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2&#41; la HTA produce da&#241;o renal&#59; 3&#41; una de las principales manifestaciones de&#160; la ERC es&#160; la HTA&#44; y 4&#41; el control adecuado de la HTA constituye la base de la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la ERC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los conocimientos sobre&#160; todos estos hechos se basan mayoritariamente en&#160; la determinaci&#243;n de la PA en la consulta o PA casual&#46; Sin embargo&#44;&#160; esta&#160; t&#233;cnica&#160; se&#160; lleva&#160; a&#160; cabo&#44;&#160; en&#160; general&#44;&#160; de&#160; forma poco fiable y con escaso cumplimiento de las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha llamado la atenci&#243;n acerca de que la medida de la PA sigue bas&#225;ndose&#44; en la mayor&#237;a de&#160; los casos&#44; en una t&#233;cnica decimon&#243;nica&#160; sometida a numerosas imprecisiones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE MEDIDA DE LA PRESI&#211;N ARTERIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de&#160; la PA en&#160; la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se realiza mediante tres t&#233;cnicas indirectas no invasivas&#58; 1&#41; la toma en la consulta &#40;PA cl&#237;nica o casual&#41;&#59; 2&#41; la automedida domiciliaria de la PA &#40;AMPA&#41;&#44; y 3&#41; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41;&#46; En la tabla 1 se expone una comparaci&#243;n de las ventajas e inconvenientes de estas tres t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La presente revisi&#243;n se dedica a la MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MONITORIZACI&#211;N AMBULATORIA DE LA PRESI&#211;N ARTERIAL &#40;MAPA&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de t&#233;cnicas de medida de la PAambulatoria se basa en las limitaciones de la toma de la PA cl&#237;nica&#46; La imprecisi&#243;n de la medida cl&#225;sica de la PA tiene tres determinantes fundamentales&#58; 1&#41; la PApresenta una variabilidad marcada&#44; de tal forma que la reproducibilidad de una determinaci&#243;n aislada es escasa&#59; 2&#41; existe una reacci&#243;n de alerta ante&#160; la exploraci&#243;n en ambiente sanitario&#44; el denominado &#171;efecto de bata blanca&#187;&#44; que puede conllevar una sobreestimaci&#243;n de los niveles de PA&#44; y 3&#41; la t&#233;cnica de medida de la PAmediante esfigmoman&#243;metros cl&#225;sicos est&#225; sometida a numerosas fuentes potenciales de error&#46; La MAPA constituye en la actualidad la t&#233;cnica de referencia de la evaluaci&#243;n no invasiva de la PA&#46; Las indicaciones establecidas de la MAPA se exponen en la tabla 26&#44; aunque la recomendaci&#243;n de un uso m&#225;s amplio de la t&#233;cnica es creciente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;&#160; La&#160; superioridad&#160; de&#160; la&#160; PA ambulatoria&#160; frente&#160; a&#160; la&#160; PA cl&#237;nica como factor predictivo de complicaciones cardiovasculares ha sido demostrada tanto en observaciones poblacionales como en estudios con pacientes hipertensos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span>&#46; Los valores&#160; umbral&#160; de&#160; normalidad&#160; de&#160; la&#160; PA ambulatoria&#160; en&#160; los distintos periodos de la MAPA se exponen en la tabla 38&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISPARIDAD ENTRE PRESI&#211;N ARTERIAL CL&#205;NICA Y AMBULATORIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferencia entre la PA cl&#237;nica y la PA constituye una de las variables ofrecidas por la MAPA de mayor trascendencia cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#46; Las diferencias de PA entre las cifras obtenidas en la consulta y las ambulatorias conllevan&#160; la clasificaci&#243;n de&#160; los pacientes en cuatro grupos&#44; seg&#250;n la PA est&#233; controlada o no con uno u otro sistema de medida&#46; La HTA cl&#237;nica aislada o falso mal control en&#160; la consulta &#40;bata blanca&#41; es la entidad consistente en valores elevados de PA en&#160; la consulta y normotensi&#243;n ambulatoria&#46; Su prevalencia&#44; dependiendo de&#160; la definici&#243;n que&#160; se utilice y la poblaci&#243;n que se eval&#250;e&#44; oscila entre el 15 y el 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En pacientes hipertensos con enfermedad renal&#160; incluidos&#160; en&#160; el&#160; proyecto CARDIORISC&#160; la&#160; prevalencia&#160; de este fen&#243;meno &#40;PA cl&#237;nica &#8805;140&#47;90 mmHg y PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg&#41; fue del 26&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La concordancia entre la PA cl&#237;nica y la PA ambulatoria en la valoraci&#243;n del control o falta de control de la HTA se observa en dos tercios de&#160; los pacientes mientras que en uno de cada&#160; tres casos la PA cl&#237;nica ocasiona un error de estimaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Este hecho puede&#160; tener una&#160; trascendencia epidemiol&#243;gica muy significativa pues la estimaci&#243;n del grado de control de la HTA en&#160; la poblaci&#243;n puede ser el doble cuando se eval&#250;a mediante MAPA con respecto a&#160; 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En la figura 1 se representan estos hallazgos en&#160; los pacientes con HTA y enfermedad&#160; renal del proyecto CARDIORISC&#160; &#40;izquierda&#41; y en&#160; una&#160; muestra&#160; de&#160; los&#160; pacientes&#160; del African&#160; American Study Kidney Disease &#40;AASK&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en los que se realiz&#243; una MAPA antes de la aleatorizaci&#243;n&#46; Como puede observarse&#44; la disparidad en la clasificaci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de PA cl&#237;nica y PA ambulatoria var&#237;a entre las dos series con respecto a&#160; las prevalencias de HTA cl&#237;nica aislada y HTA enmascarada pero&#160; los porcentajes globales de concordancia&#160; &#40;68&#44;2&#37;&#160; en&#160; CARDIORISC&#160; y&#160; 69&#44;6&#37;&#160; en&#160; el AASK&#41; o discordancia &#40;31&#44;8 y 30&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41; se mantienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160; los &#250;ltimos a&#241;os algunos an&#225;lisis&#160; indican que el pron&#243;stico de los pacientes con HTA cl&#237;nica aislada puede no ser&#160; tan benigno como el comunicado previamente<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; En pacientes con enfermedad renal no existen datos recientes basados en estudios prospectivos del pron&#243;stico de los casos con HTA cl&#237;nica aislada o fen&#243;meno de &#171;bata blanca&#187;&#46; Sin embargo&#44; Kramer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> han publicado recientemente una evaluaci&#243;n&#160; transversal de una muestra de 319 pacientes con diabetes tipo 2 en la que se observ&#243; que los sujetos con HTA de bata blanca &#40;definida por PA cl&#237;nica &#8805;140&#47;90 mmHg y PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg&#41; presentaron una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina m&#225;s elevada que&#160; los pacientes normotensos y que&#160; la prevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria fue superior en los primeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRESI&#211;N ARTERIAL AMBULATORIA Y PRON&#211;STICO EN LA ENFERMEDAD RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios cl&#225;sicos sobre la MAPA en la enfermedad renal&#160; fueron b&#225;sicos para&#160; establecer&#160; el&#160; concepto de que&#160; las formas de HTA secundaria suelen presentar una atenuaci&#243;n o una abolici&#243;n del ritmo circadiano de la PA&#46; Sin embargo&#44; la elevada prevalencia de un patr&#243;n no dipper en&#160; la HTA esencial<span class="elsevierStyleSup">16</span> hace que la tendencia actual en este campo sea la evaluaci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s que la mera evaluaci&#243;n de posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado la superioridad de la PA ambulatoria sobre la PA cl&#237;nica en cuanto a la valoraci&#243;n pron&#243;stica en todo el continuum de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2002 Lurbe et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17 </span>publicaron&#160; los&#160; resultados de una observaci&#243;n prospectiva de 75 adolescentes con diabetes tipo 1 inicialmente normotensos&#44; tanto en consulta como en&#160; la MAPA&#44; y con una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina normal&#46; Los pacientes que presentaron una elevaci&#243;n de la PA sist&#243;lica nocturna&#160; con&#160; la consiguiente&#160; alteraci&#243;n del&#160; ritmo circadiano&#160; &#40;ratio noche&#47;d&#237;a &#62;0&#44;9&#41;&#160; tuvieron un aumento del riesgo de desarrollar posteriormente microalbuminuria&#46; Esta manifestaci&#243;n de da&#241;o renal inicial se observ&#243; en 10 de los 32 pacientes con alteraci&#243;n del ritmo circadiano en la fase de normoalbuminuria&#44; pero s&#243;lo se desarroll&#243; en 4 de los 43 con ritmo circadiano conservado&#46; La PA cl&#237;nica y&#160; la PA ambulatoria diurna&#160; fueron similares en&#160; los casos que se mantuvieron con normoalbuminuria y en&#160; los que desarrollaron microalbuminuria&#46; Los autores concluyeron que el aumento de&#160; la PA sist&#243;lica nocturna precedi&#243; al desarrollo de microalbuminuria y que los pacientes que conservaron un patr&#243;n circadiano normal y&#44; por&#160; lo&#160; tanto&#44; un mejor control de&#160; la PA nocturna presentaron un&#160; riesgo de microalbuminuria un 70&#37;&#160; inferior al correspondiente a&#160; los que sufrieron deterioro del ritmo circadiano de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Davidson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron un estudio prospectivo con 322 pacientes con funci&#243;n renal&#160; inicialmente conservada &#40;filtrado glomerular estimado mediante&#160; la f&#243;rmula de Levey &#8776; 78 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Un 57&#44;4&#37; de&#160; los sujetos present&#243; inicialmente un patr&#243;n no dipper&#44; definido por un cociente noche&#47;d&#237;a de PA sist&#243;lica &#62;0&#44;90&#46; En los pacientes con perfil dipper no se observ&#243; deterioro de&#160; la&#160; funci&#243;n&#160; renal en los 3&#44;2 a&#241;os de seguimiento mientras que en&#160; los casos no dipper hubo una disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal estimada del 16&#37;&#46; La incidencia de un aumento &#62;50&#37; en la cifra de creatinina s&#233;rica se observ&#243; en dos casos dipper &#40;1&#44;5&#37;&#41; y en 32 no dipper &#40;17&#44;3&#37;&#41;&#46; El deterioro de&#160; la funci&#243;n renal se relacion&#243; con&#160; la edad avanzada&#44;&#160; la presencia de diabetes&#44; HTA o enfermedad cardiaca&#44; con par&#225;metros de mal control&#160; metab&#243;lico&#160; como&#160; una&#160; hemoglobina&#160; glucosilada &#62;6&#44;1&#37; o una hipertrigliceridemia &#8805;130 mg&#47;dl y con un perfil no dipper de&#160; la PA sist&#243;lica&#46; La relaci&#243;n entre el deterioro de la funci&#243;n renal y el perfil circadiano alterado fue independiente del nivel medio de&#160; la PA sist&#243;lica durante las 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agarwal y Andersen han publicado en dos art&#237;culos sendos an&#225;lisis sobre el impacto de la PA ambulatoria en la evoluci&#243;n de la enfermedad renal y en la incidencia de enfermedad cardiovascular en una cohorte de 217 pacientes con enfermedad&#160; renal&#160; cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;&#160; En&#160; estos&#160; pacientes&#160; de&#160; edad relativamente avanzada &#40;media 67 a&#241;os&#41; y con un grado significativo de insuficiencia renal &#40;creatinina media 2&#44;0 mg&#47;dl y filtrado glomerular estimado medio 44&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; la incidencia de enfermedad renal terminal y de episodios cardiovasculares en el seguimiento medio de 3&#44;4 a&#241;os dependi&#243; notablemente de la PA ambulatoria&#44; tanto desde el punto de vista&#160; cuantitativo&#160; &#40;PA sist&#243;lica media 24 h 130 mmHg&#160; frente&#160; a &#8805;130 mmHg&#41;&#160; como&#160; cualitativo&#160; &#40;cociente noche&#47;d&#237;a de PA sist&#243;lica en el tercil inferior &#91;&#60;0&#44;93&#93; frente al tercil medio &#91;0&#44;93-0&#44;99&#93; o en el tercil superior &#91;&#62;0&#44;99&#93;&#41;&#46; El mayor deterioro del perfil circadiano&#44; el denominado patr&#243;n riser&#44; otorg&#243; un peor pron&#243;stico&#46; Estas observaciones&#160; fueron&#160; corroboradas&#160; en una publicaci&#243;n&#160; reciente de Astrup&#160; et&#160; al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> acerca&#160; del&#160; impacto&#160; del perfil&#160; riser en&#160; la mortalidad&#46; En un seguimiento de m&#225;s de 9 a&#241;os de pacientes con diabetes&#160; tipo 2&#44;&#160; la mortalidad en el subgrupo de casos riser &#40;15&#37;&#41; fue del 88&#37;&#44; mientras que en el resto fue del 45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE NO DIPPERS Y RISERS EN LA ENFERMEDAD RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los&#160; datos&#160; de&#160; estudios&#160; recientes&#160; corroboran&#160; el&#160; conocimiento cl&#225;sico de que el perfil circadiano de la PA empeora a medida que&#160; la funci&#243;n renal disminuye&#46; Puede establecerse un paralelismo entre este hecho y lo observado en&#160; la muestra general del proyecto CARDIORISC en&#160; la que se objetiva una relaci&#243;n directa entre el nivel de riesgo cardiovascular y la prevalencia de un ritmo circadiano alterado<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span>&#46; La mayor prevalencia de un patr&#243;n no dipper en los pacientes de mayor riesgo es debida fundamentalmente al aumento de prevalencia del patr&#243;n riser<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En la figura 2&#160; se&#160; representan&#160; las prevalencias de&#160; los distintos patrones circadianos en dos series de pacientes hipertensos con enfermedad renal&#46; Como puede observarse&#44; en&#160; la serie correspondiente al AASK hay una desviaci&#243;n hacia una mayor prevalencia de patrones circadianos alterados con respecto a&#160; la serie de CARDIORISC&#44; probablemente esto est&#225; relacionado con un grado m&#225;s avanzado de enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;REAS DE INCERTIDUMBRE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las principales &#225;reas de incertidumbre en la relaci&#243;n de la PA ambulatoria y la enfermedad renal cr&#243;nica son dos&#46; Por un lado&#44; igual que ocurre con otras situaciones de riesgo elevado como la diabetes o la enfermedad cardiovascular establecida&#44; se desconocen los valores umbral de PA ambulatoria correspondientes al objetivo de PAcl&#237;nica &#60;130&#47;80 mmHg&#46; Los valores operativos de PA ambulatoria de 24 horas &#60;130&#47;80 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg y PA nocturna &#60;120&#47;70 mmHg son v&#225;lidos para el paciente hipertenso no complicado en el que el objetivo de PA cl&#237;nica es &#60;140&#47;90 mmHg pero no&#160; se dispone de valores&#160; similares para&#160; los&#160; pacientes&#160; en&#160; los&#160; que&#160; se&#160; busca&#160; una&#160; PA cl&#237;nica &#60;130&#47;80 mmHg&#46; Un documento reciente de&#160; la American Society of Hypertension<span class="elsevierStyleSup">23</span> aboga por unos objetivos de PA en automedida domiciliaria de la PA entre 125&#47;75 y 130&#47;80 mmHg&#160; para&#160; estos&#160; subgrupos&#160; de&#160; pacientes&#160; de alto riesgo pero no establece objetivos paralelos para la MAPA&#46; Agarwal ha propuesto niveles de PA ambulatoria de 24 horas &#60;125&#47;75 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;130&#47;85 mmHg y PA nocturna &#60;110&#47;70 mmHg&#160; para&#160; pacientes&#160; con ERC&#160; en grados anteriores a la necesidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Otra posibilidad consistir&#237;a en utilizar los valores considerados &#243;ptimos en el documento de la American Heart Association<span class="elsevierStyleSup">8</span> de PA ambulatoria de 24 horas &#60;125&#47;75 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;130&#47;80 mmHg y PA nocturna &#60;115&#47;65 mmHg &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra &#225;rea de&#160; incertidumbre b&#225;sica&#160; la constituye el hecho de que&#160; se conoce&#160; la asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica entre&#160; la PA ambulatoria&#160; y&#160; las&#160; complicaciones&#160; de&#160; la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; pero no existen datos sobre si el manejo de los pacientes mediante MAPA conlleva una mejora de su pron&#243;stico cardiorrenal&#46; Ser&#237;a l&#243;gico que una&#160; intervenci&#243;n meramente cuantitativa sobre los niveles de PA ambulatoria&#160; beneficiase&#160; a&#160; los&#160; pacientes&#46; La&#160; incertidumbre a&#241;adida procede de&#160; la posibilidad de que una&#160; intervenci&#243;n&#160; tambi&#233;n cualitativa&#44; no s&#243;lo sobre niveles absolutos de PA sino&#160; tambi&#233;n sobre el perfil circadiano&#44; ocasione un beneficio mayor&#46; En este sentido&#44; existen&#160; indicios de que intervenciones dirigidas a corregir alteraciones en el ritmo circadiano conlleven un beneficio a&#241;adido en variables b&#225;sicas&#160; del&#160; pron&#243;stico&#160; renal&#160; y&#160; cardiovascular&#44; como&#160; la&#160; albuminuria&#160; y&#160; la&#160; proteinuria<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; En&#160; todo&#160; caso&#44; desde el punto de vista de&#160; la pr&#225;ctica diaria es muy dif&#237;cil separar el beneficio obtenido con cada&#160; intervenci&#243;n&#44; ya que ambas pasan necesariamente por una disminuci&#243;n de los niveles de PA nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La MAPA permite una aproximaci&#243;n a la PA real y a los riesgos relacionados con &#233;sta m&#225;s exacta que la derivada de la PAen la consulta&#46; La prevalencia de alteraciones en la MAPA en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica es muy elevada&#46; Las anomal&#237;as en&#160; la PA ambulatoria&#44; especialmente&#160; las observadas en la PA sist&#243;lica y en la PA nocturna&#44; pueden estar estrechamente relacionadas con el riesgo cardiorrenal del paciente con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Todas estas situaciones justifican un uso m&#225;s amplio de la MAPA en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla1.gif" alt="Utilidad de las t&#233;cnicas de medida de la presi&#243;n arterial en la evaluaci&#243;n de las variables relacionadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Utilidad de las t&#233;cnicas de medida de la presi&#243;n arterial en la evaluaci&#243;n de las variables relacionadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla2.gif" alt="Indicaciones de monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Indicaciones de monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla3.gif" alt="Valores umbral de presi&#243;n &#243;ptima y normal en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Valores umbral de presi&#243;n &#243;ptima y normal en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Monitorización ambulatoria de la presión en la enfermedad renal crónica
Manuel Gorostidi Péreza, G.. Fernández Fresnedob, J.M.. Galceránc, J.. Segurad
a Sección de Nefrología, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, España,
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c Servicio de Nefrología, Fundación Althaia, Manresa, Barcelona, España,
d Unidad de Hipertensión. Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y el pron&#243;stico vital individual y colectivo es estrecha&#44; debido a que la elevaci&#243;n de la PA desde niveles &#243;ptimos constituye la principal causa de muerte debida a la enfermedad cardiovascular&#46; El impacto en&#160; la salud p&#250;blica de esta&#160; relaci&#243;n se basa en&#160; la elevada prevalencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; esta prevalencia en adultos se sit&#250;a entre el 35 y el 40&#37;&#44; y se aproxima al 70&#37; en mayores de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el caso concreto de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; las relaciones entre &#233;sta y la HTA ofrecen m&#250;ltiples vertientes&#58; 1&#41; es probable que la causa &#250;ltima de la HTA esencial radique en el ri&#241;&#243;n&#59; 2&#41; la HTA produce da&#241;o renal&#59; 3&#41; una de las principales manifestaciones de&#160; la ERC es&#160; la HTA&#44; y 4&#41; el control adecuado de la HTA constituye la base de la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la ERC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los conocimientos sobre&#160; todos estos hechos se basan mayoritariamente en&#160; la determinaci&#243;n de la PA en la consulta o PA casual&#46; Sin embargo&#44;&#160; esta&#160; t&#233;cnica&#160; se&#160; lleva&#160; a&#160; cabo&#44;&#160; en&#160; general&#44;&#160; de&#160; forma poco fiable y con escaso cumplimiento de las recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha llamado la atenci&#243;n acerca de que la medida de la PA sigue bas&#225;ndose&#44; en la mayor&#237;a de&#160; los casos&#44; en una t&#233;cnica decimon&#243;nica&#160; sometida a numerosas imprecisiones<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#201;CNICAS DE MEDIDA DE LA PRESI&#211;N ARTERIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de&#160; la PA en&#160; la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se realiza mediante tres t&#233;cnicas indirectas no invasivas&#58; 1&#41; la toma en la consulta &#40;PA cl&#237;nica o casual&#41;&#59; 2&#41; la automedida domiciliaria de la PA &#40;AMPA&#41;&#44; y 3&#41; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41;&#46; En la tabla 1 se expone una comparaci&#243;n de las ventajas e inconvenientes de estas tres t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La presente revisi&#243;n se dedica a la MAPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MONITORIZACI&#211;N AMBULATORIA DE LA PRESI&#211;N ARTERIAL &#40;MAPA&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de t&#233;cnicas de medida de la PAambulatoria se basa en las limitaciones de la toma de la PA cl&#237;nica&#46; La imprecisi&#243;n de la medida cl&#225;sica de la PA tiene tres determinantes fundamentales&#58; 1&#41; la PApresenta una variabilidad marcada&#44; de tal forma que la reproducibilidad de una determinaci&#243;n aislada es escasa&#59; 2&#41; existe una reacci&#243;n de alerta ante&#160; la exploraci&#243;n en ambiente sanitario&#44; el denominado &#171;efecto de bata blanca&#187;&#44; que puede conllevar una sobreestimaci&#243;n de los niveles de PA&#44; y 3&#41; la t&#233;cnica de medida de la PAmediante esfigmoman&#243;metros cl&#225;sicos est&#225; sometida a numerosas fuentes potenciales de error&#46; La MAPA constituye en la actualidad la t&#233;cnica de referencia de la evaluaci&#243;n no invasiva de la PA&#46; Las indicaciones establecidas de la MAPA se exponen en la tabla 26&#44; aunque la recomendaci&#243;n de un uso m&#225;s amplio de la t&#233;cnica es creciente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span>&#46;&#160; La&#160; superioridad&#160; de&#160; la&#160; PA ambulatoria&#160; frente&#160; a&#160; la&#160; PA cl&#237;nica como factor predictivo de complicaciones cardiovasculares ha sido demostrada tanto en observaciones poblacionales como en estudios con pacientes hipertensos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span>&#46; Los valores&#160; umbral&#160; de&#160; normalidad&#160; de&#160; la&#160; PA ambulatoria&#160; en&#160; los distintos periodos de la MAPA se exponen en la tabla 38&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISPARIDAD ENTRE PRESI&#211;N ARTERIAL CL&#205;NICA Y AMBULATORIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferencia entre la PA cl&#237;nica y la PA constituye una de las variables ofrecidas por la MAPA de mayor trascendencia cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#46; Las diferencias de PA entre las cifras obtenidas en la consulta y las ambulatorias conllevan&#160; la clasificaci&#243;n de&#160; los pacientes en cuatro grupos&#44; seg&#250;n la PA est&#233; controlada o no con uno u otro sistema de medida&#46; La HTA cl&#237;nica aislada o falso mal control en&#160; la consulta &#40;bata blanca&#41; es la entidad consistente en valores elevados de PA en&#160; la consulta y normotensi&#243;n ambulatoria&#46; Su prevalencia&#44; dependiendo de&#160; la definici&#243;n que&#160; se utilice y la poblaci&#243;n que se eval&#250;e&#44; oscila entre el 15 y el 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En pacientes hipertensos con enfermedad renal&#160; incluidos&#160; en&#160; el&#160; proyecto CARDIORISC&#160; la&#160; prevalencia&#160; de este fen&#243;meno &#40;PA cl&#237;nica &#8805;140&#47;90 mmHg y PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg&#41; fue del 26&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La concordancia entre la PA cl&#237;nica y la PA ambulatoria en la valoraci&#243;n del control o falta de control de la HTA se observa en dos tercios de&#160; los pacientes mientras que en uno de cada&#160; tres casos la PA cl&#237;nica ocasiona un error de estimaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Este hecho puede&#160; tener una&#160; trascendencia epidemiol&#243;gica muy significativa pues la estimaci&#243;n del grado de control de la HTA en&#160; la poblaci&#243;n puede ser el doble cuando se eval&#250;a mediante MAPA con respecto a&#160; la estimaci&#243;n mediante la PA casual<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MAPA tambi&#233;n puede descubrir un control aislado en la consulta o HTA enmascarada &#40;PA cl&#237;nica &#60;140&#47;90 mmHg y PA ambulatoria diurna &#8805;135&#47;85 mmHg&#41;&#46; La prevalencia de este&#160; fen&#243;meno var&#237;a notablemente dependiendo de&#160; la situaci&#243;n que se eval&#250;e&#46; Cuando la evaluaci&#243;n se realiza desde&#160; la&#160; indicaci&#243;n cl&#225;sica de&#160; la MAPA &#40;habitualmente descartar HTA o fen&#243;meno de bata blanca&#41;&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentan HTA cl&#237;nica no controlada y la disparidad entre PA cl&#237;nica y PA ambulatoria m&#225;s prevalente corresponde a la HTA cl&#237;nica aislada o &#171;de bata blanca&#187;&#46; Sin embargo&#44; cuando la evaluaci&#243;n se lleva a cabo en una poblaci&#243;n con un alto grado de control de&#160; la PA cl&#237;nica&#44;&#160; la disparidad entre las cifras cl&#237;nicas y las ambulatorias m&#225;s frecuente es la HTA enmascarada&#46; En la figura 1 se representan estos hallazgos en&#160; los pacientes con HTA y enfermedad&#160; renal del proyecto CARDIORISC&#160; &#40;izquierda&#41; y en&#160; una&#160; muestra&#160; de&#160; los&#160; pacientes&#160; del African&#160; American Study Kidney Disease &#40;AASK&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en los que se realiz&#243; una MAPA antes de la aleatorizaci&#243;n&#46; Como puede observarse&#44; la disparidad en la clasificaci&#243;n de los pacientes seg&#250;n los niveles de PA cl&#237;nica y PA ambulatoria var&#237;a entre las dos series con respecto a&#160; las prevalencias de HTA cl&#237;nica aislada y HTA enmascarada pero&#160; los porcentajes globales de concordancia&#160; &#40;68&#44;2&#37;&#160; en&#160; CARDIORISC&#160; y&#160; 69&#44;6&#37;&#160; en&#160; el AASK&#41; o discordancia &#40;31&#44;8 y 30&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41; se mantienen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En&#160; los &#250;ltimos a&#241;os algunos an&#225;lisis&#160; indican que el pron&#243;stico de los pacientes con HTA cl&#237;nica aislada puede no ser&#160; tan benigno como el comunicado previamente<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; En pacientes con enfermedad renal no existen datos recientes basados en estudios prospectivos del pron&#243;stico de los casos con HTA cl&#237;nica aislada o fen&#243;meno de &#171;bata blanca&#187;&#46; Sin embargo&#44; Kramer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> han publicado recientemente una evaluaci&#243;n&#160; transversal de una muestra de 319 pacientes con diabetes tipo 2 en la que se observ&#243; que los sujetos con HTA de bata blanca &#40;definida por PA cl&#237;nica &#8805;140&#47;90 mmHg y PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg&#41; presentaron una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina m&#225;s elevada que&#160; los pacientes normotensos y que&#160; la prevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria fue superior en los primeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRESI&#211;N ARTERIAL AMBULATORIA Y PRON&#211;STICO EN LA ENFERMEDAD RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios cl&#225;sicos sobre la MAPA en la enfermedad renal&#160; fueron b&#225;sicos para&#160; establecer&#160; el&#160; concepto de que&#160; las formas de HTA secundaria suelen presentar una atenuaci&#243;n o una abolici&#243;n del ritmo circadiano de la PA&#46; Sin embargo&#44; la elevada prevalencia de un patr&#243;n no dipper en&#160; la HTA esencial<span class="elsevierStyleSup">16</span> hace que la tendencia actual en este campo sea la evaluaci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s que la mera evaluaci&#243;n de posibilidades diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado la superioridad de la PA ambulatoria sobre la PA cl&#237;nica en cuanto a la valoraci&#243;n pron&#243;stica en todo el continuum de la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2002 Lurbe et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">17 </span>publicaron&#160; los&#160; resultados de una observaci&#243;n prospectiva de 75 adolescentes con diabetes tipo 1 inicialmente normotensos&#44; tanto en consulta como en&#160; la MAPA&#44; y con una excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina normal&#46; Los pacientes que presentaron una elevaci&#243;n de la PA sist&#243;lica nocturna&#160; con&#160; la consiguiente&#160; alteraci&#243;n del&#160; ritmo circadiano&#160; &#40;ratio noche&#47;d&#237;a &#62;0&#44;9&#41;&#160; tuvieron un aumento del riesgo de desarrollar posteriormente microalbuminuria&#46; Esta manifestaci&#243;n de da&#241;o renal inicial se observ&#243; en 10 de los 32 pacientes con alteraci&#243;n del ritmo circadiano en la fase de normoalbuminuria&#44; pero s&#243;lo se desarroll&#243; en 4 de los 43 con ritmo circadiano conservado&#46; La PA cl&#237;nica y&#160; la PA ambulatoria diurna&#160; fueron similares en&#160; los casos que se mantuvieron con normoalbuminuria y en&#160; los que desarrollaron microalbuminuria&#46; Los autores concluyeron que el aumento de&#160; la PA sist&#243;lica nocturna precedi&#243; al desarrollo de microalbuminuria y que los pacientes que conservaron un patr&#243;n circadiano normal y&#44; por&#160; lo&#160; tanto&#44; un mejor control de&#160; la PA nocturna presentaron un&#160; riesgo de microalbuminuria un 70&#37;&#160; inferior al correspondiente a&#160; los que sufrieron deterioro del ritmo circadiano de la PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Davidson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron un estudio prospectivo con 322 pacientes con funci&#243;n renal&#160; inicialmente conservada &#40;filtrado glomerular estimado mediante&#160; la f&#243;rmula de Levey &#8776; 78 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Un 57&#44;4&#37; de&#160; los sujetos present&#243; inicialmente un patr&#243;n no dipper&#44; definido por un cociente noche&#47;d&#237;a de PA sist&#243;lica &#62;0&#44;90&#46; En los pacientes con perfil dipper no se observ&#243; deterioro de&#160; la&#160; funci&#243;n&#160; renal en los 3&#44;2 a&#241;os de seguimiento mientras que en&#160; los casos no dipper hubo una disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal estimada del 16&#37;&#46; La incidencia de un aumento &#62;50&#37; en la cifra de creatinina s&#233;rica se observ&#243; en dos casos dipper &#40;1&#44;5&#37;&#41; y en 32 no dipper &#40;17&#44;3&#37;&#41;&#46; El deterioro de&#160; la funci&#243;n renal se relacion&#243; con&#160; la edad avanzada&#44;&#160; la presencia de diabetes&#44; HTA o enfermedad cardiaca&#44; con par&#225;metros de mal control&#160; metab&#243;lico&#160; como&#160; una&#160; hemoglobina&#160; glucosilada &#62;6&#44;1&#37; o una hipertrigliceridemia &#8805;130 mg&#47;dl y con un perfil no dipper de&#160; la PA sist&#243;lica&#46; La relaci&#243;n entre el deterioro de la funci&#243;n renal y el perfil circadiano alterado fue independiente del nivel medio de&#160; la PA sist&#243;lica durante las 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agarwal y Andersen han publicado en dos art&#237;culos sendos an&#225;lisis sobre el impacto de la PA ambulatoria en la evoluci&#243;n de la enfermedad renal y en la incidencia de enfermedad cardiovascular en una cohorte de 217 pacientes con enfermedad&#160; renal&#160; cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;&#160; En&#160; estos&#160; pacientes&#160; de&#160; edad relativamente avanzada &#40;media 67 a&#241;os&#41; y con un grado significativo de insuficiencia renal &#40;creatinina media 2&#44;0 mg&#47;dl y filtrado glomerular estimado medio 44&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; la incidencia de enfermedad renal terminal y de episodios cardiovasculares en el seguimiento medio de 3&#44;4 a&#241;os dependi&#243; notablemente de la PA ambulatoria&#44; tanto desde el punto de vista&#160; cuantitativo&#160; &#40;PA sist&#243;lica media 24 h 130 mmHg&#160; frente&#160; a &#8805;130 mmHg&#41;&#160; como&#160; cualitativo&#160; &#40;cociente noche&#47;d&#237;a de PA sist&#243;lica en el tercil inferior &#91;&#60;0&#44;93&#93; frente al tercil medio &#91;0&#44;93-0&#44;99&#93; o en el tercil superior &#91;&#62;0&#44;99&#93;&#41;&#46; El mayor deterioro del perfil circadiano&#44; el denominado patr&#243;n riser&#44; otorg&#243; un peor pron&#243;stico&#46; Estas observaciones&#160; fueron&#160; corroboradas&#160; en una publicaci&#243;n&#160; reciente de Astrup&#160; et&#160; al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> acerca&#160; del&#160; impacto&#160; del perfil&#160; riser en&#160; la mortalidad&#46; En un seguimiento de m&#225;s de 9 a&#241;os de pacientes con diabetes&#160; tipo 2&#44;&#160; la mortalidad en el subgrupo de casos riser &#40;15&#37;&#41; fue del 88&#37;&#44; mientras que en el resto fue del 45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVALENCIA DE NO DIPPERS Y RISERS EN LA ENFERMEDAD RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Los&#160; datos&#160; de&#160; estudios&#160; recientes&#160; corroboran&#160; el&#160; conocimiento cl&#225;sico de que el perfil circadiano de la PA empeora a medida que&#160; la funci&#243;n renal disminuye&#46; Puede establecerse un paralelismo entre este hecho y lo observado en&#160; la muestra general del proyecto CARDIORISC en&#160; la que se objetiva una relaci&#243;n directa entre el nivel de riesgo cardiovascular y la prevalencia de un ritmo circadiano alterado<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span>&#46; La mayor prevalencia de un patr&#243;n no dipper en los pacientes de mayor riesgo es debida fundamentalmente al aumento de prevalencia del patr&#243;n riser<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En la figura 2&#160; se&#160; representan&#160; las prevalencias de&#160; los distintos patrones circadianos en dos series de pacientes hipertensos con enfermedad renal&#46; Como puede observarse&#44; en&#160; la serie correspondiente al AASK hay una desviaci&#243;n hacia una mayor prevalencia de patrones circadianos alterados con respecto a&#160; la serie de CARDIORISC&#44; probablemente esto est&#225; relacionado con un grado m&#225;s avanzado de enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;REAS DE INCERTIDUMBRE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las principales &#225;reas de incertidumbre en la relaci&#243;n de la PA ambulatoria y la enfermedad renal cr&#243;nica son dos&#46; Por un lado&#44; igual que ocurre con otras situaciones de riesgo elevado como la diabetes o la enfermedad cardiovascular establecida&#44; se desconocen los valores umbral de PA ambulatoria correspondientes al objetivo de PAcl&#237;nica &#60;130&#47;80 mmHg&#46; Los valores operativos de PA ambulatoria de 24 horas &#60;130&#47;80 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;135&#47;85 mmHg y PA nocturna &#60;120&#47;70 mmHg son v&#225;lidos para el paciente hipertenso no complicado en el que el objetivo de PA cl&#237;nica es &#60;140&#47;90 mmHg pero no&#160; se dispone de valores&#160; similares para&#160; los&#160; pacientes&#160; en&#160; los&#160; que&#160; se&#160; busca&#160; una&#160; PA cl&#237;nica &#60;130&#47;80 mmHg&#46; Un documento reciente de&#160; la American Society of Hypertension<span class="elsevierStyleSup">23</span> aboga por unos objetivos de PA en automedida domiciliaria de la PA entre 125&#47;75 y 130&#47;80 mmHg&#160; para&#160; estos&#160; subgrupos&#160; de&#160; pacientes&#160; de alto riesgo pero no establece objetivos paralelos para la MAPA&#46; Agarwal ha propuesto niveles de PA ambulatoria de 24 horas &#60;125&#47;75 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;130&#47;85 mmHg y PA nocturna &#60;110&#47;70 mmHg&#160; para&#160; pacientes&#160; con ERC&#160; en grados anteriores a la necesidad de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Otra posibilidad consistir&#237;a en utilizar los valores considerados &#243;ptimos en el documento de la American Heart Association<span class="elsevierStyleSup">8</span> de PA ambulatoria de 24 horas &#60;125&#47;75 mmHg&#44; PA ambulatoria diurna &#60;130&#47;80 mmHg y PA nocturna &#60;115&#47;65 mmHg &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra &#225;rea de&#160; incertidumbre b&#225;sica&#160; la constituye el hecho de que&#160; se conoce&#160; la asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica entre&#160; la PA ambulatoria&#160; y&#160; las&#160; complicaciones&#160; de&#160; la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; pero no existen datos sobre si el manejo de los pacientes mediante MAPA conlleva una mejora de su pron&#243;stico cardiorrenal&#46; Ser&#237;a l&#243;gico que una&#160; intervenci&#243;n meramente cuantitativa sobre los niveles de PA ambulatoria&#160; beneficiase&#160; a&#160; los&#160; pacientes&#46; La&#160; incertidumbre a&#241;adida procede de&#160; la posibilidad de que una&#160; intervenci&#243;n&#160; tambi&#233;n cualitativa&#44; no s&#243;lo sobre niveles absolutos de PA sino&#160; tambi&#233;n sobre el perfil circadiano&#44; ocasione un beneficio mayor&#46; En este sentido&#44; existen&#160; indicios de que intervenciones dirigidas a corregir alteraciones en el ritmo circadiano conlleven un beneficio a&#241;adido en variables b&#225;sicas&#160; del&#160; pron&#243;stico&#160; renal&#160; y&#160; cardiovascular&#44; como&#160; la&#160; albuminuria&#160; y&#160; la&#160; proteinuria<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; En&#160; todo&#160; caso&#44; desde el punto de vista de&#160; la pr&#225;ctica diaria es muy dif&#237;cil separar el beneficio obtenido con cada&#160; intervenci&#243;n&#44; ya que ambas pasan necesariamente por una disminuci&#243;n de los niveles de PA nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La MAPA permite una aproximaci&#243;n a la PA real y a los riesgos relacionados con &#233;sta m&#225;s exacta que la derivada de la PAen la consulta&#46; La prevalencia de alteraciones en la MAPA en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica es muy elevada&#46; Las anomal&#237;as en&#160; la PA ambulatoria&#44; especialmente&#160; las observadas en la PA sist&#243;lica y en la PA nocturna&#44; pueden estar estrechamente relacionadas con el riesgo cardiorrenal del paciente con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Todas estas situaciones justifican un uso m&#225;s amplio de la MAPA en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla1.gif" alt="Utilidad de las t&#233;cnicas de medida de la presi&#243;n arterial en la evaluaci&#243;n de las variables relacionadas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Utilidad de las t&#233;cnicas de medida de la presi&#243;n arterial en la evaluaci&#243;n de las variables relacionadas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla2.gif" alt="Indicaciones de monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Indicaciones de monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_tabla3.gif" alt="Valores umbral de presi&#243;n &#243;ptima y normal en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Valores umbral de presi&#243;n &#243;ptima y normal en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10086127&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10086127_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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