¿Mejora la intensidad de diálisis la supervivencia en pacientes críticos con fracaso renal agudo?
Leído
1453
Vecesse ha leído el artículo
524
Total PDF
929
Total HTML
Compartir estadísticas
array:19 [ "pii" => "X2013757510002740" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10570" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:35-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3471 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 149 "HTML" => 2828 "PDF" => 494 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "X2013757510002732" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10571" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:39-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1862 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 167 "HTML" => 1301 "PDF" => 394 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Condiciona un episodio de fracaso renal agudo la mortalidad, la morbilidad cardiovascular y el pronóstico renal a largo plazo?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "41" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10571_18030_7948_es_resultados_pricipales.jpg" "Alto" => 241 "Ancho" => 742 "Tamanyo" => 200121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados principales" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Fernando Liaño García, José Ramón Rodríguez-Palomares" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Liaño García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Ramón" "apellidos" => "Rodríguez-Palomares" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002732?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002732/v0_201502101233/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "X2013757510002759" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10568" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:31-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2548 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 154 "HTML" => 1980 "PDF" => 414 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Es útil el tratamiento con antagonistas selectivos de los receptores de la endotelina en la hipertensión arterial resistente?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "34" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10568_18030_7939_es_variables_secundarias.jpg" "Alto" => 187 "Ancho" => 744 "Tamanyo" => 150704 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables secundarias I" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Vicente Barrio Lucia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Barrio Lucia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002759?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002759/v0_201502101233/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Mejora la intensidad de diálisis la supervivencia en pacientes críticos con fracaso renal agudo?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "38" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Vicente Barrio Lucia" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Vicente" "apellidos" => "Barrio Lucia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, Madrid, , España, " "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10570_18030_7944_es_variable_principal.jpg" "Alto" => 324 "Ancho" => 736 "Tamanyo" => 235260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variable principal" ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, et al., RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361(17):1627-38.</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de diseño y seguimiento </span></p><p class="elsevierStylePara">Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de dos grupos paralelos realizado desde diciembre de 2005 hasta noviembre de 2008 con un seguimiento a 90 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ética y registro </span>Protocolo aprobado por los Comités de Ética e Investigación Humana de la Universidad de Sydney y de todos los centros participantes. Se obtuvo <span class="elsevierStyleItalic">a priori </span>o de forma diferida un consentimiento informado del paciente o representante. Registrado en clinicaltrials.gov NCT00221013.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignación </span>No se describe el método de aleatorización en la publicación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento </span>Estudio no enmascarado para los investigadores, participantes ni para el análisis. <span class="elsevierStyleBold">Ámbito </span>El estudio incluyó a 35 unidades de cuidados intensivos (UCI) de hospitales de Australia y Nueva Zelanda.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes </span>Pacientes adultos (más de 18 años) ingresados en la UCI con fracaso renal agudo (FRA) que fueran a precisar tratamiento renal sustitutivo (TRS) a juicio del médico responsable y que cumplieran al menos uno de los siguientes criterios: oliguria (diuresis inferior a 100 ml en las últimas 6 horas sin respuesta a medidas de reposición hidroelectrolítica), potasio sérico superior a 6,5 mmol/l, acidosis grave (pH inferior a 7,20), urea superior a 150 mg/dl, creatinina igual o superior a 3,4 mg/dl, o la presencia clínicamente significativa de edema en algún órgano (p. ej., edema pulmonar). Se excluyeron los pacientes con enfermedad renal crónica en programa de diálisis, los que hubieran recibido cualquier tipo de TRS durante el mismo ingreso hospitalario, los pacientes con un peso inferior a 60 o superior a 100 kg y aquellos en quienes la supervivencia esperada fuera menor de 24 horas.</p><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Intervenciones </span>En ambos grupos de tratamiento se utilizó hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) con reposición post-dilución en proporción 1:1 entre el líquido de diálisis y el de reposición. El flujo del efluente se prescribió en función del peso del paciente en el momento de la aleatorización y fue de 40 ml/kg/h en el grupo de tratamiento intensivo de diálisis (grupo I) frente a 25 ml/kg/h en el grupo control (grupo II). Se mantuvo un flujo de sangre superior a 150 ml/min y la ultrafiltración programada se obtuvo disminuyendo en la misma proporción el líquido de diálisis y el de reposición. Se utilizaron filtros con membrana AN69 (Gambro) y líquido Hemosol BO (Gambro) para diálisis y reposición. Gambro no participó en el diseño, desarrollo, análisis ni difusión del estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Principal: </span>mortalidad por cualquier causa en los 90 días tras aleatorización.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias: </span>mortalidad a 28 días, mortalidad en la UCI y en el hospital, finalización del TRS, duración del TRS y de la ventilación mecánica, estancia en la UCI y en el hospital, dependencia de diálisis en el día 90, y nuevos fallos de órganos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tamaño de la muestra </span>Estimado en 1.500 pacientes para detectar disminución absoluta de mortalidad a 90 días del 8,5%, suponiendo una mortalidad basal del 60%, con una potencia estadística del 90% y un error de tipo 1 (alfa) bilateral de 0,05, corregido al 0,048% por tener planificados dos análisis intermedios de seguridad y eficacia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estadística </span>Análisis por intención de tratar, sin reemplazar datos perdidos, aunque se excluyeron del análisis aquellos pacientes perdidos en el seguimiento o que denegaron el consentimiento diferido (26, el 3,5% en grupo I y 18, el 2,4% en grupo II). Las proporciones se compararon con la prueba de la ji cuadrado y las variables continuas con la prueba de la t de Student. Las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratios </span>se ajustaron por el método de Mantel-Haenszel y se estimaron sus intervalos de confianza del 95%. El análisis de mortalidad se realizó con la prueba de los rangos logarítmicos y los resultados se presentan como curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Se realizaron análisis predefinidos de subgrupos por la presencia de sepsis, SOFA cardiovascular igual o superior a tres, y filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min en los 6 meses previos a la inclusión.</p><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Promoción y conflicto de intereses </span>Estudio financiado con dos becas de los Institutos Nacionales de Salud e Investigación Médica de Australia y Nueva Zelanda. Cuatro de los miembros del comité de publicación del estudio reconocen haber recibido honorarios como consultores o becas de investigación de varias compañías farmacéuticas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANÁLISIS BASAL DE LOS GRUPOS </span>Se incluyeron en el estudio 1.508 pacientes, 747 en el grupo de tratamiento intensivo y 761 en el grupo de tratamiento no intensivo. Se perdió el seguimiento de un paciente y se retiró el consentimiento diferido en 43 pacientes (2,9%), que no fueron incluidos en el análisis. Las características basales fueron similares entre los grupos con una edad media (DE) de 64,5 (14,9) años, el 65% hombres, creatinina basal 3,8 (2) mg/dl y un 60% con FGe previo inferior a 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El APACHE III fue 102,4 (25,6), el 74% de los pacientes precisaron ventilación mecánica, el 83% soporte con fármacos vasoactivos, el 50% cumplieron criterios de sepsis grave y el 60% presentaron oliguria. El grupo de tratamiento intensivo recibió tratamiento con HDFVVC durante una media de 6,3 (8,7) frente a 5,9 días (7,7) en aquellos casos asignados a tratamiento no intensivo. Los flujos del efluente fueron de 33,4 ml/kg/h (12,8) frente a 22 (17,8) (p <0,001), y la dosis alcanzada fue de 0,84 (0,27) frente a 0,88 (0,34) de la prevista, en el grupos de alta y baja intensidad de diálisis, respectivamente. Las cifras medias de urea y creatinina fueron menores, 76 y 1,9 frente a 95 y 2,3 mg/dl, respectivamente, en el grupo I frente al grupo II. No hubo diferencias en las tasas de ultrafiltración (110 ml/h), balance negativo, ni duración o tipo de anticoagulación utilizada. Tampoco hubo diferencias entre</p><p class="elsevierStylePara">los grupos en la aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara"> El aumento de intensidad de diálisis en HDFVVC hasta un efluente de 40 ml/kg/min, en comparación con un TRS no intensivo de 25 ml/kg/min, no reduce la mortalidad ni el grado de dependencia de diálisis en pacientes críticos con FRA.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES </span></p><p class="elsevierStylePara">Ensayo clínico controlado sin problemas metodológicos en su diseño (a pesar de la ausencia de enmascaramiento), ejecución y análisis, que no demuestra que el aumento de la dosis de diálisis produzca beneficio en la mortalidad ni en la recuperación de función renal en pacientes críticos con FRA por necrosis tubular. Aunque esto no significa que la dosis de diálisis no tenga importancia en el tratamiento del FRA en UCI, ya que las dosis media alcanzada (DE) de HDVVC en el grupo de tratamiento estándar fue de 22,0 ml/kg/h (17,8) post-dilución, valores más elevados que los que se alcanzan con frecuencia en la práctica clínica habitual. Estos resultados concuerdan con los de otro ensayo clínico de gran tamaño, el <span class="elsevierStyleItalic">Acute Renal Failure Trial Network Study</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>, publicado en 2008, que tampoco demostró que el tratamiento intensivo de diálisis mejorara la mortalidad. Otros estudios previos publicados, todos ellos unicéntricos<span class="elsevierStyleSup"> </span>, de menor tamaño, en poblaciones diferentes y utilizando diferentes técnicas de TRS, desde transporte convectivo puro como HFVVC, o reposición pre-dilución (que reduce el aclaramiento efectivo entre un 8 y un 12%), y diferentes dosis de diálisis alcanzadas, obtuvieron resultados divergentes. Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup"> </span>han demostrado un claro beneficio del aumento de la dosis de diálisis en la mortalidad y otros, sin embargo, no lo confirmaron<span class="elsevierStyleSup"> </span>. Es importante destacar que no existe uniformidad en los criterios ni en el momento de iniciar el TRS, lo que sin duda puede tener influencia en el desenlace evaluado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema: </span>Nefrología clínica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema: </span>Fracaso renal agudo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de artículo: </span>Tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA: </span>Alto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACIÓN: </span>Fuerte.</p><p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org)<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10570_18030_7944_es_variable_principal.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10570_18030_7944_es_variable_principal.jpg" alt="Variable principal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla . Variable principal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10570_18030_7945_es_variables_secundarias.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10570_18030_7945_es_variables_secundarias.jpg" alt="Variables secundarias"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla . Variables secundarias</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10570_18030_7946_es_efectos_secundarios.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10570_18030_7946_es_efectos_secundarios.jpg" alt="Efectos secundarios"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla . Efectos secundarios</p>" "pdfFichero" => "P-E-S-A10570.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444083" "palabras" => array:1 [ 0 => "Complicaciones" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444085" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mortalidad" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444087" "palabras" => array:1 [ 0 => "Recuperación de función renal" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444089" "palabras" => array:1 [ 0 => "Dosis de diálisis" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444091" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiafiltración venovenosa continua" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec444093" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fracaso renal agudo" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10570_18030_7944_es_variable_principal.jpg" "Alto" => 324 "Ancho" => 736 "Tamanyo" => 235260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variable principal" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10570_18030_7945_es_variables_secundarias.jpg" "Alto" => 369 "Ancho" => 737 "Tamanyo" => 259781 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables secundarias" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => " " "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10570_18030_7946_es_efectos_secundarios.jpg" "Alto" => 425 "Ancho" => 728 "Tamanyo" => 268602 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos secundarios" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Palevsky PM, Zhang JH, O¿Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26-30. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10892761" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16850022" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, et al. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002;30:2205-11. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12394945" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008;19:1233-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002740/v0_201502101233/es/main.assets" "Apartado" => array:3 [ "identificador" => "35560" "es" => array:2 [ "titulo" => "Resúmenes estructurados: Fracaso renal agudo" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002740/v0_201502101233/es/P-E-S-A10570.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002740?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 10 | 15 |
| 2024 Octubre | 46 | 36 | 82 |
| 2024 Septiembre | 48 | 24 | 72 |
| 2024 Agosto | 68 | 67 | 135 |
| 2024 Julio | 37 | 28 | 65 |
| 2024 Junio | 49 | 31 | 80 |
| 2024 Mayo | 67 | 29 | 96 |
| 2024 Abril | 52 | 30 | 82 |
| 2024 Marzo | 55 | 21 | 76 |
| 2024 Febrero | 56 | 24 | 80 |
| 2024 Enero | 55 | 22 | 77 |
| 2023 Diciembre | 28 | 23 | 51 |
| 2023 Noviembre | 44 | 28 | 72 |
| 2023 Octubre | 32 | 30 | 62 |
| 2023 Septiembre | 48 | 26 | 74 |
| 2023 Agosto | 27 | 22 | 49 |
| 2023 Julio | 41 | 21 | 62 |
| 2023 Junio | 76 | 22 | 98 |
| 2023 Mayo | 65 | 24 | 89 |
| 2023 Abril | 30 | 6 | 36 |
Mostrar todo
