Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, et al., RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361(17):1627-38.

Tipo de diseño y seguimiento

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de dos grupos paralelos realizado desde diciembre de 2005 hasta noviembre de 2008 con un seguimiento a 90 días.

Ética y registro Protocolo aprobado por los Comités de Ética e Investigación Humana de la Universidad de Sydney y de todos los centros participantes. Se obtuvo a priori o de forma diferida un consentimiento informado del paciente o representante. Registrado en clinicaltrials.gov NCT00221013.

Asignación No se describe el método de aleatorización en la publicación.

Enmascaramiento Estudio no enmascarado para los investigadores, participantes ni para el análisis. Ámbito El estudio incluyó a 35 unidades de cuidados intensivos (UCI) de hospitales de Australia y Nueva Zelanda.

Pacientes Pacientes adultos (más de 18 años) ingresados en la UCI con fracaso renal agudo (FRA) que fueran a precisar tratamiento renal sustitutivo (TRS) a juicio del médico responsable y que cumplieran al menos uno de los siguientes criterios: oliguria (diuresis inferior a 100 ml en las últimas 6 horas sin respuesta a medidas de reposición hidroelectrolítica), potasio sérico superior a 6,5 mmol/l, acidosis grave (pH inferior a 7,20), urea superior a 150 mg/dl, creatinina igual o superior a 3,4 mg/dl, o la presencia clínicamente significativa de edema en algún órgano (p. ej., edema pulmonar). Se excluyeron los pacientes con enfermedad renal crónica en programa de diálisis, los que hubieran recibido cualquier tipo de TRS durante el mismo ingreso hospitalario, los pacientes con un peso inferior a 60 o superior a 100 kg y aquellos en quienes la supervivencia esperada fuera menor de 24 horas.

 Intervenciones En ambos grupos de tratamiento se utilizó hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) con reposición post-dilución en proporción 1:1 entre el líquido de diálisis y el de reposición. El flujo del efluente se prescribió en función del peso del paciente en el momento de la aleatorización y fue de 40 ml/kg/h en el grupo de tratamiento intensivo de diálisis (grupo I) frente a 25 ml/kg/h en el grupo control (grupo II). Se mantuvo un flujo de sangre superior a 150 ml/min y la ultrafiltración programada se obtuvo disminuyendo en la misma proporción el líquido de diálisis y el de reposición. Se utilizaron filtros con membrana AN69 (Gambro) y líquido Hemosol BO (Gambro) para diálisis y reposición. Gambro no participó en el diseño, desarrollo, análisis ni difusión del estudio.

Variables de resultado

 Principal: mortalidad por cualquier causa en los 90 días tras aleatorización.

Secundarias: mortalidad a 28 días, mortalidad en la UCI y en el hospital, finalización del TRS, duración del TRS y de la ventilación mecánica, estancia en la UCI y en el hospital, dependencia de diálisis en el día 90, y nuevos fallos de órganos.

Tamaño de la muestra Estimado en 1.500 pacientes para detectar disminución absoluta de mortalidad a 90 días del 8,5%, suponiendo una mortalidad basal del 60%, con una potencia estadística del 90% y un error de tipo 1 (alfa) bilateral de 0,05, corregido al 0,048% por tener planificados dos análisis intermedios de seguridad y eficacia.

Estadística Análisis por intención de tratar, sin reemplazar datos perdidos, aunque se excluyeron del análisis aquellos pacientes perdidos en el seguimiento o que denegaron el consentimiento diferido (26, el 3,5% en grupo I y 18, el 2,4% en grupo II). Las proporciones se compararon con la prueba de la ji cuadrado y las variables continuas con la prueba de la t de Student. Las odds ratios se ajustaron por el método de Mantel-Haenszel y se estimaron sus intervalos de confianza del 95%. El análisis de mortalidad se realizó con la prueba de los rangos logarítmicos y los resultados se presentan como curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se realizaron análisis predefinidos de subgrupos por la presencia de sepsis, SOFA cardiovascular igual o superior a tres, y filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min en los 6 meses previos a la inclusión.

 Promoción y conflicto de intereses Estudio financiado con dos becas de los Institutos Nacionales de Salud e Investigación Médica de Australia y Nueva Zelanda. Cuatro de los miembros del comité de publicación del estudio reconocen haber recibido honorarios como consultores o becas de investigación de varias compañías farmacéuticas.

RESULTADOS PRINCIPALES

ANÁLISIS BASAL DE LOS GRUPOS Se incluyeron en el estudio 1.508 pacientes, 747 en el grupo de tratamiento intensivo y 761 en el grupo de tratamiento no intensivo. Se perdió el seguimiento de un paciente y se retiró el consentimiento diferido en 43 pacientes (2,9%), que no fueron incluidos en el análisis. Las características basales fueron similares entre los grupos con una edad media (DE) de 64,5 (14,9) años, el 65% hombres, creatinina basal 3,8 (2) mg/dl y un 60% con FGe previo inferior a 60 ml/min/1,73 m2. El APACHE III fue 102,4 (25,6), el 74% de los pacientes precisaron ventilación mecánica, el 83% soporte con fármacos vasoactivos, el 50% cumplieron criterios de sepsis grave y el 60% presentaron oliguria. El grupo de tratamiento intensivo recibió tratamiento con HDFVVC durante una media de 6,3 (8,7) frente a 5,9 días (7,7) en aquellos casos asignados a tratamiento no intensivo. Los flujos del efluente fueron de 33,4 ml/kg/h (12,8) frente a 22 (17,8) (p <0,001), y la dosis alcanzada fue de 0,84 (0,27) frente a 0,88 (0,34) de la prevista, en el grupos de alta y baja intensidad de diálisis, respectivamente. Las cifras medias de urea y creatinina fueron menores, 76 y 1,9 frente a 95 y 2,3 mg/dl, respectivamente, en el grupo I frente al grupo II. No hubo diferencias en las tasas de ultrafiltración (110 ml/h), balance negativo, ni duración o tipo de anticoagulación utilizada. Tampoco hubo diferencias entre

los grupos en la aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

 El aumento de intensidad de diálisis en HDFVVC hasta un efluente de 40 ml/kg/min, en comparación con un TRS no intensivo de 25 ml/kg/min, no reduce la mortalidad ni el grado de dependencia de diálisis en pacientes críticos con FRA.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Ensayo clínico controlado sin problemas metodológicos en su diseño (a pesar de la ausencia de enmascaramiento), ejecución y análisis, que no demuestra que el aumento de la dosis de diálisis produzca beneficio en la mortalidad ni en la recuperación de función renal en pacientes críticos con FRA por necrosis tubular. Aunque esto no significa que la dosis de diálisis no tenga importancia en el tratamiento del FRA en UCI, ya que las dosis media alcanzada (DE) de HDVVC en el grupo de tratamiento estándar fue de 22,0 ml/kg/h (17,8) post-dilución, valores más elevados que los que se alcanzan con frecuencia en la práctica clínica habitual. Estos resultados concuerdan con los de otro ensayo clínico de gran tamaño, el Acute Renal Failure Trial Network Study , publicado en 2008, que tampoco demostró que el tratamiento intensivo de diálisis mejorara la mortalidad. Otros estudios previos publicados, todos ellos unicéntricos , de menor tamaño, en poblaciones diferentes y utilizando diferentes técnicas de TRS, desde transporte convectivo puro como HFVVC, o reposición pre-dilución (que reduce el aclaramiento efectivo entre un 8 y un 12%), y diferentes dosis de diálisis alcanzadas, obtuvieron resultados divergentes. Algunos estudios han demostrado un claro beneficio del aumento de la dosis de diálisis en la mortalidad y otros, sin embargo, no lo confirmaron . Es importante destacar que no existe uniformidad en los criterios ni en el momento de iniciar el TRS, lo que sin duda puede tener influencia en el desenlace evaluado.

CLASIFICACIÓN

Tema: Nefrología clínica.

Subtema: Fracaso renal agudo.

Tipo de artículo: Tratamiento.

NIVEL DE EVIDENCIA: Alto.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Fuerte.

Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org)

Tabla . Variable principal

Tabla . Variables secundarias

Tabla . Efectos secundarios