MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS COMO MANIFESTACIÓN CLINICA INICIAL DE PRIMOINFECCIÓN POR VIH
Cytomegalovirus infection-associated thrombotic microangiopathy as the first clinical manifestation of HIV primary infection
V Esteve Nefrología Consorci Sanitari Terrassa, E Reynaga Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa, X De las Cuevas Nefrología Consorci Sanitari Te
Leído
15015
Vecesse ha leído el artículo
2690
Total PDF
12325
Total HTML
Compartir estadísticas
array:20 [ "pii" => "X0211699506020319" "issn" => "02116995" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2006;26:639-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8398 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 251 "HTML" => 7507 "PDF" => 640 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:16 [ "pii" => "X2013251406020316" "issn" => "20132514" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2006;26:639-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1956 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 196 "HTML" => 1530 "PDF" => 230 ] ] "en" => array:6 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Cytomegalovirus infection-associated thrombotic microangiopathy as the first clinical manifestation of HIV primary infection" "tieneTextoCompleto" => 0 "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "639" "paginaFinal" => "641" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS COMO MANIFESTACIÓN CLINICA INICIAL DE PRIMOINFECCIÓN POR VIH" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V Esteve Nefrología Consorci Sanitari Terrassa, E Reynaga Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa, X De las Cuevas Nefrología Consorci Sanitari Te" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "V Esteve Nefrología Consorci Sanitari Terrassa, E Reynaga Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa, X De las Cuevas Nefrología Consorci Sanitari Te" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:8 [ "pii" => "X0211699506020319" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020319?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020316?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000002600000005/v0_201502091552/X2013251406020316/v0_201502091552/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X0211699506020300" "issn" => "02116995" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2006;26:642" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5835 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 225 "HTML" => 5125 "PDF" => 485 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "PERITONITIS POR PROTOTHECA WICKERHAMII EN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "642" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Prototheca wickerhamii peritonitis in peritoneal dialysis patients" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "CRISTINA PEREZ MELON NEFROLOGIA CHOU, MARIA CAMBA CARIDE NEFROLOGIA CHOU, ENRIQUE NOVOA NEFROLOGIA CHOU, RAQUEL BLANCO NEFROLOGIA CHOU" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "CRISTINA PEREZ MELON NEFROLOGIA CHOU, MARIA CAMBA CARIDE NEFROLOGIA CHOU, ENRIQUE NOVOA NEFROLOGIA CHOU, RAQUEL BLANCO NEFROLOGIA CHOU" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:8 [ "pii" => "X2013251406020308" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020308?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020300?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020300/v0_201502091328/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X0211699506020198" "issn" => "02116995" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2006;26:637-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9856 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 233 "HTML" => 8427 "PDF" => 1196 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "MICROALBUMINUARIA. FACTOR DE RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "637" "paginaFinal" => "638" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "MICROALBUMINUARIA. RENAL AND CARDIOVASCULAR RISK FACTOR" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniel Ramon Gutiérrez Rodríguez Atencion Primaria de Salud Policlinico Juan Marti Pi, Cleyne Rodriguez Pardillo Atencion Primaria de Salud Policlinic" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "Daniel Ramon Gutiérrez Rodríguez Atencion Primaria de Salud Policlinico Juan Marti Pi, Cleyne Rodriguez Pardillo Atencion Primaria de Salud Policlinic" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:8 [ "pii" => "X2013251406020195" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020195?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020198?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020198/v0_201502091328/es/main.assets" ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS COMO MANIFESTACIÓN CLINICA INICIAL DE PRIMOINFECCIÓN POR VIH" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "639" "paginaFinal" => "641" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V Esteve Nefrología Consorci Sanitari Terrassa, E Reynaga Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa, X De las Cuevas Nefrología Consorci Sanitari Te" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "V Esteve Nefrología Consorci Sanitari Terrassa, E Reynaga Medicina Interna Consorci Sanitari Terrassa, X De las Cuevas Nefrología Consorci Sanitari Te" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cytomegalovirus infection-associated thrombotic microangiopathy as the first clinical manifestation of HIV primary infection" ] ] "textoCompleto" => "  <p class="elsevierStylePara">MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA ASOCIADA A INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS COMO MANIFESTACIÓN CLINICA INICIAL DE PRIMOINFECCIÓN POR VIH </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">V. Esteve, E. Reynaga <span class="elsevierStyleSup">1</span>, X. De las Cuevas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Nefrología. Servicio de Medicina Interna</span><span class="elsevierStyleItalic">1</span><span class="elsevierStyleItalic">. Consorci Sanitari de Terrassa.</span></p><p class="elsevierStylePara">Estimado Sr. Director:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>La microangiopatía trombótica incluye dos entidades, la púrpura trombótico - trombocitopénica (PTT) y el síndrome hemolítico urémico (SHU), ambas caracterizadas por la presencia de trombopenia y anemia hemolítica microangiopática asociada a lesiones en diversos órganos<span class="elsevierStyleSup">(1,2)</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Un paciente de 28 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés ni hábitos tóxicos conocidos, había acudido a su médico de cabecera tres semanas antes por febrícula y odinofagia, orientándose como cuadro de faringoamigdalitis aguda e iniciando tratamiento médico con ibuprofeno y amoxicilina ¿ clavulánico durante una semana. Por persistencia de astenia y malestar general se inició estudio ambulatorio, destacando en una analítica realizada únicamente alteración de las enzimas hepáticas sugestivas de hepatitis aguda (GOT 2065 U/L, GPT 3290 U/L). Las serologías cursadas para virus de Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) fueron todas ellas negativas. Unas serologías realizadas dos meses antes con motivo de una donación sanguínea voluntaria habían resultado negativas para lúes, VHB, VHC y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).</p><p class="elsevierStylePara">Acudió al hospital por empeoramiento del estado general y vómitos. En la exploración física inicial destacaba febrícula, ictericia conjuntival y presencia de petequias en cara, tronco y ambas extremidades superiores. El hemograma mostraba 11.000 Leucos con fórmula normal, hemoglobina 14.2 g/100 ml, Hematocrito 41% y 12.000 plaquetas, con pruebas de coagulación normales. En la bioquímica sanguínea existía insuficiencia renal sin alteraciones en el ionograma (urea 67.9 mg/ dL, creatinina 3.3 mg/dL), alteración de enzimas hepáticos (GOT 163 U/L, GPT 229 U/L, GGT 130 U/L), elevación importante de los niveles de LDH (4460 U/L ) y bilirrubina total (6.25mg/dL). La extensión en sangre periférica mostró esquistocitos. La exploración neurológica inicial era normal, presentando a las pocas horas de su llegada al hospital fiebre, anemización importante (Hemoglobina 7.9 g/ 100 mL, Hto 24%) y rápido deterioro neurológico con desorientación temporo ¿ espacial, agitación psicomotriz, afasia de expresión y hemiparesia braquial derecha. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, siendo necesaria la instauración de drogas vasoactivas para el control hemodinámico, ventilación mecánica no invasiva e inicio de hemodiálisis por oligoanuria y sobrecarga de volumen. Un TAC craneal no mostró alteraciones significativas. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina ¿ tazobactam, transfusión de varios concentrados de hematíes, bolus de corticoides e infusión seriada de plasma fresco congelado. Los cultivos bacteriológicos realizados en sangre y orina , así como el estudio inmunológico, que incluía la determinación de Ac anti MBG, Ac- anticardiolipina, ANA, ANCA, dosificación de inmunoglobulinas y complemento, resultó negativo. El fondo de ojo reglado mostró lesiones compatibles con vasculitis microangiopática y posteriormente se confirmó una antigenemia IgM positiva para CMV y una serología positiva para VIH mediante las técnicas de enzimoinmunoanálisis y Western ¿ Blot con carga viral de 720 copias/ mL y población linfocitaria de CD4 de 754 m/L. A los pocos días el paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin evidencia de déficit neurológico, con normalización del número de plaquetas y cifras de hemoglobina, disminución significativa de los valores plasmáticos de LDH, desaparición de esquistocitos en sangre periférica y recuperación ¿ad integrum¿ de la función renal. Se decidió cobertura antiviral con Ganciclovir durante tres semanas e inicialmente se demoró el tratamiento antiretroviral por la carga viral y el número de linfocitos. Posteriormente el paciente fue dado de alta hospitalaria. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de anemia hemolítica con hematíes fragmentados, trombocitopenia con pruebas de coagulación normales, fiebre, trastornos neurológicos e insuficiencia renal constituyen los cinco datos clásicos inicialmente descritos por Moskowitz de la PTT<span class="elsevierStyleSup">(3)</span>. Afecta más a adultos jóvenes y es característica la particular predilección por el sistema nervioso central, encontrando desde cambios leves en el estado mental hasta signos focales fluctuantes e incluso situaciones de coma. En adultos,<span class="elsevierStyleBold"> </span>constituye una entidad infrecuente, con diversas formas de presentación y un pronóstico no tan favorable. A pesar de que la mayoría son idiopáticas, un gran número de entidades se han visto asociadas a este proceso. Las principales causas conocidas engloban factores genéticos (deficiencia de Factor V de Leiden, déficit de ADAMTS 13), procesos neoplásicos, anticonceptivos, diversos fármacos inmunosupresores, enfermedades sistémicas de origen inmunológico e infecciones, tanto víricas como bacterianas<span class="elsevierStyleSup">(4-8)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de las infecciones por CMV en la población general son asintomáticas. La primoinfección sintomática en adultos inmunocompetentes cursa con un cuadro de astenia, febrícula y malestar general que suele acompañarse de alteraciones hepáticas. En los pacientes inmunocomprometidos la afectación por CMV suele ser sintomática y aparece en estados avanzados de inmunosupresión, siendo la afectación retiniana, gastrointestinal, suprarrenal y del SNC particularmente graves y frecuentes<span class="elsevierStyleSup">(11,12)</span>. El diagnóstico de las infecciones por CMV se comprueba mediante el aislamiento y la identificación del virus, si bien un método útil para diferenciar las primoinfecciones de las reactivaciones lo constituye la serología<span class="elsevierStyleSup">(13)</span>, siendo los resultados difíciles de interpretar, dada la elevada prevalencia de CMV en la población asintomática. </p><p class="elsevierStylePara">La PTT constituye una causa importante de fracaso renal agudo en pacientes VIH<span class="elsevierStyleSup">(14,15)</span>. Puede aparecer asociada al propio virus o bien como consecuencia de una infección oportunista en un paciente VIH. La presencia de PTT en éstos ultimos casos, le confiere un peor pronóstico, con una elevada mortalidad asociada<span class="elsevierStyleSup">(16,17)</span> . El uso de las terapias plasmáticas ha modificado el pronóstico y la supervivencia de las microangiopatías de forma considerable<span class="elsevierStyleSup">(18)</span>. A pesar del tratamiento son frecuentes las recidivas, requiriendo entonces nuevas tandas de tratamiento. La plasmaféresis constituye un tratamiento útil en aquellos casos primarios o idiopáticos, mientras que el uso de infusiones de plasma fresco congelado parece resultar eficaz en los casos secundarios, especialmente en aquellos con infección por VIH<span class="elsevierStyleSup">(19-21)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, describimos el caso de un paciente diagnosticado casualmente de una primoinfección por VIH tras presentar como manifestación clínica inicial, una microangiopatía trombótica asociada a una infección aguda por citomegalovirus, en base a los hallazgos clínicos y los datos de laboratorio descritos anteriormente y ante la ausencia de manifestaciones clínicas y datos de laboratorio sugestivos de enfermedad sistémica autoinmune, que presentó una evolución clínica favorable tras tratamiento antiviral, infusión de plasma fresco congelado y corticoides. Tras el hallazgo casual en nuestro paciente, se debería valorar siempre la infección por VIH entre las potenciales causas de PTT, así como considerar la determinación del VIH de forma rutinaria como parte inicial en el despistaje de dicha enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p>BIBLIOGRAFÍA <p class="elsevierStylePara">1.- Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome and thombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int 60 (3): 831- 46. 2001.</p><p class="elsevierStylePara">2.- Remuzzi G. HUS and TTP: Variable expression of a single entity. Kidney Int 32 (2): 292 - 308. 1987.</p><p class="elsevierStylePara">3.- Amorosi E, Ultmann J. Thrombotic thrombocytopenic purpura: Report of 16 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 45: 139. 1966.</p><p class="elsevierStylePara">4.- Tostivint I, Mougenot B, Flahault A, Vigneau C, Cosata MA, Haymann JP, Sraer JD, Rondeau E. Adult haemolytic syndrome and uraemic syndrome: Causes and prognostic factors in the last decade. Nephrol Dial Transplant 17 (7):1228-34. 2002.</p><p class="elsevierStylePara">5.- Remuzzi G, Galbusera M, Noris M. Von Willebarnd factor cleaving protease (ADAMTS 13) is defficient in recurrent and familial thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome. Blood 100 (3): 778 - 85. 2002.</p><p class="elsevierStylePara">6.- Gottschall JL, Neahring B, McFarland, JG et al. Quinine induced immune thrombocytopenia with haemolytic uremic syndrome: Clinical and serological findings in nine patients and review of the literature. Am J Hematol 47 (4): 283 - 89. 1994.</p><p class="elsevierStylePara">7.- Badesha PS, Salkayen MG. Haemolytic uremic syndrome as a presenting form of HIV infection. Nephron 72 (3): 472-5. 1996.</p><p class="elsevierStylePara">8.- Constantinescu Ar, Bitzan M, Weiss LS, Christen E, Kaplan BS, Cnaan A, Trachtmann H. Non enteropathic hemolytic uremic syndrome: causes and short-term course. Am J Kidney Dis 43 (6): 976-82. 2004.</p><p class="elsevierStylePara">9.- Crowley B, Dempsey J, Olujohungbe A, Khan A, Mutton K, Hart CA. Unusual manifestations of primary cytomegalovirus infection in patients withouit HIV infection and without organ transplants. J Med Virol 68 (2): 237-40. 2002.</p><p class="elsevierStylePara">10.- Bonnet F, Neau D, Viallard JF, Morlat P, Ragnaud JM et al. Clinical and laboratory findings of cytomegalovirus infections in 115 hospitalized non. Inmmunocompromised adults. Ann Med Interne (Paris) 152 (4): 227-35. 2001.</p><p class="elsevierStylePara">11.- Bonnet F, Neau D, Viallard JF, Morlat P, Ragnaud JM, Dupon M et al. Hematologycal and inmunologic manifestations of primary cytomegalovirus infections in non- inmunocompromised hospitalized adults. Rev Med Interne 21 (7): 586-94. 2000.</p><p class="elsevierStylePara">12.- Becker S, Fusco G, Fusco J, Balu R, Gangjee S, Brennan C, Feinberg J. HIV-associated thrombotic microangiopaty in the era of highly active antiretroviral therapy: an observational study. Clin Infect Dis 39, suppl 5: 67-75. 2004.</p><p class="elsevierStylePara">13.-Abraham B, Baud O, Bonnet E, Roger PM, Chossat I, Merle C, Reynes J, Groupe Infection ¿sud. Thrombotic microangiopaty during HIV infection. A retrospective study performed in infectious disease units in southern France. Presse Med 30 (12): 581-5. 2001.</p><p class="elsevierStylePara">14.- Ucar A, Fernandez HF, Byrness JJ, Lian EC, Harrington WJ Jr. Thrombotic microangiopaty and retroviral infection: a 13 ¿year experience. Am J Hematol 45(4): 304-9.1994.</p><p class="elsevierStylePara">15.- Peraldi MN, Maslo C, Akposso K, Mougneot B, Rondeau E, Sraer JD. Acute renal failure in the course of HIV infection: a single-institution retrospective study of ninety-two patients and sixty renal biopsies.</p><p class="elsevierStylePara">16.- Thompson CE, Damon LE, Ries CA, Linker CA. Thrombotic microangiopaty in the 1980´s: clinical features, response to treatment and the impact of the human inmunodefficiency virus epidemic. Blood 80 (8): 1890-5. 1992.</p><p class="elsevierStylePara">17.- Rothele E, Krumme B, Rump LC. Design of the prospective randomised study for the treatment of patients with thrombotic microangiopaty. PRODROMI Study Group. Ther Apher. 4(5): 327-31. 2000.</p><p class="elsevierStylePara">18.- Nguyen TC, Stegmayr B, Busund R, Buchman TE, Carcillo JA. Plasma therapies in thrombotic syndromes. Int J Artif Organs 28 (5): 459-65. 2005.</p><p class="elsevierStylePara">19.- Novtzky N, Thomson J, Abrahams L, Toit C, Mc Donald A. Thrombotic thrombocytopenic purpura in patients with retroviral infection is highly responsive to plasma infusion therapy. British J Hematol 128 (3): 373. 2005.</p>" "pdfFichero" => "P1-E254-S122-A4021.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:3 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430943" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020319/v0_201502091328/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35344" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020319/v0_201502091328/es/P1-E254-S122-A4021.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020319?idApp=UINPBA000064" ]
Información del artículo
ISSN: 02116995Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2024 Octubre | 75 | 54 | 129 |
| 2024 Septiembre | 61 | 32 | 93 |
| 2024 Agosto | 77 | 57 | 134 |
| 2024 Julio | 49 | 35 | 84 |
| 2024 Junio | 83 | 43 | 126 |
| 2024 Mayo | 94 | 41 | 135 |
| 2024 Abril | 91 | 38 | 129 |
| 2024 Marzo | 70 | 20 | 90 |
| 2024 Febrero | 43 | 34 | 77 |
| 2024 Enero | 88 | 20 | 108 |
| 2023 Diciembre | 80 | 33 | 113 |
| 2023 Noviembre | 68 | 31 | 99 |
| 2023 Octubre | 98 | 33 | 131 |
| 2023 Septiembre | 67 | 28 | 95 |
| 2023 Agosto | 92 | 30 | 122 |
| 2023 Julio | 116 | 40 | 156 |
| 2023 Junio | 113 | 24 | 137 |
| 2023 Mayo | 120 | 39 | 159 |
| 2023 Abril | 88 | 24 | 112 |
| 2023 Marzo | 107 | 31 | 138 |
| 2023 Febrero | 52 | 37 | 89 |
| 2023 Enero | 97 | 37 | 134 |
| 2022 Diciembre | 68 | 24 | 92 |
| 2022 Noviembre | 108 | 42 | 150 |
| 2022 Octubre | 69 | 57 | 126 |
| 2022 Septiembre | 59 | 41 | 100 |
| 2022 Agosto | 66 | 47 | 113 |
| 2022 Julio | 70 | 50 | 120 |
| 2022 Junio | 58 | 47 | 105 |
| 2022 Mayo | 50 | 41 | 91 |
| 2022 Abril | 99 | 47 | 146 |
| 2022 Marzo | 58 | 40 | 98 |
| 2022 Febrero | 51 | 46 | 97 |
| 2022 Enero | 63 | 43 | 106 |
| 2021 Diciembre | 59 | 48 | 107 |
| 2021 Noviembre | 58 | 52 | 110 |
| 2021 Octubre | 79 | 47 | 126 |
| 2021 Septiembre | 86 | 51 | 137 |
| 2021 Agosto | 62 | 53 | 115 |
| 2021 Julio | 69 | 47 | 116 |
| 2021 Junio | 78 | 26 | 104 |
| 2021 Mayo | 78 | 45 | 123 |
| 2021 Abril | 182 | 75 | 257 |
| 2021 Marzo | 157 | 53 | 210 |
| 2021 Febrero | 89 | 31 | 120 |
| 2021 Enero | 92 | 18 | 110 |
| 2020 Diciembre | 71 | 21 | 92 |
| 2020 Noviembre | 85 | 17 | 102 |
| 2020 Octubre | 99 | 20 | 119 |
| 2020 Septiembre | 80 | 8 | 88 |
| 2020 Agosto | 83 | 23 | 106 |
| 2020 Julio | 76 | 12 | 88 |
| 2020 Junio | 115 | 20 | 135 |
| 2020 Mayo | 131 | 24 | 155 |
| 2020 Abril | 138 | 25 | 163 |
| 2020 Marzo | 124 | 25 | 149 |
| 2020 Febrero | 149 | 33 | 182 |
| 2020 Enero | 115 | 27 | 142 |
| 2019 Diciembre | 104 | 25 | 129 |
| 2019 Noviembre | 115 | 21 | 136 |
| 2019 Octubre | 135 | 19 | 154 |
| 2019 Septiembre | 154 | 21 | 175 |
| 2019 Agosto | 131 | 24 | 155 |
| 2019 Julio | 135 | 27 | 162 |
| 2019 Junio | 113 | 13 | 126 |
| 2019 Mayo | 114 | 24 | 138 |
| 2019 Abril | 183 | 46 | 229 |
| 2019 Marzo | 83 | 19 | 102 |
| 2019 Febrero | 53 | 25 | 78 |
| 2019 Enero | 65 | 20 | 85 |
| 2018 Diciembre | 76 | 29 | 105 |
| 2018 Noviembre | 104 | 14 | 118 |
| 2018 Octubre | 93 | 9 | 102 |
| 2018 Septiembre | 76 | 11 | 87 |
| 2018 Agosto | 54 | 18 | 72 |
| 2018 Julio | 50 | 12 | 62 |
| 2018 Junio | 58 | 11 | 69 |
| 2018 Mayo | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Abril | 40 | 6 | 46 |
| 2018 Marzo | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Febrero | 45 | 6 | 51 |
| 2018 Enero | 49 | 3 | 52 |
| 2017 Diciembre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Noviembre | 59 | 7 | 66 |
| 2017 Octubre | 67 | 5 | 72 |
| 2017 Septiembre | 39 | 8 | 47 |
| 2017 Agosto | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Julio | 50 | 13 | 63 |
| 2017 Junio | 58 | 16 | 74 |
| 2017 Mayo | 63 | 7 | 70 |
| 2017 Abril | 47 | 20 | 67 |
| 2017 Marzo | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Febrero | 95 | 15 | 110 |
| 2017 Enero | 72 | 12 | 84 |
| 2016 Diciembre | 62 | 5 | 67 |
| 2016 Noviembre | 100 | 6 | 106 |
| 2016 Octubre | 121 | 9 | 130 |
| 2016 Septiembre | 203 | 6 | 209 |
| 2016 Agosto | 274 | 8 | 282 |
| 2016 Julio | 201 | 5 | 206 |
| 2016 Junio | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Mayo | 155 | 0 | 155 |
| 2016 Abril | 102 | 0 | 102 |
| 2016 Marzo | 96 | 0 | 96 |
| 2016 Febrero | 113 | 0 | 113 |
| 2016 Enero | 148 | 0 | 148 |
| 2015 Diciembre | 150 | 0 | 150 |
| 2015 Noviembre | 133 | 0 | 133 |
| 2015 Octubre | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Septiembre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Agosto | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Julio | 89 | 0 | 89 |
| 2015 Junio | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Mayo | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Abril | 44 | 0 | 44 |
| 2015 Febrero | 1825 | 0 | 1825 |
Mostrar todo
