Mieloma múltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia renal aguda y fallo multiorgánico por calcinosis
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El riñón de mieloma y la hipercalcemia son las causas más frecuentes; otros factores que pueden contribuir son la deshidratación, hiperuricemia, fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados. Episodios repetidos de hipercalcemia pueden producir depósitos de sales de calcio en los tejidos, especialmente en aquellos con un medio alcalino como son los riñones, los pulmones o la mucosa gástrica. Presentamos el caso de un hombre de 38 años con mieloma múltiple, hipercalcemia severa, insuficiencia renal aguda, calcinocis metastásica y fallo multiorgánico. </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 38 años, sin antecedentes patológicos, fumador de 40 cigarrillos/día, con hábito enólico, que acude a urgencias por cuadro de polimialgias generalizadas, nicturia y edematización de tobillos de una semana de evolución; en las últimas 48 horas había consumido paracetamol cada 8 horas.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física destaca palidez mucocutanea. Presión arterial 120/70, temperatura 37.4. Auscultación cardiorespiratoria y palpación del abdomen sin hallazgos. Miembros inferiores sin edemas.</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas del laboratorio mostraban creatinina de 9,8 mg/dl, urea de 198 mg/dl, hemoglobina de 9,8 g/l, potasio 4,7 meq/l, sodio 134 meq/l, hemoglobina 9,6 mg/dl, hematocrito 27%, leucocitos 15.900 con 71% de neutrófilos, plaquetas 135.000, CPK 4,62 U/l, calcio 15 mg/dl, calcio iónico 7,71 mg/dl. Sedimento: proteinuria de 300 mg/dl, hematíes 5-10/campo, leucocitos 0-5/campo. En la ecografía renal los riñones son de tamaño normal, sin hidronefrosis, con aumento de la ecogenicidad. La radiografía de tórax es normal. Se orienta como insuficiencia renal aguda con hipercalcemia severa, se inicia hemodiálisis diaria con calcio bajo en el baño y calcitonina subcutánea. Al tercer dia del ingreso el paciente desarrolla insuficiencia respiratoria aguda y deterioro neurológico, por lo que fue trasladado a la UCI, con la sospecha de hipercalcemia tumoral se solicita TAC torácico y craneal y proteinograma. En la TAC se objetiva ocupación alveolar bilateral, hematoma subdural frontotempoparietal derecho con herniación subfalcinar y transtentorial. Se evacua quirúrgicamente el hematoma falleciendo a las 8 horas postintervención. En el proteinograma destaca componente monoclonal IgG kappa. Se solicita la autopsia con el diagnóstico de mieloma múltiple kappa con afectación de médula ósea y calcificación metastásica predominantemente en riñones, estómago, pulmones, hígado y vasos, hemorragia pulmonar con distrés respiratorio.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el mieloma múltiple la hipercalcemia se produce por aumento de la resorción ósea por activación de los osteoclastos debido sobre todo a una hiperactividad del receptor RANK/RANK-L. El fallo renal se produce por lesión en el epitelio tubular renal que altera la capacidad de concentrar la orina y en ocasiones causa necrosis de las células epiteliales y obstrucción de los túbulos, pudiéndose producir estasis y depósitos de calcio en el riñón. El tratamiento debe instaurarse rápidamente con hidratación y terapia antimieloma, incluyendo los esteroides. La calcitonina inhibe la resorción ósea sin el riesgo de nefrotoxicidad, pero su efecto hipocalcemiante es modesto y transitorio. Los bifosfonatos son potentes inhibidores de los osteoclastos, son muy efectivos en la hipercalcemia severa, pero presentan el riesgo de toxicidad renal e hipocalcemia; los más utilizados son el pamidronato y el ácido zoledrçonico, este último no se recomienda cuando los niveles de creatinina son mayores de 3 mg/dl. Hay algunos estudios que aconsejan la utilización de ibandronato al ser el menos nefrotóxico en pacientes con insuficiencia renal, incluso algunos autores han utilizado el ibandronato en pacientes con mieloma e insuficiencia renal por hipercalcemia o nefrocalcinosis, con recuperación de la función renal y de los niveles de calcio. En caso de insuficiencia renal oligúrica hay que iniciar hemodiálisis. En el caso que presentamos iniciamos tratamiento con calcitonina y hemodiálisis diaria, pero el paciente presentó una evolución rápida con fallo multiorgánico y distrés respiratorio por calcinosis tumoral. Concluimos en la necesidad de monitorizar estrechamente los niveles de calcio en los pacientes con mieloma múltiple e iniciar tempranamente las medidas terapéuticas. 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| 2022 Noviembre | 221 | 100 | 321 |
| 2022 Octubre | 203 | 97 | 300 |
| 2022 Septiembre | 165 | 61 | 226 |
| 2022 Agosto | 180 | 100 | 280 |
| 2022 Julio | 152 | 75 | 227 |
| 2022 Junio | 126 | 102 | 228 |
| 2022 Mayo | 182 | 82 | 264 |
| 2022 Abril | 178 | 82 | 260 |
| 2022 Marzo | 193 | 108 | 301 |
| 2022 Febrero | 154 | 91 | 245 |
| 2022 Enero | 148 | 123 | 271 |
| 2021 Diciembre | 168 | 104 | 272 |
| 2021 Noviembre | 195 | 104 | 299 |
| 2021 Octubre | 205 | 137 | 342 |
| 2021 Septiembre | 193 | 80 | 273 |
| 2021 Agosto | 185 | 105 | 290 |
| 2021 Julio | 178 | 84 | 262 |
| 2021 Junio | 227 | 92 | 319 |
| 2021 Mayo | 260 | 86 | 346 |
| 2021 Abril | 516 | 120 | 636 |
| 2021 Marzo | 380 | 100 | 480 |
| 2021 Febrero | 273 | 74 | 347 |
| 2021 Enero | 239 | 42 | 281 |
| 2020 Diciembre | 297 | 39 | 336 |
| 2020 Noviembre | 314 | 51 | 365 |
| 2020 Octubre | 335 | 48 | 383 |
| 2020 Septiembre | 408 | 37 | 445 |
| 2020 Agosto | 338 | 51 | 389 |
| 2020 Julio | 395 | 59 | 454 |
| 2020 Junio | 379 | 48 | 427 |
| 2020 Mayo | 471 | 61 | 532 |
| 2020 Abril | 336 | 41 | 377 |
| 2020 Marzo | 361 | 55 | 416 |
| 2020 Febrero | 373 | 52 | 425 |
| 2020 Enero | 398 | 55 | 453 |
| 2019 Diciembre | 387 | 51 | 438 |
| 2019 Noviembre | 555 | 85 | 640 |
| 2019 Octubre | 528 | 54 | 582 |
| 2019 Septiembre | 549 | 62 | 611 |
| 2019 Agosto | 442 | 57 | 499 |
| 2019 Julio | 452 | 56 | 508 |
| 2019 Junio | 446 | 54 | 500 |
| 2019 Mayo | 564 | 70 | 634 |
| 2019 Abril | 564 | 59 | 623 |
| 2019 Marzo | 401 | 50 | 451 |
| 2019 Febrero | 378 | 66 | 444 |
| 2019 Enero | 324 | 64 | 388 |
| 2018 Diciembre | 383 | 51 | 434 |
| 2018 Noviembre | 590 | 16 | 606 |
| 2018 Octubre | 543 | 18 | 561 |
| 2018 Septiembre | 466 | 21 | 487 |
| 2018 Agosto | 504 | 21 | 525 |
| 2018 Julio | 501 | 24 | 525 |
| 2018 Junio | 408 | 19 | 427 |
| 2018 Mayo | 448 | 14 | 462 |
| 2018 Abril | 409 | 8 | 417 |
| 2018 Marzo | 326 | 9 | 335 |
| 2018 Febrero | 277 | 6 | 283 |
| 2018 Enero | 352 | 11 | 363 |
| 2017 Diciembre | 271 | 10 | 281 |
| 2017 Noviembre | 389 | 6 | 395 |
| 2017 Octubre | 295 | 6 | 301 |
| 2017 Septiembre | 224 | 12 | 236 |
| 2017 Agosto | 196 | 10 | 206 |
| 2017 Julio | 176 | 12 | 188 |
| 2017 Junio | 129 | 11 | 140 |
| 2017 Mayo | 149 | 8 | 157 |
| 2017 Abril | 353 | 10 | 363 |
| 2017 Marzo | 470 | 5 | 475 |
| 2017 Febrero | 696 | 9 | 705 |
| 2017 Enero | 374 | 9 | 383 |
| 2016 Diciembre | 327 | 10 | 337 |
| 2016 Noviembre | 557 | 19 | 576 |
| 2016 Octubre | 357 | 18 | 375 |
| 2016 Septiembre | 410 | 25 | 435 |
| 2016 Agosto | 504 | 18 | 522 |
| 2016 Julio | 332 | 15 | 347 |
| 2016 Junio | 192 | 0 | 192 |
| 2016 Mayo | 225 | 0 | 225 |
| 2016 Abril | 194 | 0 | 194 |
| 2016 Marzo | 167 | 0 | 167 |
| 2016 Febrero | 176 | 0 | 176 |
| 2016 Enero | 185 | 0 | 185 |
| 2015 Diciembre | 150 | 0 | 150 |
| 2015 Noviembre | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Octubre | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Septiembre | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Agosto | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Julio | 134 | 0 | 134 |
| 2015 Junio | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Mayo | 148 | 0 | 148 |
| 2015 Abril | 42 | 0 | 42 |
| 2015 Febrero | 6822 | 0 | 6822 |
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