El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es un trastorno común del metabolismo mineral que se debe a la secreción excesiva de parathormona (PTH) por parte de una o varias glándulas paratiroideas. La secreción autónoma de PTH actúa sobre sus órganos diana (hueso y riñón), y aumenta las concentraciones de calcio en el espacio extracelular1,2.

En la visión histórica del HPTP se describen 2 etapas. La primera, cuando fue descubierta, con clínica florida de litiasis renal, enfermedad ósea y síntomas de hipercalcemia franca. La segunda, desde hace unos 40 años, tras la aparición de los autoanalizadores, en la que se detecta ante hipercalcemias leves y ausencia de las características clínicas clásicas. En la actualidad podemos estar entrando en una tercera etapa, en la que los pacientes presentan concentraciones séricas de calcio total e ionizado dentro de los intervalos de normalidad y niveles de PTH persistentemente elevados, constituyendo la entidad conocida como HPTP normocalcémico1,2.

En la era del HPTP sintomático con frecuencia los pacientes presentaban litiasis renal y complicaciones relacionadas con cálculos, tales como infecciones del tracto urinario, hidronefrosis y deterioro de función renal. Actualmente son raras, ya que la mayoría de los HPTP cursan asintomáticos; a nivel renal pueden presentar hipercalciuria, microlitiasis renal y leves disminuciones en la función renal2,3.

El riñón es un órgano diana clásico de PTH, y la relación que existe entre el HPTP severo y el daño renal ha sido descrita desde hace años3–7. Por otra parte, en el HPTP el deterioro progresivo de la función renal eleva de forma secundaria los niveles de PTH8. Tradicionalmente se asume que la resolución del HPTP mediante cirugía podría preservar la función renal en estos pacientes4. La disminución del filtrado glomerular (<60ml/min) se mantiene en la guías como un criterio para la realización de paratiroidectomía (PTX)9,10.

La influencia que la PTX tiene sobre la evolución de la función renal es controvertida. La mayoría de los estudios retrospectivos que han abordado este problema no han evidenciado una mejoría en la función renal después de la PTX 11–16. Por otra parte, los ensayos controlados, aleatorizados, realizados principalmente en pacientes con HPTP asintomáticos leves no han mostrado ningún efecto de la PTX en la función renal17–20. Por el contrario, en otros estudios objetivan que la PTX influye negativamente en la función renal21, y de manera particular en pacientes con aclaramiento de creatinina>60ml/min22.

Aunque no se puede negar que la curación quirúrgica de HPTP evita un mayor deterioro de la función renal, una cuestión importante es si la PTX en pacientes con insuficiencia renal es capaz de enlentecer el descenso del filtrado glomerular4,22. El objetivo de nuestro trabajo es el estudio de una amplia serie de pacientes con HPTP intervenido, y analizar los cambios en la función renal después de la PTX.

A un total de 297 pacientes con HPTP se les realizó PTX. La incidencia de PTX fue de 39/millón de habitantes/año. La edad media de los pacientes fue de 60±14 años. La relación mujer/varón fue de 4,1/1, los varones tenían una menor edad en el momento de la PTX. El tiempo medio desde el diagnóstico hasta la realización de la cirugía fue de 14,6±14 meses. La hipertensión arterial se detectó en un total de 126 pacientes (42%). El HPTP fue asintomático en 194 pacientes (65,3%). El resto de las características clínicas y analíticas se muestran en la tabla 2.

En cuanto al diagnóstico de localización, la gammagrafía sestamibi fue el mejor método para la localización de la afectación glandular; se realizó en 289 pacientes y fue diagnóstica en 266 (92%). La ecografía cervical se llevó a cabo en 269 pacientes y en 189 (70%) fue positiva. La tomografía computarizada tuvo unos resultados parecidos, resultando positiva en 52 (68%) de 76 pacientes en los que se efectuó (tabla 2). Con el estudio gammagráfico se encontraron 22 falsos negativos. De ellos en 11 el diagnóstico se realizó con ecografía, y en 9 con la tomografía computarizada; en 2 pacientes no se disponía de imágenes de localización previa a la cirugía. Respecto de las indicaciones de PTX, en el 34,7% de los pacientes fue por HPTP sintomático. De los asintomáticos, la hipercalcemia (Ca>11,2mg/dl) fue la causa más frecuente (27%), seguido de la litiasis renal (13%), de la afectación ósea (12%) y de una edad menor de 50 años (11%). En 280 casos (94,3%) la histología de la pieza quirúrgica era compatible con adenoma paratiroideo (tabla 3).

La evolución analítica tras la PTX mostró una disminución significativa del calcio, de la PTHi y de la calciuria, con aumento del fósforo a la en la primera semana, que se mantienen a lo largo del tiempo. La creatinina sérica aumentó y el filtrado glomerular descendió en la primera semana tras la cirugía, con valores similares a los 12 meses de la PTX (tabla 4).

Dividimos a los pacientes en 2 grupos en relación con el filtrado glomerular basal (mayor o menor de 60ml/min). Los pacientes con filtrado<60ml/min tenían más edad (70±12 vs. 59±14 años, p<0,001) y con mayor frecuencia eran hipertensos (72 vs. 39%, p<0,001). Encontramos que la elevación en la creatinina y el descenso del filtrado glomerular a los 12 meses de la PTX tuvieron significación estadística en los casos con aclaramiento de creatinina≥60ml/min; también los pacientes con filtrado glomerular<60ml/min deterioraron la función renal al año de la PTX, aunque no alcanzó significación estadística (tabla 5).

El HPTP es un trastorno frecuente, su prevalencia varía en diferentes análisis según la forma de detección y la población estudiada. Los estudios poblacionales de cribado, que incluían la medición de calcio sérico, ayudaron a definir la epidemiología del HPTP. La incidencia se ha modificado en las últimas décadas; en EE. UU. la incidencia anual de HPTP en 1974 fue de 78 casos/millón/año y un año después, tras la medición de calcio sérico de forma rutinaria, se elevó a 277 casos/millón/año. De 1983 a 1992, a pesar del uso más amplio y continuo de la medición de calcio, la incidencia disminuye a 208 casos/millón/año24. En Europa la situación es similar, en la actualidad se estima entre 100-150 casos/millón/año25. En España en un estudio reciente estima una incidencia de HPTP de 99,5 casos/millón/año26.

Existen pocos estudios que analicen la incidencia de PTX en la población general, y estos se remontan a estudios anteriores al año 2000; en EE. UU. se estima en 44/millón/año y en Suecia 50-100/millón/año24, en nuestra serie fue de 38 casos por millón de población y año.

El HPTP es más frecuente en mujeres, en nuestro estudio fue del 80,5% (tasa M/V 4,1/1) con una incidencia ligeramente superior a lo referido en la literatura, que se estima alrededor del 75%27–29.

Las técnicas de localización de referencia son la gammagrafía paratiroidea con Tc99m-sestamibi (asociado o no a SPECT) y la ecografía cervical. La gammagrafía conTc99m-sestamibi presenta una sensibilidad entre el 74-90% según las diferentes series10,30; en nuestra serie fue del 92%. La rentabilidad de la ecografía cervical depende de la pericia del explorador, su rentabilidad es variable entre el 70-87%31, en nuestro estudio fue diagnóstica en el 70% de los pacientes.

Las manifestaciones clínicas del HPTP han cambiado a lo largo de los años, actualmente en países desarrollados cursan asintomáticos el 80% de los pacientes10,32. El 65% de nuestros pacientes sometidos a PTX estaban asintomáticos, pero hemos de tener en cuenta que se trata de una población seleccionada, que cumplía criterios para la cirugía de paratiroides.

La PTX es el tratamiento definitivo y conduce a la curación total del HPTP. Se sigue de normalización de la calcemia, la disminución del riesgo de litiasis y el aumento de la masa ósea, con una disminución del riesgo de fracturas. El efecto sobre los síntomas cardiovasculares y neurocognitivos es controvertido. La tasa de curación es superior al 95%, con escasa complicaciones y baja morbimortalidad33. Otro aspecto importante es que la cirugía reduce costes en el HPTP; de tal manera que cuando se realiza al inicio del diagnóstico es 2,5 veces más rentable que en aquellos casos en que se realiza tras un período de seguimiento con tratamiento médico, y 1,5 veces más rentable sobre los pacientes que solamente siguen tratamiento médico34.

En las 3 últimas ediciones sobre el consenso del manejo del HPTP asintomático se incluye a la insuficiencia renal (filtrado glomerular<60ml/min/1,73m2) entre los criterios quirúrgicos9.

En las formas leves de HPTP, los estudios observacionales no son muy consistentes, es decir, no hay evidencia definitiva de que el HPTP asintomático/leve tenga un impacto negativo en la función renal18,32,35,36. El PEARS es un estudio prospectivo reciente que compara a 1.424 pacientes con HPTP con 7.120 controles, y encuentran que los individuos con HPTP tienen un riesgo de presentar insuficiencia renal a los 10 años 13,83 veces superior a los controles36.

A pesar de que la disminución del filtrado glomerular es indicación de PTX9, apenas hay estudios que demuestren el efecto beneficioso de la PTX sobre la función renal. Cuando buscamos en la literatura evidencia de que la PTX puede cambiar el curso hacia la insuficiencia renal, encontramos que la mayoría de los trabajos retrospectivos no mostraron ningún cambio en la función renal (tanto si se estima con creatinina sérica, aclaramiento de creatinina o tasa de filtración glomerular), durante períodos de seguimiento que van desde 6 meses a 11 años11,37,38

En 2 trabajos recientes diseñados para valorar el efecto de la PTX encuentran un empeoramiento de la función renal tras la PTX21,22. En el estudio de Egan et al.21 estudian la evolución de la función renal en 62 pacientes, y objetivan que la creatinina se eleva desde el postoperatorio (1,09 vs. 1,15mg/dl) y el filtrado glomerular disminuye de 78 a 73ml/min a las 8-12 semanas.

Tassone et al.22 analizan la evolución de la función renal a los 6 meses de la PTX en 109 pacientes (14 con aclaramiento<60ml/min). La creatinina sérica se incrementó significativamente en los pacientes con aclaramiento de creatinina>60ml/min (0,82 vs. 0,87mg/dl, p<0,001); también empeoró la creatinina sérica en los 14 pacientes que presentaban disminución del filtrado glomerular (1,32 vs. 1,41mg/dl, p=0,5) aunque sin alcanzar la significación estadística. De los estudios publicados, nuestra serie es la que incluye a un mayor número de pacientes, y los resultados son superponibles. La función renal empeora en todos los pacientes, desde la primera semana y se mantiene al año de la cirugía. Este empeoramiento es particularmente llamativo en pacientes con función renal previa normal. También los pacientes con aclaramiento de creatinina<60ml/min presentaron un empeoramiento de la función renal, aunque este no alcanzó significación estadística, probablemente por el tamaño muestral. Nuestros pacientes con insuficiencia renal tenían una edad mayor y mayor prevalencia de hipertensión arterial, por lo que probablemente estos factores no justifican dicho empeoramiento.

En un estudio realizado en pacientes con trasplante renal, a los 6 meses de la PTX presentaron un deterioro significativo de la creatinina sérica, comparándolos con un grupo control de similares características39. Los pacientes intervenidos tenían insuficiencia renal (aclaramiento medio de 47ml/min) y el grupo control no tenía elevación de la PTHi. Los autores lo atribuyen a un efecto hemodinámico mediado por la disminución de los niveles de PTH, pero no se explican que el deterioro se mantenga más allá de los primeros meses.

En nuestro trabajo se incluyó un gran número de pacientes, pero debido a la naturaleza observacional retrospectiva del estudio no podemos establecer una relación directa de causa y efecto entre la función renal y la PTX. Otra limitación del estudio es el método utilizado en la estimación del filtrado glomerular mediante CKD-EPI que, aunque infraestima menos que el MDRD en pacientes con filtrados superiores a 60ml/min/1,73m2, no es una medida exacta del mismo40.

Solo podemos plantear la hipótesis de que los pacientes sin insuficiencia renal mostraron una disminución de la función renal después de PTX, posiblemente no debido a factores relacionados con el HPTP. En este sentido, el mecanismo que podría explicarlo sería que la PTH tiene un efecto vasodilatador preglomerular; otra explicación sería el efecto hipertensivo de la hipercalcemia, aunque solamente explicaría un deterioro agudo y no mantenido en el tiempo41. Otro mecanismo propuesto es que la PTH aumenta la secreción tubular de creatinina por incremento de la permeabilidad a nivel del túbulo proximal42, y así la normalización de la PTH elevaría los niveles de creatinina sérica.

Aunque un filtrado glomerular<60ml/min es criterio de cirugía, se necesitan estudios prospectivos sobre la evolución de la función renal en el HPTP, que comparen pacientes con PTX frente a un grupo control (observacional), y medir el filtrado glomerular con métodos más exactos, en los que se excluya a la creatinina como marcador4.

En mujeres de edad avanzada el HPTP es un trastorno endocrino frecuente, que cursa de modo asintomático en más de la mitad de los pacientes. Se debe descartar el HPTP cuando un paciente presenta hipercalcemia y litiasis renal. Teniendo en cuenta todas las limitaciones mencionadas anteriormente, nuestros datos muestran que la curación quirúrgica de PHPT no se acompaña de una mejoría en la función renal, y este efecto es manifiesto desde la primera semana y se mantienen en el tiempo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.