INTRODUCCIÓN
La relación entre la presión arterial (PA) y el pronóstico vital individual y colectivo es estrecha, debido a que la elevación de la PA desde niveles óptimos constituye la principal causa de muerte debida a la enfermedad cardiovascular. El impacto en la salud pública de esta relación se basa en la elevada prevalencia de hipertensión arterial (HTA). En España, esta prevalencia en adultos se sitúa entre el 35 y el 40%, y se aproxima al 70% en mayores de 60 años1. En el caso concreto de la enfermedad renal crónica (ERC) las relaciones entre ésta y la HTA ofrecen múltiples vertientes: 1) es probable que la causa última de la HTA esencial radique en el riñón; 2) la HTA produce daño renal; 3) una de las principales manifestaciones de la ERC es la HTA, y 4) el control adecuado de la HTA constituye la base de la prevención primaria y secundaria de la ERC2. Los conocimientos sobre todos estos hechos se basan mayoritariamente en la determinación de la PA en la consulta o PA casual. Sin embargo, esta técnica se lleva a cabo, en general, de forma poco fiable y con escaso cumplimiento de las recomendaciones3. En los últimos años se ha llamado la atención acerca de que la medida de la PA sigue basándose, en la mayoría de los casos, en una técnica decimonónica sometida a numerosas imprecisiones4.
TÉCNICAS DE MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La determinación de la PA en la práctica clínica diaria se realiza mediante tres técnicas indirectas no invasivas: 1) la toma en la consulta (PA clínica o casual); 2) la automedida domiciliaria de la PA (AMPA), y 3) la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). En la tabla 1 se expone una comparación de las ventajas e inconvenientes de estas tres técnicas5. La presente revisión se dedica a la MAPA.
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)
El desarrollo de técnicas de medida de la PAambulatoria se basa en las limitaciones de la toma de la PA clínica. La imprecisión de la medida clásica de la PA tiene tres determinantes fundamentales: 1) la PApresenta una variabilidad marcada, de tal forma que la reproducibilidad de una determinación aislada es escasa; 2) existe una reacción de alerta ante la exploración en ambiente sanitario, el denominado «efecto de bata blanca», que puede conllevar una sobreestimación de los niveles de PA, y 3) la técnica de medida de la PAmediante esfigmomanómetros clásicos está sometida a numerosas fuentes potenciales de error. La MAPA constituye en la actualidad la técnica de referencia de la evaluación no invasiva de la PA. Las indicaciones establecidas de la MAPA se exponen en la tabla 26, aunque la recomendación de un uso más amplio de la técnica es creciente4,7. La superioridad de la PA ambulatoria frente a la PA clínica como factor predictivo de complicaciones cardiovasculares ha sido demostrada tanto en observaciones poblacionales como en estudios con pacientes hipertensos5,7,8. Los valores umbral de normalidad de la PA ambulatoria en los distintos periodos de la MAPA se exponen en la tabla 38.
DISPARIDAD ENTRE PRESIÓN ARTERIAL CLÍNICA Y AMBULATORIA
La diferencia entre la PA clínica y la PA constituye una de las variables ofrecidas por la MAPA de mayor trascendencia clínica y epidemiológica. Las diferencias de PA entre las cifras obtenidas en la consulta y las ambulatorias conllevan la clasificación de los pacientes en cuatro grupos, según la PA esté controlada o no con uno u otro sistema de medida. La HTA clínica aislada o falso mal control en la consulta (bata blanca) es la entidad consistente en valores elevados de PA en la consulta y normotensión ambulatoria. Su prevalencia, dependiendo de la definición que se utilice y la población que se evalúe, oscila entre el 15 y el 30%9. En pacientes hipertensos con enfermedad renal incluidos en el proyecto CARDIORISC la prevalencia de este fenómeno (PA clínica ≥140/90 mmHg y PA ambulatoria diurna <135/85 mmHg) fue del 26,6%10. La concordancia entre la PA clínica y la PA ambulatoria en la valoración del control o falta de control de la HTA se observa en dos tercios de los pacientes mientras que en uno de cada tres casos la PA clínica ocasiona un error de estimación11. Este hecho puede tener una trascendencia epidemiológica muy significativa pues la estimación del grado de control de la HTA en la población puede ser el doble cuando se evalúa mediante MAPA con respecto a la estimación mediante la PA casual11.
La MAPA también puede descubrir un control aislado en la consulta o HTA enmascarada (PA clínica <140/90 mmHg y PA ambulatoria diurna ≥135/85 mmHg). La prevalencia de este fenómeno varía notablemente dependiendo de la situación que se evalúe. Cuando la evaluación se realiza desde la indicación clásica de la MAPA (habitualmente descartar HTA o fenómeno de bata blanca), la mayoría de los pacientes presentan HTA clínica no controlada y la disparidad entre PA clínica y PA ambulatoria más prevalente corresponde a la HTA clínica aislada o «de bata blanca». Sin embargo, cuando la evaluación se lleva a cabo en una población con un alto grado de control de la PA clínica, la disparidad entre las cifras clínicas y las ambulatorias más frecuente es la HTA enmascarada. En la figura 1 se representan estos hallazgos en los pacientes con HTA y enfermedad renal del proyecto CARDIORISC (izquierda) y en una muestra de los pacientes del African American Study Kidney Disease (AASK)12, en los que se realizó una MAPA antes de la aleatorización. Como puede observarse, la disparidad en la clasificación de los pacientes según los niveles de PA clínica y PA ambulatoria varía entre las dos series con respecto a las prevalencias de HTA clínica aislada y HTA enmascarada pero los porcentajes globales de concordancia (68,2% en CARDIORISC y 69,6% en el AASK) o discordancia (31,8 y 30,4%, respectivamente) se mantienen.
En los últimos años algunos análisis indican que el pronóstico de los pacientes con HTA clínica aislada puede no ser tan benigno como el comunicado previamente13,14. En pacientes con enfermedad renal no existen datos recientes basados en estudios prospectivos del pronóstico de los casos con HTA clínica aislada o fenómeno de «bata blanca». Sin embargo, Kramer et al.15 han publicado recientemente una evaluación transversal de una muestra de 319 pacientes con diabetes tipo 2 en la que se observó que los sujetos con HTA de bata blanca (definida por PA clínica ≥140/90 mmHg y PA ambulatoria diurna <135/85 mmHg) presentaron una excreción urinaria de albúmina más elevada que los pacientes normotensos y que la prevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria fue superior en los primeros.
PRESIÓN ARTERIAL AMBULATORIA Y PRONÓSTICO EN LA ENFERMEDAD RENAL
Los estudios clásicos sobre la MAPA en la enfermedad renal fueron básicos para establecer el concepto de que las formas de HTA secundaria suelen presentar una atenuación o una abolición del ritmo circadiano de la PA. Sin embargo, la elevada prevalencia de un patrón no dipper en la HTA esencial16 hace que la tendencia actual en este campo sea la evaluación pronóstica más que la mera evaluación de posibilidades diagnósticas.
Se ha demostrado la superioridad de la PA ambulatoria sobre la PA clínica en cuanto a la valoración pronóstica en todo el continuum de la enfermedad renal.
En 2002 Lurbe et al.17 publicaron los resultados de una observación prospectiva de 75 adolescentes con diabetes tipo 1 inicialmente normotensos, tanto en consulta como en la MAPA, y con una excreción urinaria de albúmina normal. Los pacientes que presentaron una elevación de la PA sistólica nocturna con la consiguiente alteración del ritmo circadiano (ratio noche/día >0,9) tuvieron un aumento del riesgo de desarrollar posteriormente microalbuminuria. Esta manifestación de daño renal inicial se observó en 10 de los 32 pacientes con alteración del ritmo circadiano en la fase de normoalbuminuria, pero sólo se desarrolló en 4 de los 43 con ritmo circadiano conservado. La PA clínica y la PA ambulatoria diurna fueron similares en los casos que se mantuvieron con normoalbuminuria y en los que desarrollaron microalbuminuria. Los autores concluyeron que el aumento de la PA sistólica nocturna precedió al desarrollo de microalbuminuria y que los pacientes que conservaron un patrón circadiano normal y, por lo tanto, un mejor control de la PA nocturna presentaron un riesgo de microalbuminuria un 70% inferior al correspondiente a los que sufrieron deterioro del ritmo circadiano de la PA.
Davidson et al.18 realizaron un estudio prospectivo con 322 pacientes con función renal inicialmente conservada (filtrado glomerular estimado mediante la fórmula de Levey ≈ 78 ml/min/1,73 m2). Un 57,4% de los sujetos presentó inicialmente un patrón no dipper, definido por un cociente noche/día de PA sistólica >0,90. En los pacientes con perfil dipper no se observó deterioro de la función renal en los 3,2 años de seguimiento mientras que en los casos no dipper hubo una disminución de la función renal estimada del 16%. La incidencia de un aumento >50% en la cifra de creatinina sérica se observó en dos casos dipper (1,5%) y en 32 no dipper (17,3%). El deterioro de la función renal se relacionó con la edad avanzada, la presencia de diabetes, HTA o enfermedad cardiaca, con parámetros de mal control metabólico como una hemoglobina glucosilada >6,1% o una hipertrigliceridemia ≥130 mg/dl y con un perfil no dipper de la PA sistólica. La relación entre el deterioro de la función renal y el perfil circadiano alterado fue independiente del nivel medio de la PA sistólica durante las 24 horas.
Agarwal y Andersen han publicado en dos artículos sendos análisis sobre el impacto de la PA ambulatoria en la evolución de la enfermedad renal y en la incidencia de enfermedad cardiovascular en una cohorte de 217 pacientes con enfermedad renal crónica19,20. En estos pacientes de edad relativamente avanzada (media 67 años) y con un grado significativo de insuficiencia renal (creatinina media 2,0 mg/dl y filtrado glomerular estimado medio 44,8 ml/min/1,73 m2) la incidencia de enfermedad renal terminal y de episodios cardiovasculares en el seguimiento medio de 3,4 años dependió notablemente de la PA ambulatoria, tanto desde el punto de vista cuantitativo (PA sistólica media 24 h 130 mmHg frente a ≥130 mmHg) como cualitativo (cociente noche/día de PA sistólica en el tercil inferior [<0,93] frente al tercil medio [0,93-0,99] o en el tercil superior [>0,99]). El mayor deterioro del perfil circadiano, el denominado patrón riser, otorgó un peor pronóstico. Estas observaciones fueron corroboradas en una publicación reciente de Astrup et al.21 acerca del impacto del perfil riser en la mortalidad. En un seguimiento de más de 9 años de pacientes con diabetes tipo 2, la mortalidad en el subgrupo de casos riser (15%) fue del 88%, mientras que en el resto fue del 45%.
PREVALENCIA DE NO DIPPERS Y RISERS EN LA ENFERMEDAD RENAL
Los datos de estudios recientes corroboran el conocimiento clásico de que el perfil circadiano de la PA empeora a medida que la función renal disminuye. Puede establecerse un paralelismo entre este hecho y lo observado en la muestra general del proyecto CARDIORISC en la que se objetiva una relación directa entre el nivel de riesgo cardiovascular y la prevalencia de un ritmo circadiano alterado16,22. La mayor prevalencia de un patrón no dipper en los pacientes de mayor riesgo es debida fundamentalmente al aumento de prevalencia del patrón riser16. En la figura 2 se representan las prevalencias de los distintos patrones circadianos en dos series de pacientes hipertensos con enfermedad renal. Como puede observarse, en la serie correspondiente al AASK hay una desviación hacia una mayor prevalencia de patrones circadianos alterados con respecto a la serie de CARDIORISC, probablemente esto está relacionado con un grado más avanzado de enfermedad renal10,12.
ÁREAS DE INCERTIDUMBRE
Las principales áreas de incertidumbre en la relación de la PA ambulatoria y la enfermedad renal crónica son dos. Por un lado, igual que ocurre con otras situaciones de riesgo elevado como la diabetes o la enfermedad cardiovascular establecida, se desconocen los valores umbral de PA ambulatoria correspondientes al objetivo de PAclínica <130/80 mmHg. Los valores operativos de PA ambulatoria de 24 horas <130/80 mmHg, PA ambulatoria diurna <135/85 mmHg y PA nocturna <120/70 mmHg son válidos para el paciente hipertenso no complicado en el que el objetivo de PA clínica es <140/90 mmHg pero no se dispone de valores similares para los pacientes en los que se busca una PA clínica <130/80 mmHg. Un documento reciente de la American Society of Hypertension23 aboga por unos objetivos de PA en automedida domiciliaria de la PA entre 125/75 y 130/80 mmHg para estos subgrupos de pacientes de alto riesgo pero no establece objetivos paralelos para la MAPA. Agarwal ha propuesto niveles de PA ambulatoria de 24 horas <125/75 mmHg, PA ambulatoria diurna <130/85 mmHg y PA nocturna <110/70 mmHg para pacientes con ERC en grados anteriores a la necesidad de diálisis24. Otra posibilidad consistiría en utilizar los valores considerados óptimos en el documento de la American Heart Association8 de PA ambulatoria de 24 horas <125/75 mmHg, PA ambulatoria diurna <130/80 mmHg y PA nocturna <115/65 mmHg (tabla 3).
Otra área de incertidumbre básica la constituye el hecho de que se conoce la asociación epidemiológica entre la PA ambulatoria y las complicaciones de la enfermedad renal crónica, pero no existen datos sobre si el manejo de los pacientes mediante MAPA conlleva una mejora de su pronóstico cardiorrenal. Sería lógico que una intervención meramente cuantitativa sobre los niveles de PA ambulatoria beneficiase a los pacientes. La incertidumbre añadida procede de la posibilidad de que una intervención también cualitativa, no sólo sobre niveles absolutos de PA sino también sobre el perfil circadiano, ocasione un beneficio mayor. En este sentido, existen indicios de que intervenciones dirigidas a corregir alteraciones en el ritmo circadiano conlleven un beneficio añadido en variables básicas del pronóstico renal y cardiovascular, como la albuminuria y la proteinuria25,26. En todo caso, desde el punto de vista de la práctica diaria es muy difícil separar el beneficio obtenido con cada intervención, ya que ambas pasan necesariamente por una disminución de los niveles de PA nocturna.
CONCLUSIÓN
La MAPA permite una aproximación a la PA real y a los riesgos relacionados con ésta más exacta que la derivada de la PAen la consulta. La prevalencia de alteraciones en la MAPA en los pacientes con enfermedad renal crónica es muy elevada. Las anomalías en la PA ambulatoria, especialmente las observadas en la PA sistólica y en la PA nocturna, pueden estar estrechamente relacionadas con el riesgo cardiorrenal del paciente con enfermedad renal crónica. Todas estas situaciones justifican un uso más amplio de la MAPA en pacientes con enfermedad renal crónica.
Tabla 1. Utilidad de las técnicas de medida de la presión arterial en la evaluación de las variables relacionadas
Tabla 2. Indicaciones de monitorización ambulatoria de la presión arterial
Tabla 3. Valores umbral de presión óptima y normal en la monitorización ambulatoria de la presión arterial
Figura 1.
Figura 2.
