Sr. Director:
La insuficiencia renal en el mieloma múltiple es un hecho frecuente; está presente en un 20-40% de los casos en el momento del diagnóstico, y es un factor de mal pronóstico. El riñón de mieloma y la hipercalcemia son las causas más frecuentes; otros factores que pueden contribuir son la deshidratación, hiperuricemia, fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados. Episodios repetidos de hipercalcemia pueden producir depósitos de sales de calcio en los tejidos, especialmente en aquellos con un medio alcalino como son los riñones, los pulmones o la mucosa gástrica. Presentamos el caso de un hombre de 38 años con mieloma múltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia renal aguda, calcinocis metastásica y fallo multiorgánico.
Hombre de 38 años, sin antecedentes patológicos, fumador de 40 cigarrillos/día, con hábito enólico, que acude a urgencias por cuadro de polimialgias generalizadas, nicturia y edematización de tobillos de una semana de evolución; en las últimas 48 horas había consumido paracetamol cada 8 horas.
En la exploración física destaca palidez mucocutanea. Presión arterial 120/70, temperatura 37.4. Auscultación cardiorespiratoria y palpación del abdomen sin hallazgos. Miembros inferiores sin edemas.
Las pruebas del laboratorio mostraban creatinina de 9,8 mg/dl, urea de 198 mg/dl, hemoglobina de 9,8 g/l, potasio 4,7 meq/l, sodio 134 meq/l, hemoglobina 9,6 mg/dl, hematocrito 27%, leucocitos 15.900 con 71% de neutrófilos, plaquetas 135.000, CPK 4,62 U/l, calcio 15 mg/dl, calcio iónico 7,71 mg/dl. Sedimento: proteinuria de 300 mg/dl, hematíes 5-10/campo, leucocitos 0-5/campo. En la ecografía renal los riñones son de tamaño normal, sin hidronefrosis, con aumento de la ecogenicidad. La radiografía de tórax es normal. Se orienta como insuficiencia renal aguda con hipercalcemia severa, se inicia hemodiálisis diaria con calcio bajo en el baño y calcitonina subcutánea. Al tercer dia del ingreso el paciente desarrolla insuficiencia respiratoria aguda y deterioro neurológico, por lo que fue trasladado a la UCI, con la sospecha de hipercalcemia tumoral se solicita TAC torácico y craneal y proteinograma. En la TAC se objetiva ocupación alveolar bilateral, hematoma subdural frontotempoparietal derecho con herniación subfalcinar y transtentorial. Se evacua quirúrgicamente el hematoma falleciendo a las 8 horas postintervención. En el proteinograma destaca componente monoclonal IgG kappa. Se solicita la autopsia con el diagnóstico de mieloma múltiple kappa con afectación de médula ósea y calcificación metastásica predominantemente en riñones, estómago, pulmones, hígado y vasos, hemorragia pulmonar con distrés respiratorio.
En el mieloma múltiple la hipercalcemia se produce por aumento de la resorción ósea por activación de los osteoclastos debido sobre todo a una hiperactividad del receptor RANK/RANK-L. El fallo renal se produce por lesión en el epitelio tubular renal que altera la capacidad de concentrar la orina y en ocasiones causa necrosis de las células epiteliales y obstrucción de los túbulos, pudiéndose producir estasis y depósitos de calcio en el riñón. El tratamiento debe instaurarse rápidamente con hidratación y terapia antimieloma, incluyendo los esteroides. La calcitonina inhibe la resorción ósea sin el riesgo de nefrotoxicidad, pero su efecto hipocalcemiante es modesto y transitorio. Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos, son muy efectivos en la hipercalcemia severa, pero presentan el riesgo de toxicidad renal e hipocalcemia; los más utilizados son el pamidronato y el ácido zoledrçonico, este último no se recomienda cuando los niveles de creatinina son mayores de 3 mg/dl. Hay algunos estudios que aconsejan la utilización de ibandronato al ser el menos nefrotóxico en pacientes con insuficiencia renal, incluso algunos autores han utilizado el ibandronato en pacientes con mieloma e insuficiencia renal por hipercalcemia o nefrocalcinosis, con recuperación de la función renal y de los niveles de calcio. En caso de insuficiencia renal oligúrica hay que iniciar hemodiálisis. En el caso que presentamos iniciamos tratamiento con calcitonina y hemodiálisis diaria, pero el paciente presentó una evolución rápida con fallo multiorgánico y distrés respiratorio por calcinosis tumoral. Concluimos en la necesidad de monitorizar estrechamente los niveles de calcio en los pacientes con mieloma múltiple e iniciar tempranamente las medidas terapéuticas. En los casos de hipercalcemia maligna se recomiendan los bifosfonatos como terapia más efectiva y en la insuficiencia renal, utilizar los menos nefrotóxicos a dosis ajustadas.
