Sr. Director:
Los ancianos representan el 17% de la población y el 70% del gasto farmacéutico. Los episodios adversos a fármacos suponen entre un 7,2 y un 14% de ingresos de estos pacientes en medicina interna en España1. Durante las últimas décadas se ha incrementado este consumo desde 3 hasta 4-8,2 fármacos/día2, y se ha demostrado que el número de fármacos ingeridos se relaciona con los efectos adversos. La prevalencia de insuficiencia renal oculta en la tercera edad, y los cambios del medio interno por la polimedicación y su propia patología, favorecen el factor yatrogénico. En relación con estos hechos presentamos un caso de intoxicación digitálica.
Mujer de 82 años, con antecedentes de episodios de insuficiencia cardiaca, con referencia previa de Cr sérica de 1,2 mg/dl, que acude a urgencias por confusión mental. Polimedicada con digoxina a dosis desconocida, diuréticos, anticoagulantes, etc., sin acceder a revisión médica en los últimos 4 meses. En la exploración se observan signos de deshidratación moderada, agitación psicomotora con presión arterial de 120/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 34 lat/min. Los estudios de urgencia muestran: Hto 42%, Hb 11 g/dl, urea 199, Cr 4,8, K 6,8, digoxinemia 5,4, pH 7,29, HCO3 18. Radiografía de tórax, ecografía abdominal y TAC craneal sin datos de interés. ECG: ritmo nodal a 34 por minuto. Se procede a hemodiálisis de urgencia sin ultrafiltración, controlándose la hiperpotasemia, sin cambios en el ECG. En contacto con cuidados intensivos, no se consideró subsidiaria de ingreso en dicha unidad, ni tampoco se tomaron otras medidas como inserción de marcapasos o administración de anticuerpos antidigoxina. Durante 48 horas la situación cardiovascular y neurológica de la paciente permaneció sin cambios, con resolución posterior de todo el proceso tras rehidratación, normalizándose los niveles de digoxina, con recuperación de diuresis y estado mental.
En el caso presente, se reunían varios factores de riesgo que aumentaban el riesgo de intoxicación medicamentosa y la digoxina (tabla 1) fue el fármaco que finalmente ocasionó el cuadro clínico.
La administración de este último en la tercera edad debería tener en cuenta algo más que la cifra sérica de creatinina para valorar la función renal3. Es probable que existiese una insuficiencia renal sumergida en el contexto de esta paciente. Nuestra obligación como nefrólogos consistía en realizar diálisis de urgencia, por la presencia de insuficiencia renal aguda oligoanúrica por fallo de bomba con hiperpotasemia, evidentemente, no para disminuir los niveles de digoxina. La evolución final fue satisfactoria sin haberse tomado medidas más agresivas por los antecedentes y edad de la paciente.
La intoxicación digitálica tiene un incidencia de un 0,4% de admisiones en el hospital, con una toxicidad del 10-18% en residencias geriátricas, lo cual condiciona una morbilidad del 34% y una mortalidad del 1%. Esta toxicidad puede ser crónica, a veces accidental y también por intentos de autólisis4. Situaciones que incrementan sus niveles (insuficiencia renal) o fármacos que los aumentan (verapamilo y amiodarona, entre otros) pueden promover una intoxicación. Además, como es sabido, la hipopotasemia, la acidosis y la hipercalcemia potencian su efecto.
Aparte del conocido cuadro clínico, requiere mención especial la hiperpotasemia como factor pronóstico e indicador de tratamiento. Ésta puede reflejar no sólo una disminución de excreción por fracaso renal, sino también una disfunción de la bomba Na-K-ATPasa por efecto digitálico, que sería un marcador pronóstico de primer orden4, ya que está reflejando con fidelidad la magnitud de su efecto deletéreo, y constituye una indicación de tratamiento con anticuerpos antidigoxina (K >5 mEq/dl). Debe evitarse la administración de calcio intravenoso para la corrección del efecto electrocardiográfico mediado por la hiperpotasemia, por el riesgo de incrementar aún más el calcio intracelular ligado a la toxicidad digitálica.
En otro sentido, las indicaciones de terapia de las arritmias, entre otras, deben ser atendidas por la correspondiente especialidad, y debemos limitarnos prácticamente a la administración de atropina de forma repetida si es preciso, ya que existe una hiperactividad parasimpática que puede condicionar la colocación de marcapasos, realizar lavado gástrico, etc. La utilización de anticuerpos antidigoxina parece la medida más eficaz y rápida, aunque en la insuficiencia renal puede producirse un efecto rebote tras una primera administración5.
Tabla 1. Cumplimiento de factores de riesgo de intoxicación digitálica de la función renal antes y después del tratamiento
