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Vol. 44. Núm. 3.mayo - junio 2024
Páginas 313-458
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Manejo del prurito refractario con difelikefalina en un paciente en hemodiálisis incremental de un día a la semana. ¿Es seguro y eficaz?
Management of refractory pruritus with difelikefalin in a patient on incremental hemodialysis one day a week: Is it safe and effective?
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José C. de la Flora,
Autor para correspondencia
josedelaflor81@yahoo.com
jflomer@mde.es

Autor para correspondencia.
, Leonidas Cruzadob, Javier Deirac, Francisco Valgad, Beatriz Sualdeaa, Rocío Zamorae, Miguel Rodelesa
a Servicio de Nefrología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España
b Servicio de Nefrología, Hospital General de Elche, Alicante, España
c Servicio de Nefrología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canarias, España
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario General Villalba, Madrid, España
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Tabla 1. . Control evolutivo analítico, parámetros de hemodiálisis y escalas de valoración del prurito
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Sr. Director,

El prurito urémico (PU) es uno de los síntomas que más afectan la calidad de vida de la población en hemodiálisis (HD). A pesar de su alta prevalencia (30-70%), no está tratada adecuadamente1. La difelikefalina (DFK) es un agonista periférico de los receptores opioides kappa aprobada recientemente para el tratamiento del PU2. Sin embargo, su experiencia en hemodiálisis incremental (HDi) es escasa.

Presentamos a una mujer de 62 años con nefrectomía derecha por hidronefrosis grave secundaria a litiasis, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Inicia HD por mal control tensional, hiperpotasemia, clínica urémica y prurito generalizado, con una sesión/semanal de 240 min y dializador de triacetato de celulosa asimétrico-1,9m2(ATA®). Al inicio de la HDi presenta un aclaramiento de creatinina (ClCr), urea (KrU) medido mediante orina de 24 h y diuresis residual de 16; 4,70ml/min/1,73 m2 y 1900ml respectivamente.

Debido a persistencia del prurito, se descartaron causas dermatológicas, hematológicas, hepática/biliar, neurológica, psiquiátricas y farmacológicas. La paciente mantenía Kt/V estándar ajustado a superficie corporal mayores de 2,3 volúmenes semanales, alto volumen convectivo y diuresis residual con KrU >4ml/min, por lo que se consideró justificado no aumentar la dosis de diálisis (tabla 1). El tratamiento inicial con hidratantes, emolientes dérmicos, gabapentina y mirtazapina no tuvieron resultado. La gravedad del prurito y el impacto en la calidad de vida fueron evaluados mediante los cuestionarios WIN-RS y SADS3, presentando 8 puntos y grado moderado, respectivamente. Ante la persistencia de la sintomatología, se solicitó DFK iv. (0,5μg/kg/pos-HD semanal) mediante el Programa de Acceso Temprano. A las 12 semanas de tratamiento se redujo hasta los 4 puntos y grado leve del prurito en la escala WIN-RS y SADS, respectivamente (tabla 1). La paciente no presentó efectos adversos con este fármaco durante su seguimiento.

Tabla 1.

. Control evolutivo analítico, parámetros de hemodiálisis y escalas de valoración del prurito

  Inicio de hemodiálisis  Basal  Semana 4  Semana 8  Semana 12 
Hb (g/dl)  11,5  12  11,5  11,2  11,3 
Na+ (mmol/l)  139  139  136  137  140 
K+ (mmol/l)  5,9  5,2  4,9  4,8  4,7 
Ácido úrico (mg/dl)  8,8  7,8  7,4  7,2  6,8 
Albúmina sérica (mg/dL)  2,8  3,2  3,2  3,3  3,3 
Glucosa sérica (mg/dL)  148  154  154  150  157 
HbA1c (%)  6,5  6,2  NA  NA  6,0 
Peso (Kg)  70,5  69,5  68,4  67  67 
Fósforo (mg/dl)  5,7  4,9  4,5  4,5  4,7 
Calcio (mg/dl)  8,9  8,9  8,7  8,8 
PTH (pg/ml)  189  180  210  212  288 
25-Hidroxi-vitamina D (ng/ml)  17  14,5  20,5  26  28 
Bilirrubina directa (mg/dl)  0,8  0,9  0,9  0,8 
WI-NRS 
SADS  Moderado  Moderado  Moderado  Leve  Leve 
Creatinina sérica (mg/dl)  4,5  4,35  4,21  4,06  4,5 
Urea sérica (mg/dl)  121  128  123  129  126 
CKD-EPI (ml/min)  10  11  11  12  10 
Diuresis residual (ml/24horas)  1900  1800  2200  2500  2200 
KrU (ml/min)  4,7  6,2  6,3  6,5  6,3 
ClCr (ml/min/1,73m216  16  17  20  19 
IFG (ml/min/1,73m210,3  10,3  10,75  12,75  11,75 
Bicarbonato (mmol/l)  15  18,8  20,3  24,3  20 
CAC (mg/g)  3300  3300  3100  2800  2300 
VS (L)  NA  80  82  85  86 
VI-HDFOL (L)  NA  24  26,4  26  25,3 
Kt/v (L)  NA  1,45  1,55  1,55  1,55 
stdKt/V normalizado SC (L)  NA  5,24  5,49  5,87  5,48 
Casino EKRU (ml/min)  NA  18,1  18,6  19,4  18 
KT (L)  NA  53  56,7  54  56 
GID (kg)  NA  1,2  0,9  0,8 

CAC: cociente albúmina/creatinina; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; ClCr: aclaramiento de Cr en orina 24h; GID: ganancia de peso interdialítica; Hb: hemoglobina; Hb1Ac: hemoglobina glicada; HD: hemodiálisis; IFG: índice de filtrado glomerular; K+: potasio plasmático; KrU: aclaramiento renal urea residual; KT: eficacia de tratamiento dialítico; NA: no asignado; Na+: sodio plasmático; PTH: paratohomorna; SADS: escala de gravedad de la enfermedad evaluada por el paciente; stdKt/V normalizado S.C: Kt/V estándar normalizado a superficie corporal; VI-HDFOL: volumen de infusión en hemodiafiltración en línea; VS: volumen de sangre dializada; WI-NRS: escala numérica de clasificación de intensidad del picor.

El manejo del PU sigue siendo complejo por su origen multifactorial. Tras descartar causas secundarias del mismo, se han planteado diferentes tratamientos farmacológicos tópicos y sistémicos, siendo la gabapentina el único fármaco con efecto probado sobre el PU1. Además, se ha asociado clásicamente a la diálisis de bajo flujo y los niveles de Kt/V <1,5 L4. Existía la hipótesis que aquellos pacientes que mantenían función renal residual en diálisis peritoneal se asociaba a menor incidencia de PU debido a la eliminación de moléculas de mayor tamaño5, pero estudios recientes no encuentran relación sobre ello6. Por otro lado, dentro de las técnicas de HD, la HD de alto flujo, la hemodiafiltración en línea o técnica de HD adsortiva, se asocian con mejoría de la clínica del PU7. Considerando que estas técnicas, mejoran la depuración de toxinas urémicas y del estado inflamatorio. Sin embargo, actualmente, ninguno de los tratamientos dialíticos ha demostrado ser eficaz para evitar el PU. Solo el trasplante renal mejora significativamente la sintomatología del PU7.

En un reciente ensayo clínico, 378 pacientes en HD con un prurito moderado-grave fueron aleatorizados 1:1 para recibir DFK y placebo, 3 veces a la semana pos-HD, durante 12 semanas. DFK demostró tener rápida eficacia con una reducción significativa del prurito en al menos 3 puntos en la escala WIN-RS del picor en comparación con placebo (51,9% vs. 30,9%), proporcionando una mejoría en la calidad de vida8. Sin embargo, estudios realizados en población en HD solo incluyen pacientes con la pauta convencional de 3 días a la semana, sin incluir a pacientes en HDi.

Nuestro caso describe por primera vez la eficacia y seguridad de la DFK en el manejo del prurito en una paciente en HDi con una sesión a la semana. En nuestro centro, en pacientes incidentes la frecuencia de dosis de HD se ajusta en función del KrU, siguiendo los criterios recogidos en el estudio DIPPI9 y las recomendaciones de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) del 201510. Nuestro paciente, durante el seguimiento, mantuvo diuresis, ClCr y KrU sin cambios, con valores de eficacia de HD correcta, sin necesidad de aumentar la frecuencia de la dosis de diálisis. El nuevo documento de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) del manejo del prurito en HD11, recomienda la prescripción de DKF para casos refractarios.

Según nuestra experiencia, en pacientes con adecuado aclaramiento renal y dialítico que presenten un prurito refractario, el uso de DFK es útil y seguro, evitando aumentar la dosis de diálisis. Con ello, preservamos la calidad de vida de los pacientes y reducimos el coste asociado a un mayor número de sesiones semanales12.

Responsabilidades éticas

El estudio cumplió con los principios enunciados en la declaración de Helsinki. Los autores declaran que cuenta con el consentimiento informado del sujeto estudiado, y respetan el derecho a la privacidad del paciente. Para esta investigación no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses ni apoyo financiero.

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