Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) frecuentemente requieren ser sometidos a procedimientos quirúrgicos (realización de acceso vascular, enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria...). El riesgo quirúrgico en estos pacientes, al igual que ocurre en la población general, depende del tipo de cirugía y de si el procedimiento se realiza de forma electiva o urgente. Sin embargo, aunque el riesgo quirúrgico es similar a la población general, la morbimortalidad en los pacientes renales es mucho mayor que en la población general (1).
Recientemente se ha establecido una clasificación de ERC en 5 estadios según el grado de FG (2). Con ello se pretende identificar precozmente a pacientes con nefropatía e instaurar medidas terapéuticas que permitan detener su progresión y/o que el paciente que requiera diálisis pueda llegar en buenas condiciones. Los pacientes renales que pueden ser sometidos a procedimientos quirúrgicos y por tanto presentan un elevado riesgo de sangrado son aquellos con ERC (tanto en prediálisis como aquellos en tratamiento sustitutivo), pacientes con fracaso renal agudo y transplantados renales en fase de nefropatía crónica del injerto.
La asociación entre el sangrado y la uremia es bien conocida desde hace tiempo (3). Aunque su fisiopatología no está del todo dilucidada, se admite que en ella intervienen múltiples factores: disfunción plaquetaria, anemia, y fármacos que interfieren la agregación plaquetaria y la coagulación (4).
En condiciones fisiológicas, las plaquetas circulan por el torrente sanguíneo de forma inactiva. Una agresión en la pared vascular supone la activación plaquetaria, con la finalidad de formar un trombo provisional y lograr hemostasia.
Esta puesta en marcha plaquetaria se desarrolla en varias fases: Una vez producido el daño endotelial, las plaquetas se adhieren al subendotelio a través del factor vonWillebrand (fvW). Las plaquetas adheridas, a su vez se activan, secretando el contenido de sus gránulos: ADP, serotonina. Posteriormente, a través del receptor de superficie plaquetario IIb/IIIa, y por mediación de proteínas de adhesión (fvW y fibrinógeno) las plaquetas se agregan entre sí y con las ya adheridas (5, 6) (ver figura 1) .
En la uremia existe una defecto plaquetario adquirido que justifica el elevado riesgo de sangrado en el paciente con nefropatía (7). Además otros factores como la anemia, fármacos (antiagregantes, anticoagulantes...) contribuyen a este defecto plaquetario adquirido.
1. DISFUNCIÓN PLAQUETARIA:
En los pacientes con nefropatía encontramos defectos en todas los mecanismos involucrados en la formación del trombo plaquetario ó provisional (4)
Defectos en la adhesión: Aunque en los pacientes urémicos los niveles de fvW son normales ó ligeramente aumentados, su actividad se encuentra disminuida (8), dificultando por tanto la adhesión de la plaqueta al subendotelio (9). Además se ha visto que los pacientes urémicos presentan niveles más elevados de prostaciclina (10) y oxido nítrico (11), ambos agentes potentes inhibidores de la adhesión plaquetaria
Defectos de secreción del contenido de gránulos: Existe un defecto adquirido en el contenido de los gránulos plaquetarios y por ello un defecto en la secreción de ADP, serotonina y de tromboxano A2 (12, 13). El calcio es necesario en los procesos de activación plaquetario presentando estos pacientes alteraciones de la movilidad del calcio intracelular (14).
Defectos en la agregación: Se han encontrado defectos de actividad de los receptores de superficie IIb/IIIa (15) La acumulación de determinadas sustancias como la urea, creatinina, fenoles, acido guanidosuccinico se han relacionado con defectos en la agregación plaquetaria El hecho de que pacientes urémicos después de ser sometidos a diálisis mejoraran la unión del fibrinógeno al receptor de superficie plaquetario IIb/IIIa se ha atribuido a la presencia en el plasma de los enfermos renales de un factor inhibidor plaquetario no identificado (4).
2. ANEMIA:
Uno de los principales motivos que contribuyen a la aparición de la anemia en la ERC es el déficit de producción de eritropoyetina (EPO), asociado a la disminución del FG. Además otros factores tales como la toxicidad por aluminio, las infecciones ó procesos inflamatorios pueden contribuir en su aparición (16). Estudios reológicos han demostrado que los hematíes circulan en el torrente sanguíneo por el centro del vaso, desplazando radialmente a las plaquetas presentando más facilidad para unirse al endotelio. Un descenso de la masa eritrocitaria supone que las plaquetas circulen más dispersas, dificultándose su unión a la pared vascular y la formación del trombo plaquetario (17).
3a. FARMACOS ANTIAGREGANTES:
El uso de estos agentes en los pacientes renales conlleva una prolongación en el tiempo de sangrado respecto a la población general (18). Los inhibidores de la glicoproteina (GP) IIb/IIIa impiden la unión de las proteínas de adhesión a los receptores de superficie plaquetario inhibiendo la agregación plaquetaria (19). Dentro de los inhibidores de la GP IIb/IIIa el abciximab, un anticuerpo monoclonal de vida media corta (10-30 minutos) no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal dado que la principal vía de eliminación del complejo plaqueta-abciliximab es esplénica. En cambio, otros fármacos de la familia de los inhibidores de la GP IIb/IIIa como el tirofiban ó eptifibate requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC avanzada.
3b. FARMACOS ANTICOAGULANTES:
La heparina es necesaria en estos pacientes debido a su elevada comorbilidad y riesgo de eventos trombóticos, pudiendo coexistir en estos pacientes fenómenos hemorrágicos y trombóticos.
La heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea de glicosaminoglicanos con peso molecular que oscila entre 3000-30000 Da. La Heparina de bajo peso molecular (HBPM) son fragmentos de la heparina no fraccionada de aproximadamente 5000 Da. Ambos tipos de heparina ejercen su actividad anticoagulante uniéndose y activando la Antitrombina III, acelerando la interacción de la Antitrombina III con el factor Xa y la trombina, conduciendo a su inactivación. La heparina no fraccionada generalmente se administra por vía intravenosa para anticoagulación sistémica y se monitoriza con el TTPA. La HBPM se administra generalmente vía subcutánea (19). Debido al aclaramiento fundamentalmente renal de las HBPM, recientes editoriales y revisiones recomiendan para anticoagulación el uso de heparina no fraccionada en aquellos pacientes con creatinina sérica mayor a 2 mg/dl ó aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min (20, 21). En los casos donde se decida prescribir HBPM en nefrópatas , se recomienda reducir la dosis en un 50% y administrarla en una sola dosis al día, monitorizando los niveles de factor antiXa (19).
3c. OTROS FÁRMACOS:
Antibióticos de la familia β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas¿) se han relacionado también con prolongación del tiempo de sangrado por alterar la membrana plaquetaria (22). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) causan disfunción plaquetaria por inhibición reversible de la ciclooxigenasa (COX) (23).
CLÍNICA:
La cirugía y los procedimientos invasivos que se realizan en estos pacientes son más susceptibles al sangrado (17). El sangrado gastrointestinal ha sido descrito como el más frecuente en la población de diálisis (esofagitis, gastritis , duodenitis..)(4) . La hemorragia cerebral es más frecuente que en la población general. Un estudio japonés revela una incidencia de 637 casos /100.000 habitantes/año, que conlleva un riesgo de 5 veces superior a la población general (24), afectando a pacientes más jóvenes y con peor pronóstico respecto a la población general. Los hematomas retroperitoneales espontáneos ó tras implantación de catéteres venosos merecen una mención en el paciente nefrópata (17).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
No existe en la actualidad un test screening para evaluar la disfunción plaquetaria: Ni el tiempo de sangría ni el PFA-100 (platelet function analyzer, prototipo de una nueva generación de analizadores diseñado para screening de defectos de la función plaquetaria) son sensibles para identificar defectos plaquetarios en personas asintomáticas: El tiempo de sangría depende del tipo de incisión, de las características de la piel y de la colaboración del paciente y El PFA-100 puede estar prolongado en pacientes con hematocrito bajos y función plaquetaria normal. Un estudio en 148 pacientes con desórdenes plaquetarios conocidos, la sensibilidad del tiempo de sangría fue de 36% y el PFA-100 de 30%; la sensibilidad combinada fue de 48% (25).
PREVENCIÓN YTRATAMIENTO PERIOPERATORIO DEL SANGRADO UREMICO:
Considerando que en la fisiopatología de la hemorragia en la uremia intervienen múltiples factores, en su prevención y tratamiento debe de incluirse un abordaje de todos ellos. Para su simplificación podríamos estructurarlo en medidas generales y específicas:
a) MEDIDAS GENERALES:
b) MEDIDAS ESPECÍFICAS:
El manejo del sangrado perioperatorio en el paciente urémico lo podríamos sintetizar:
En conclusión:
Los pacientes con ERC que van a ser sometidos a Cirugía tienen alto riesgo de sangrado debido a múltiples factores (disfunción plaquetaria, anemia, fármacos ...). El conocimiento de todos estos factores y su abordaje multifactorial nos permitirá llevar a cabo una Cirugía con garantías reduciendo el riesgo de sangrado tan elevado en estos pacientes.
PUNTOS CLAVE:
