MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS COMO MANIFESTACIÓN CLINICA INICIAL DE PRIMOINFECCIÓN POR VIH
V. Esteve, E. Reynaga 1, X. De las Cuevas.
Servicio de Nefrología. Servicio de Medicina Interna1. Consorci Sanitari de Terrassa.
Estimado Sr. Director:
La microangiopatía trombótica incluye dos entidades, la púrpura trombótico - trombocitopénica (PTT) y el síndrome hemolítico urémico (SHU), ambas caracterizadas por la presencia de trombopenia y anemia hemolítica microangiopática asociada a lesiones en diversos órganos(1,2).
Un paciente de 28 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni hábitos tóxicos conocidos, había acudido a su médico de cabecera tres semanas antes por febrícula y odinofagia, orientándose como cuadro de faringoamigdalitis aguda e iniciando tratamiento médico con ibuprofeno y amoxicilina ¿ clavulánico durante una semana. Por persistencia de astenia y malestar general se inició estudio ambulatorio, destacando en una analítica realizada únicamente alteración de las enzimas hepáticas sugestivas de hepatitis aguda (GOT 2065 U/L, GPT 3290 U/L). Las serologías cursadas para virus de Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) fueron todas ellas negativas. Unas serologías realizadas dos meses antes con motivo de una donación sanguínea voluntaria habían resultado negativas para lúes, VHB, VHC y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Acudió al hospital por empeoramiento del estado general y vómitos. En la exploración física inicial destacaba febrícula, ictericia conjuntival y presencia de petequias en cara, tronco y ambas extremidades superiores. El hemograma mostraba 11.000 Leucos con fórmula normal, hemoglobina 14.2 g/100 ml, Hematocrito 41% y 12.000 plaquetas, con pruebas de coagulación normales. En la bioquímica sanguínea existía insuficiencia renal sin alteraciones en el ionograma (urea 67.9 mg/ dL, creatinina 3.3 mg/dL), alteración de enzimas hepáticos (GOT 163 U/L, GPT 229 U/L, GGT 130 U/L), elevación importante de los niveles de LDH (4460 U/L ) y bilirrubina total (6.25mg/dL). La extensión en sangre periférica mostró esquistocitos. La exploración neurológica inicial era normal, presentando a las pocas horas de su llegada al hospital fiebre, anemización importante (Hemoglobina 7.9 g/ 100 mL, Hto 24%) y rápido deterioro neurológico con desorientación temporo ¿ espacial, agitación psicomotriz, afasia de expresión y hemiparesia braquial derecha. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, siendo necesaria la instauración de drogas vasoactivas para el control hemodinámico, ventilación mecánica no invasiva e inicio de hemodiálisis por oligoanuria y sobrecarga de volumen. Un TAC craneal no mostró alteraciones significativas. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina ¿ tazobactam, transfusión de varios concentrados de hematíes, bolus de corticoides e infusión seriada de plasma fresco congelado. Los cultivos bacteriológicos realizados en sangre y orina , así como el estudio inmunológico, que incluía la determinación de Ac anti MBG, Ac- anticardiolipina, ANA, ANCA, dosificación de inmunoglobulinas y complemento, resultó negativo. El fondo de ojo reglado mostró lesiones compatibles con vasculitis microangiopática y posteriormente se confirmó una antigenemia IgM positiva para CMV y una serología positiva para VIH mediante las técnicas de enzimoinmunoanálisis y Western ¿ Blot con carga viral de 720 copias/ mL y población linfocitaria de CD4 de 754 m/L. A los pocos días el paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin evidencia de déficit neurológico, con normalización del número de plaquetas y cifras de hemoglobina, disminución significativa de los valores plasmáticos de LDH, desaparición de esquistocitos en sangre periférica y recuperación ¿ad integrum¿ de la función renal. Se decidió cobertura antiviral con Ganciclovir durante tres semanas e inicialmente se demoró el tratamiento antiretroviral por la carga viral y el número de linfocitos. Posteriormente el paciente fue dado de alta hospitalaria.
El hallazgo de anemia hemolítica con hematíes fragmentados, trombocitopenia con pruebas de coagulación normales, fiebre, trastornos neurológicos e insuficiencia renal constituyen los cinco datos clásicos inicialmente descritos por Moskowitz de la PTT(3). Afecta más a adultos jóvenes y es característica la particular predilección por el sistema nervioso central, encontrando desde cambios leves en el estado mental hasta signos focales fluctuantes e incluso situaciones de coma. En adultos, constituye una entidad infrecuente, con diversas formas de presentación y un pronóstico no tan favorable. A pesar de que la mayoría son idiopáticas, un gran número de entidades se han visto asociadas a este proceso. Las principales causas conocidas engloban factores genéticos (deficiencia de Factor V de Leiden, déficit de ADAMTS 13), procesos neoplásicos, anticonceptivos, diversos fármacos inmunosupresores, enfermedades sistémicas de origen inmunológico e infecciones, tanto víricas como bacterianas(4-8).
La mayoría de las infecciones por CMV en la población general son asintomáticas. La primoinfección sintomática en adultos inmunocompetentes cursa con un cuadro de astenia, febrícula y malestar general que suele acompañarse de alteraciones hepáticas. En los pacientes inmunocomprometidos la afectación por CMV suele ser sintomática y aparece en estados avanzados de inmunosupresión, siendo la afectación retiniana, gastrointestinal, suprarrenal y del SNC particularmente graves y frecuentes(11,12). El diagnóstico de las infecciones por CMV se comprueba mediante el aislamiento y la identificación del virus, si bien un método útil para diferenciar las primoinfecciones de las reactivaciones lo constituye la serología(13), siendo los resultados difíciles de interpretar, dada la elevada prevalencia de CMV en la población asintomática.
La PTT constituye una causa importante de fracaso renal agudo en pacientes VIH(14,15). Puede aparecer asociada al propio virus o bien como consecuencia de una infección oportunista en un paciente VIH. La presencia de PTT en éstos ultimos casos, le confiere un peor pronóstico, con una elevada mortalidad asociada(16,17) . El uso de las terapias plasmáticas ha modificado el pronóstico y la supervivencia de las microangiopatías de forma considerable(18). A pesar del tratamiento son frecuentes las recidivas, requiriendo entonces nuevas tandas de tratamiento. La plasmaféresis constituye un tratamiento útil en aquellos casos primarios o idiopáticos, mientras que el uso de infusiones de plasma fresco congelado parece resultar eficaz en los casos secundarios, especialmente en aquellos con infección por VIH(19-21).
En resumen, describimos el caso de un paciente diagnosticado casualmente de una primoinfección por VIH tras presentar como manifestación clínica inicial, una microangiopatía trombótica asociada a una infección aguda por citomegalovirus, en base a los hallazgos clínicos y los datos de laboratorio descritos anteriormente y ante la ausencia de manifestaciones clínicas y datos de laboratorio sugestivos de enfermedad sistémica autoinmune, que presentó una evolución clínica favorable tras tratamiento antiviral, infusión de plasma fresco congelado y corticoides. Tras el hallazgo casual en nuestro paciente, se debería valorar siempre la infección por VIH entre las potenciales causas de PTT, así como considerar la determinación del VIH de forma rutinaria como parte inicial en el despistaje de dicha enfermedad.
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