Manejo de la hemorragia perioperatoria en el paciente renal
Management of perioperative bleeding in renal patients
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El riesgo quirúrgico en estos pacientes, al igual que ocurre en la población general, depende del tipo de cirugía y de si el procedimiento se realiza de forma electiva o urgente. Sin embargo, aunque el riesgo quirúrgico es similar a la población general, la morbimortalidad en los pacientes renales es mucho mayor que en la población general (1).</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha establecido una clasificación de ERC en 5 estadios según el grado de FG (2). Con ello se pretende identificar precozmente a pacientes con nefropatía e instaurar medidas terapéuticas que permitan detener su progresión y/o que el paciente que requiera diálisis pueda llegar en buenas condiciones. Los pacientes renales que pueden ser sometidos a procedimientos quirúrgicos y por tanto presentan un elevado riesgo de sangrado son aquellos con ERC (tanto en prediálisis como aquellos en tratamiento sustitutivo), pacientes con fracaso renal agudo y transplantados renales en fase de nefropatía crónica del injerto. </p><p class="elsevierStylePara">La asociación entre el sangrado y la uremia es bien conocida desde hace tiempo (3). Aunque su fisiopatología no está del todo dilucidada, se admite que en ella intervienen múltiples factores: disfunción plaquetaria, anemia, y fármacos que interfieren la agregación plaquetaria y la coagulación (4). </p><p class="elsevierStylePara">En condiciones fisiológicas, las plaquetas circulan por el torrente sanguíneo de forma inactiva. Una agresión en la pared vascular supone la activación plaquetaria, con la finalidad de formar un trombo provisional y lograr hemostasia. </p><p class="elsevierStylePara">Esta puesta en marcha plaquetaria se desarrolla en varias fases: Una vez producido el daño endotelial, las plaquetas se adhieren al subendotelio a través del factor vonWillebrand (fvW). Las plaquetas adheridas, a su vez se activan, secretando el contenido de sus gránulos: ADP, serotonina. Posteriormente, a través del receptor de superficie plaquetario IIb/IIIa, y por mediación de proteínas de adhesión (fvW y fibrinógeno) las plaquetas se agregan entre sí y con las ya adheridas (5, 6) (ver figura 1) .</p><p class="elsevierStylePara">En la uremia existe una defecto plaquetario adquirido que justifica el elevado riesgo de sangrado en el paciente con nefropatía (7). Además otros factores como la anemia, fármacos (antiagregantes, anticoagulantes...) contribuyen a este defecto plaquetario adquirido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1. DISFUNCIÓN PLAQUETARIA:</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con nefropatía encontramos defectos en todas los mecanismos involucrados en la formación del trombo plaquetario ó provisional (4)</p><p class="elsevierStylePara">Defectos en la adhesión: Aunque en los pacientes urémicos los niveles de fvW son normales ó ligeramente aumentados, su actividad se encuentra disminuida (8), dificultando por tanto la adhesión de la plaqueta al subendotelio (9). Además se ha visto que los pacientes urémicos presentan niveles más elevados de prostaciclina (10) y oxido nítrico (11), ambos agentes potentes inhibidores de la adhesión plaquetaria </p><p class="elsevierStylePara">Defectos de secreción del contenido de gránulos: Existe un defecto adquirido en el contenido de los gránulos plaquetarios y por ello un defecto en la secreción de ADP, serotonina y de tromboxano A2 (12, 13). El calcio es necesario en los procesos de activación plaquetario presentando estos pacientes alteraciones de la movilidad del calcio intracelular (14).</p><p class="elsevierStylePara">Defectos en la agregación: Se han encontrado defectos de actividad de los receptores de superficie IIb/IIIa (15) La acumulación de determinadas sustancias como la urea, creatinina, fenoles, acido guanidosuccinico se han relacionado con defectos en la agregación plaquetaria El hecho de que pacientes urémicos después de ser sometidos a diálisis mejoraran la unión del fibrinógeno al receptor de superficie plaquetario IIb/IIIa se ha atribuido a la presencia en el plasma de los enfermos renales de un factor inhibidor plaquetario no identificado (4).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2. ANEMIA:</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales motivos que contribuyen a la aparición de la anemia en la ERC es el déficit de producción de eritropoyetina (EPO), asociado a la disminución del FG. Además otros factores tales como la toxicidad por aluminio, las infecciones ó procesos inflamatorios pueden contribuir en su aparición (16). Estudios reológicos han demostrado que los hematíes circulan en el torrente sanguíneo por el centro del vaso, desplazando radialmente a las plaquetas presentando más facilidad para unirse al endotelio. Un descenso de la masa eritrocitaria supone que las plaquetas circulen más dispersas, dificultándose su unión a la pared vascular y la formación del trombo plaquetario (17).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3a. FARMACOS ANTIAGREGANTES:</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de estos agentes en los pacientes renales conlleva una prolongación en el tiempo de sangrado respecto a la población general (18). Los inhibidores de la glicoproteina (GP) IIb/IIIa impiden la unión de las proteínas de adhesión a los receptores de superficie plaquetario inhibiendo la agregación plaquetaria (19). Dentro de los inhibidores de la GP IIb/IIIa el abciximab, un anticuerpo monoclonal de vida media corta (10-30 minutos) no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal dado que la principal vía de eliminación del complejo plaqueta-abciliximab es esplénica. En cambio, otros fármacos de la familia de los inhibidores de la GP IIb/IIIa como el tirofiban ó eptifibate requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC avanzada. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3b. FARMACOS ANTICOAGULANTES:</span></p><p class="elsevierStylePara">La heparina es necesaria en estos pacientes debido a su elevada comorbilidad y riesgo de eventos trombóticos, pudiendo coexistir en estos pacientes fenómenos hemorrágicos y trombóticos. </p><p class="elsevierStylePara">La heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea de glicosaminoglicanos con peso molecular que oscila entre 3000-30000 Da. La Heparina de bajo peso molecular (HBPM) son fragmentos de la heparina no fraccionada de aproximadamente 5000 Da. Ambos tipos de heparina ejercen su actividad anticoagulante uniéndose y activando la Antitrombina III, acelerando la interacción de la Antitrombina III con el factor Xa y la trombina, conduciendo a su inactivación. La heparina no fraccionada generalmente se administra por vía intravenosa para anticoagulación sistémica y se monitoriza con el TTPA. La HBPM se administra generalmente vía subcutánea (19). Debido al aclaramiento fundamentalmente renal de las HBPM, recientes editoriales y revisiones recomiendan para anticoagulación el uso de heparina no fraccionada en aquellos pacientes con creatinina sérica mayor a 2 mg/dl ó aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/min (20, 21). En los casos donde se decida prescribir HBPM en nefrópatas , se recomienda reducir la dosis en un 50% y administrarla en una sola dosis al día, monitorizando los niveles de factor antiXa (19).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3c. OTROS FÁRMACOS:</span></p><p class="elsevierStylePara">Antibióticos de la familia β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas¿) se han relacionado también con prolongación del tiempo de sangrado por alterar la membrana plaquetaria (22). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) causan disfunción plaquetaria por inhibición reversible de la ciclooxigenasa (COX) (23).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleBold">CLÍNICA: </span></span></p><p class="elsevierStylePara">La cirugía y los procedimientos invasivos que se realizan en estos pacientes son más susceptibles al sangrado (17). El sangrado gastrointestinal ha sido descrito como el más frecuente en la población de diálisis (esofagitis, gastritis , duodenitis..)(4) . La hemorragia cerebral es más frecuente que en la población general. Un estudio japonés revela una incidencia de 637 casos /100.000 habitantes/año, que conlleva un riesgo de 5 veces superior a la población general (24), afectando a pacientes más jóvenes y con peor pronóstico respecto a la población general. Los hematomas retroperitoneales espontáneos ó tras implantación de catéteres venosos merecen una mención en el paciente nefrópata (17).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleBold">PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:</span></span></p><p class="elsevierStylePara">No existe en la actualidad un test screening para evaluar la disfunción plaquetaria: Ni el tiempo de sangría ni el PFA-100 (platelet function analyzer, prototipo de una nueva generación de analizadores diseñado para screening de defectos de la función plaquetaria) son sensibles para identificar defectos plaquetarios en personas asintomáticas: El tiempo de sangría depende del tipo de incisión, de las características de la piel y de la colaboración del paciente y El PFA-100 puede estar prolongado en pacientes con hematocrito bajos y función plaquetaria normal. Un estudio en 148 pacientes con desórdenes plaquetarios conocidos, la sensibilidad del tiempo de sangría fue de 36% y el PFA-100 de 30%; la sensibilidad combinada fue de 48% (25).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleBold">PREVENCIÓN YTRATAMIENTO PERIOPERATORIO DEL SANGRADO UREMICO:</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Considerando que en la fisiopatología de la hemorragia en la uremia intervienen múltiples factores, en su prevención y tratamiento debe de incluirse un abordaje de todos ellos. Para su simplificación podríamos estructurarlo en medidas generales y específicas:</p><p class="elsevierStylePara">a) MEDIDAS GENERALES:</p><li>ELIMINAR TOXINAS URÉMICAS: Las toxinas acumuladas en la uremia contribuyen a la disfunción plaquetaria. Su eliminación mediante tratamiento sustitutivo de la función renal, contribuye a mejorar el funcionamiento plaquetario y acortar el tiempo de sangrado (4). Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son igualmente efectivas en la depuración de toxinas y por tanto en prevenir la hemorragia perioperatoria. Por ello aquellos pacientes que se encuentren en fase de una ERC avanzada y el paciente requiera una intervención quirúrgica de forma programada se podría valorar iniciar diálisis antes de realizar el procedimiento quirúrgico. En los pacientes que se encuentren en programa de hemodiálisis, ésta se hará antes de la intervención (1,26). Para prevenir el sangrado se llevará a cabo la hemodiálisis sin heparina, realizando frecuentes lavados del sistema. En caso de que se haya realizado hemodiálisis con heparina conviene esperar un tiempo prudente antes de ir a quirófano (17).</li><li>CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: El empleo de EPO recombinante humana y análogos derivados permite mejorar la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica (16,27 ). Su uso requiere disponer de unos depósitos adecuados de hierro pudiendo precisar la administración de hierro oral ó intravenoso (1). Con estas medidas podremos corregir la anemia asociada a la ERC y acortar el tiempo de sangrado. Desde la administración de la EPO hasta obtener una respuesta adecuada en los niveles de hematocrito puede pasar un periodo de 2-6 semanas, por lo que el uso de estos agentes debería iniciarse de forma precoz, antes de que el paciente acuda al quirófano (27). Las transfusiones de sangre no son recomendables de forma crónica, pues es posible la inmunización de un paciente que en un futuro pueda precisar un implante renal (28). Las transfusiones sanguíneas están indicadas en casos de sangrado agudo e intervenciones quirúrgicas urgentes (1).</li><li>RETIRADA DE FÁRMACOS (ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES): La retirada de los fármacos antiagregantes se debe de individualizar según el tipo de cirugía que se vaya a realizar y de la valoración del riesgo beneficio de su retirada (trombosis/sangrado ) (29). En general se aconseja suspender los antiagregantes al menos 72 horas antes de la cirugía (1). Igualmente se aconseja retirada de anticoagulación oral e iniciarla con heparina y evitar el uso de fármacos frecuentemente empleados en los servicios quirúrgicos como son los AINES, los cuales inhiben reversiblemente la COX y su empleo conlleva un elevado riesgo de sangrado (4)</li><p class="elsevierStylePara">b) MEDIDAS ESPECÍFICAS:</p><li>DESMOPRESINA: Este agente es un derivado sintético de la vasopresina-ADH con un menor efecto presor. Su mecanismo de acción, en la prevención y tratamiento del sangrado urémico, se relaciona con la liberación de factor VIII y multímeros de fvW del endotelio. La desmopresina se administra a la dosis de 0.3 mcg/ kg i.v / s.c en 15-30 minutos. Su actividad aparece a los 30-60 minutos, con una duración de su efecto de 6-12 horas. Por ello su principal indicación está en la prevención y tratamiento del sangrado agudo y antes de realizar pruebas invasivas (biopsia) (17, 30). En una reciente revisión sobre las recomendaciones basadas en la evidencia, para el tratamiento del sangrado urémico, el uso de la desmopresina se incluiría con un grado de recomendación I y de evidencia A, evitando la administración de una segunda dosis (taquifilaxia ) (31). </li><li>CRIOPRECIPITADOS: En la descongelación del plasma se observó la presencia de un sobrenadante cuyo análisis detectó la presencia de fibrinógeno, fibronectina, factor VII y factor VIII. El empleo de estos crioprecipitados acorta el tiempo de sangrado en la uremia. Su mecanismo de acción es aportar el contenido de estos factores. Se administran 10 U i.v iniciándose su efecto en la primera hora y se mantiene entre 12-24horas. El hecho de que sea una fuente potencial para transmitir infecciones ha limitado su uso a aquellos casos refractarios a la desmopresina y frecuentes transfusiones sanguíneas (17, 32).</li><li>ESTRÓGENOS: La observación de que pacientes afectos de la enfermedad de von Willebrand y telangiectasia hereditaria mejoraran durante el embarazo motivo el uso de estrógenos en la prevención del sangrado. Su mecanismo de acción para prevenir el sangrado no es del todo conocido. Se cree que inhibe a la L- arginina, precursora del oxido nitrico, mejorando la agregación plaquetaria. La mayoría de los estudios realizados con los estrógenos en la prevención del sangrado uremicos han sido por vía intravenosa (0.6 mg/Kg/día), aunque también se describe su uso por vía oral (50 mg/día) ó transdermica (50-100 mcg/ 2 veces/semana). Su efecto aparece a las 24 horas, con un pico máximo de acción a los 5-7 días, manteniendo su efecto durante 2 semanas. Este inicio de acción más lenta hace que su principal indicación sea la preparación electiva (crónica) antes de la intervención quirúrgica (17, 29, 33). </li><li>FÁRMACOS ANTIFIBRINOLÍTICOS: la inflamación sistémica presente en la uremia está asociada con la activación del sistema fibrinolítico, por tanto el empleo de estos agentes (ácido tranexámico) podría acortar el tiempo de sangrado en la uremia (34).</li><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El manejo del sangrado perioperatorio en el paciente urémico lo podríamos sintetizar:</p><li><span class="elsevierStyleUnderline"> CIRUGÍA MENOR, EXTRACCIONES DENTARIAS, BIOPSIAS Y CIRUGÍA DE URGENCIA </span>: MEDIDAS GENERALES + DESMOPRESINA.</li><li><span class="elsevierStyleUnderline"> CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA </span>: MEDIDAS GENERALES + ESTRÓGENOS CONJUGADOS 5 DIAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO + DESMOPRESINA 1 HORA ANTES DE LA INTERVENCIÓN.</li><p class="elsevierStylePara">En conclusión: </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con ERC que van a ser sometidos a Cirugía tienen alto riesgo de sangrado debido a múltiples factores (disfunción plaquetaria, anemia, fármacos ...). El conocimiento de todos estos factores y su abordaje multifactorial nos permitirá llevar a cabo una Cirugía con garantías reduciendo el riesgo de sangrado tan elevado en estos pacientes.<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara">PUNTOS CLAVE:</p><li>La asociación entre hemorragia y uremia es bien conocida, interviniendo en su fisiopatología múltiples factores (disfunción plaquetaria adquirida, anemia, fármacos...). </li><li>El déficit de la actividad del factor von Willebrand, la ausencia del contenido de los gránulos plaquetarios (ADP, serotonina) y la acumulación de determinadas toxinas urémicas, son los principales responsables de la disfunción de las plaquetas en la uremia. </li><li>La prevención y tratamiento perioperatorio de la hemorragia en la uremia incluirá el abordaje de todos estos factores. </li><li>La depuración de toxinas urémicas con diálisis, la corrección de la anemia y la retirada de fármacos antiagregantes y anticoagulantes son las medidas generales para prevenir el sangrado urémico. </li><li>La desmopresina (una sóla dosis) es el agente terapéutico de elección para prevenir y tratar un sangrado agudo. Los crioprecipitados se reservan para casos refractarios de sangrado agudo. Los estrógenos indicados para la prevención crónica del sangrado.</li><p class="elsevierStylePara"><br></br></p>" "pdfFichero" => "P1-E21-S225-A328.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434831" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad Renal Crónica" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434833" "palabras" => array:1 [ 0 => "Perioperatoria" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434835" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemorragia" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec434837" "palabras" => array:1 [ 0 => "Uremia" ] ] ] "en" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434832" "palabras" => array:1 [ 0 => "Chronic Kidney Disease" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434834" "palabras" => array:1 [ 0 => "Perioperative" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434836" "palabras" => array:1 [ 0 => "Bleeding" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec434838" "palabras" => array:1 [ 0 => "Uremia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "RESUMEN: Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) frecuentemente requieren ser intervenidos quirúrgicamente y tienen alto riesgo de hemorragia perioperatoria. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 84 | 8 | 92 |
| 2024 Octubre | 906 | 61 | 967 |
| 2024 Septiembre | 1046 | 48 | 1094 |
| 2024 Agosto | 1075 | 97 | 1172 |
| 2024 Julio | 1034 | 82 | 1116 |
| 2024 Junio | 945 | 64 | 1009 |
| 2024 Mayo | 1068 | 60 | 1128 |
| 2024 Abril | 1330 | 82 | 1412 |
| 2024 Marzo | 1198 | 52 | 1250 |
| 2024 Febrero | 1206 | 49 | 1255 |
| 2024 Enero | 1147 | 52 | 1199 |
| 2023 Diciembre | 988 | 79 | 1067 |
| 2023 Noviembre | 1323 | 69 | 1392 |
| 2023 Octubre | 1295 | 87 | 1382 |
| 2023 Septiembre | 1298 | 50 | 1348 |
| 2023 Agosto | 1269 | 59 | 1328 |
| 2023 Julio | 1495 | 65 | 1560 |
| 2023 Junio | 1606 | 67 | 1673 |
| 2023 Mayo | 1530 | 66 | 1596 |
| 2023 Abril | 1159 | 79 | 1238 |
| 2023 Marzo | 1374 | 64 | 1438 |
| 2023 Febrero | 1300 | 84 | 1384 |
| 2023 Enero | 1067 | 46 | 1113 |
| 2022 Diciembre | 849 | 55 | 904 |
| 2022 Noviembre | 1251 | 47 | 1298 |
| 2022 Octubre | 1197 | 73 | 1270 |
| 2022 Septiembre | 1153 | 70 | 1223 |
| 2022 Agosto | 890 | 87 | 977 |
| 2022 Julio | 841 | 72 | 913 |
| 2022 Junio | 765 | 107 | 872 |
| 2022 Mayo | 879 | 64 | 943 |
| 2022 Abril | 815 | 59 | 874 |
| 2022 Marzo | 968 | 93 | 1061 |
| 2022 Febrero | 821 | 86 | 907 |
| 2022 Enero | 753 | 89 | 842 |
| 2021 Diciembre | 639 | 82 | 721 |
| 2021 Noviembre | 831 | 80 | 911 |
| 2021 Octubre | 865 | 82 | 947 |
| 2021 Septiembre | 786 | 90 | 876 |
| 2021 Agosto | 781 | 88 | 869 |
| 2021 Julio | 746 | 72 | 818 |
| 2021 Junio | 713 | 71 | 784 |
| 2021 Mayo | 921 | 59 | 980 |
| 2021 Abril | 1922 | 149 | 2071 |
| 2021 Marzo | 1084 | 93 | 1177 |
| 2021 Febrero | 855 | 68 | 923 |
| 2021 Enero | 895 | 41 | 936 |
| 2020 Diciembre | 951 | 45 | 996 |
| 2020 Noviembre | 840 | 58 | 898 |
| 2020 Octubre | 703 | 52 | 755 |
| 2020 Septiembre | 1096 | 66 | 1162 |
| 2020 Agosto | 804 | 47 | 851 |
| 2020 Julio | 911 | 42 | 953 |
| 2020 Junio | 879 | 49 | 928 |
| 2020 Mayo | 1068 | 70 | 1138 |
| 2020 Abril | 981 | 48 | 1029 |
| 2020 Marzo | 1029 | 47 | 1076 |
| 2020 Febrero | 1088 | 69 | 1157 |
| 2020 Enero | 1180 | 72 | 1252 |
| 2019 Diciembre | 1096 | 69 | 1165 |
| 2019 Noviembre | 1255 | 77 | 1332 |
| 2019 Octubre | 1276 | 70 | 1346 |
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| 2019 Agosto | 1329 | 77 | 1406 |
| 2019 Julio | 1155 | 73 | 1228 |
| 2019 Junio | 1042 | 74 | 1116 |
| 2019 Mayo | 959 | 50 | 1009 |
| 2019 Abril | 749 | 73 | 822 |
| 2019 Marzo | 556 | 34 | 590 |
| 2019 Febrero | 375 | 40 | 415 |
| 2019 Enero | 422 | 37 | 459 |
| 2018 Diciembre | 530 | 41 | 571 |
| 2018 Noviembre | 608 | 29 | 637 |
| 2018 Octubre | 558 | 30 | 588 |
| 2018 Septiembre | 543 | 22 | 565 |
| 2018 Agosto | 513 | 34 | 547 |
| 2018 Julio | 396 | 19 | 415 |
| 2018 Junio | 388 | 13 | 401 |
| 2018 Mayo | 451 | 22 | 473 |
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| 2018 Marzo | 240 | 13 | 253 |
| 2018 Febrero | 272 | 7 | 279 |
| 2018 Enero | 239 | 9 | 248 |
| 2017 Diciembre | 267 | 9 | 276 |
| 2017 Noviembre | 324 | 11 | 335 |
| 2017 Octubre | 229 | 12 | 241 |
| 2017 Septiembre | 233 | 11 | 244 |
| 2017 Agosto | 262 | 9 | 271 |
| 2017 Julio | 224 | 11 | 235 |
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| 2017 Febrero | 501 | 8 | 509 |
| 2017 Enero | 122 | 5 | 127 |
| 2016 Diciembre | 223 | 9 | 232 |
| 2016 Noviembre | 221 | 12 | 233 |
| 2016 Octubre | 252 | 11 | 263 |
| 2016 Septiembre | 386 | 16 | 402 |
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