefrología moderna. Procedimientos y herramientas inherentes a nuestra especialidad como la biopsia renal1, el primer shunt para hemodiálisis2, los catéteres de doble luz3, la primera fístula arteriovenosa para hemodiálisis4, el primer catéter tunelizado para diálisis peritoneal5 y la colocación laparoscópica de los catéteres6 fueron diseñados y desarrollados por nefrólogos. Es más, el Dr. J. Holmes, considerado el padre de la ecografía diagnóstica7, también era nefrólogo.
Sin embargo, conforme se generalizó el tratamiento dialítico, el nefrólogo abandonó el intervencionismo sobre sus pacientes en beneficio de otras especialidades (cirujanos y radiólogos, fundamentalmente) y en detrimento del cuidado integral de sus pacientes. Un claro ejemplo de esto último podría ser el aumento notable del número de pacientes que eran sometidos a diálisis con catéter permanente o a través de un bypass sintético frente a los que lo hacían a través de una fístula arteriovenosa en las dos últimas décadas8.
El cuidado del paciente nefrológico quedó, pues, fragmentado, y a cargo de otras especialidades que no conocen a fondo la realidad del enfermo renal. Además, como escribe O'Neill9, los nefrólogos comenzamos a pasar más tiempo al teléfono, pidiendo pruebas, que resolviendo los problemas de nuestros enfermos.
En el año 2000, un grupo de nefrólogos americanos, conscientes de esta problemática y venciendo inercias y prejuicios, crearon la Sociedad Americana de Nefrología Intervencionista10, con el objetivo de recuperar el liderazgo del nefrólogo en las técnicas que le son propias y que él mismo había desarrollado, así como mejorar el cuidado del paciente nefrológico. Esta Sociedad realiza grandes esfuerzos en promover la difusión de la nefrología intervencionista entre los servicios de nefrología, cuenta con un congreso anual desde 2005 y una sección en la revista Seminars in Dialysis donde se publican sus originales. Desde el año 2004, la Sociedad Internacional de Nefrología creó el Comité para la Nefrología Intervencionista con el fin de promover y tratar todos los asuntos (asistenciales y formativos) relacionados con esta nueva disciplina11.
NEFROLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL MUNDO
En Estados Unidos, la nefrología diagnóstica e intervencionista está en expansión. Cada vez son más los cursos y congresos que incluyen esta disciplina como una sección fija, como el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Nefrología, que lleva haciéndolo desde el año 200012. Los hospitales que ofrecen formación en esta subespecialidad han aumentado notablemente en Norteamérica. Sin embargo, según una reciente encuesta publicada al respecto13, el número es todavía insuficiente y aún menos los que tienen acreditada dicha actividad por la ASDIN14-16.
En América Latina el interés es también creciente. Países como Puerto Rico, Perú, Brasil, México, Colombia, Argentina o Venezuela han incorporado la nefrología intervencionista a su rutina diaria y en sus reuniones científicas17,18. La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión tiene a la nefrología intervencionista entre sus comités asesores o disciplinas19.
Europa, en cambio, está más interesada en la vertiente diagnóstica (incorporación de la ecografía a la nefrología) que en la intervencionista, como se deduce de la ocasional presencia de la ecografía en los cursos precongresos de la EDTA, mientras que trabajos relacionados con el intervencionismo practicado por el nefrólogo están prácticamente ausentes, tanto en los congresos como en la revista Nephrology Dialysis and Transplantation.
NEFROLOGÍA INTERVENCIONISTA EN ESPAÑA
Esta subespecialidad, como tal, no está prácticamente desarrollada en nuestro país. Aunque nos consta que existen numerosos nefrólogos intervencionistas en España y que varios servicios poseen un ecógrafo, sólo algunos han publicado su experiencia en la realización de fístulas para hemodiálisis20, colocación de catéteres tunelizados21,22, biopsia renal ecodirigida23, o colocación del catéter para diálisis peritoneal24,25. Existen brillantes y consolidadas iniciativas en la ecografía diagnóstica del acceso vascular26.
Finalmente, en los últimos años hemos aprendido que la enfermedad renal es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que la atención a este problema desde estadios precoces puede proporcionar al nefrólogo variables de tratamiento que influyan de forma decisiva en la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes. Por tanto, las actividades encaminadas al diagnóstico y seguimiento de los enfermos renales no consisten sólo en el estudio del área anatómica renal, sino que incluirían también la valoración del riesgo cardiovascular del enfermo renal mediante el estudio, por ejemplo, del grosor íntima-medio carotídeo27-30. Este aspecto está siendo investigado de forma activa en un importante estudio multicéntrico español, que está actualmente en marcha y es avalado por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)31.
El Servicio de Nefrología del Hospital Ramón y Cajal cuenta con la Unidad de Ecografía Diagnóstica e Intervencionista desde el año 199122-35. Desde ese momento comenzamos a estudiar a nuestros enfermos (afectados de nefropatías y trasplantados renales) mediante ecografía convencional y, posteriormente incorporamos el Doppler renal. La idea inicial era recuperar la técnica de la biopsia renal, pero, en nuestra experiencia, la incorporación de estos procedimientos diagnósticos en la rutina diaria de un servicio de nefrología trasciende esta importante utilidad, constituyéndose en una importante herramienta para el diagnóstico y control de enfermos afectados de nefropatías clínicas, trasplante renal o hipertensión arterial.
Desde 1995, implantamos quirúrgicamente los catéteres para diálisis peritoneal y desde finales de 2010 evaluamos con ecografía el acceso vascular (pre y posrealización) y los catéteres centrales transitorios los colocamos mediante ecografía a tiempo real. Finalmente, en la unidad realizamos pequeñas intervenciones quirúrgicas como retirada de catéteres tunelizados tipo Schon (antes retirados por los cirujanos vasculares), reparación de catéteres peritoneales o drenaje de abscesos.
El interés es España respecto a la nefrología diagnóstica e intervencionista es creciente, como lo demuestra la celebración de cursos en esta materia36,37.
ALGUNOS INCONVENIENTES U OBSTÁCULOS
El principal obstáculo con el que nos debemos enfrentar es vencer la idea de que estamos realizando intrusismo profesional acaparando terreno que es propio de otras especialidades. Todo lo contrario, descargamos a otras especialidades de numerosas exploraciones e intervenciones que si bien para nosotros son de vital importancia, para ellos son menos prioritarias. En cualquier caso, la implantación de intervencionismo nefrológico debe contar con el máximo consenso en el resto del hospital para que redunde en beneficio de los pacientes.
Otro inconveniente, desde nuestro punto de vista, es la polarización del Nefrólogo sólo en intervencionismo. Nuestra fórmula es que haya un nefrólogo que coordine la Unidad de Nefrología Diagnóstica e Intervencionista, la cual está formada por el resto de nefrólogos del Servicio, que a la vez que son responsables de un área nefrológica, y realicen intervencionismo. Al no perder el contacto con los pacientes las técnicas se realizan con la mayor celeridad. La variabilidad de resultados se evita protocolizando todas y cada una de las actividades.
Finalmente, la sobrecarga de trabajo es una de las consecuencias evidentes de la inclusión de la ecografía diagnóstica y las técnicas intervencionistas a nuestra rutina como nefrólogos. Esto lo han solventado otras especialidades (p. ej., cardiología) con un incremento de las plantillas.
CONCLUSIÓN
La nefrología diagnóstica e intervencionista permite ofrecer un tratamiento integral y sin dilación en la resolución de los problemas que plantean los enfermos renales. A los especialistas nos permite además recuperar técnicas de diagnóstico y tratamiento que nos son propias. Si nadie puede concebir la existencia de un cardiólogo sin su ecógrafo ni su sala de hemodinamia, quizá no sea difícil visualizar al «nuevo nefrólogo», quien dominará la técnica de los ultasonidos y hará las ecografías renales, el mapeo vascular de la extremidad superior para realizar el acceso vascular, hará la biopsia ecodirigida y diagnosticará precozmente las complicaciones del acceso vascular. También en sus manos estará el inicio programado de los enfermos en diálisis, ya que colocará los catéteres tunelizados para hemodiálisis y el catéter peritoneal o realizará la fístula arteriovenosa. Igualmente, será capaz de evaluar el riesgo vascular de sus enfermos portadores de una enfermedad renal crónica, para adecuar el tratamiento a la situación de estos parámetros a lo largo de toda su evolución.
Para que este escenario se cumpla, es necesario que el nefrólogo se entrene debidamente en centros con experiencia, que las Sociedades científicas creen programas de entrenamiento y establezcan los mínimos necesarios para lograr la acreditación. En este sentido, conocemos el interés de la S.E.N en la potenciación de este tipo de programas. En España, la comisión nacional de la especialidad podría valorar la inclusión de estas habilidades en el programa formativo de nefrología. Esta nueva visión de la nefrología quizá la haga más atractiva para los futuros residentes.
