Los riesgos de la digoxina en el anciano
The risk of digoxin in the elderly
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Los episodios adversos a fármacos suponen entre un 7,2 y un 14% de ingresos de estos pacientes en medicina interna en España<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Durante las últimas décadas se ha incrementado este consumo desde 3 hasta 4-8,2 fármacos/día<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y se ha demostrado que el número de fármacos ingeridos se relaciona con los efectos adversos. La prevalencia de insuficiencia renal oculta en la tercera edad, y los cambios del medio interno por la polimedicación y su propia patología, favorecen el factor yatrogénico. En relación con estos hechos presentamos un caso de intoxicación digitálica.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 82 años, con antecedentes de episodios de insuficiencia cardiaca, con referencia previa de Cr sérica de 1,2 mg/dl, que acude a urgencias por confusión mental. Polimedicada con digoxina a dosis desconocida, diuréticos, anticoagulantes, etc., sin acceder a revisión médica en los últimos 4 meses. En la exploración se observan signos de deshidratación moderada, agitación psicomotora con presión arterial de 120/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 34 lat/min. Los estudios de urgencia muestran: Hto 42%, Hb 11 g/dl, urea 199, Cr 4,8, K 6,8, digoxinemia 5,4, pH 7,29, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 18. Radiografía de tórax, ecografía abdominal y TAC craneal sin datos de interés. ECG: ritmo nodal a 34 por minuto. Se procede a hemodiálisis de urgencia sin ultrafiltración, controlándose la hiperpotasemia, sin cambios en el ECG. En contacto con cuidados intensivos, no se consideró subsidiaria de ingreso en dicha unidad, ni tampoco se tomaron otras medidas como inserción de marcapasos o administración de anticuerpos antidigoxina. Durante 48 horas la situación cardiovascular y neurológica de la paciente permaneció sin cambios, con resolución posterior de todo el proceso tras rehidratación, normalizándose los niveles de digoxina, con recuperación de diuresis y estado mental.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso presente, se reunían varios factores de riesgo que aumentaban el riesgo de intoxicación medicamentosa y la digoxina (tabla 1) fue el fármaco que finalmente ocasionó el cuadro clínico.</p><p class="elsevierStylePara">La administración de este último en la tercera edad debería tener en cuenta algo más que la cifra sérica de creatinina para valorar la función renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Es probable que existiese una insuficiencia renal sumergida en el contexto de esta paciente. Nuestra obligación como nefrólogos consistía en realizar diálisis de urgencia, por la presencia de insuficiencia renal aguda oligoanúrica por fallo de bomba con hiperpotasemia, evidentemente, no para disminuir los niveles de digoxina. La evolución final fue satisfactoria sin haberse tomado medidas más agresivas por los antecedentes y edad de la paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La intoxicación digitálica tiene un incidencia de un 0,4% de admisiones en el hospital, con una toxicidad del 10-18% en residencias geriátricas, lo cual condiciona una morbilidad del 34% y una mortalidad del 1%. Esta toxicidad puede ser crónica, a veces accidental y también por intentos de autólisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Situaciones que incrementan sus niveles (insuficiencia renal) o fármacos que los aumentan (verapamilo y amiodarona, entre otros) pueden promover una intoxicación. Además, como es sabido, la hipopotasemia, la acidosis y la hipercalcemia potencian su efecto.</p><p class="elsevierStylePara">Aparte del conocido cuadro clínico, requiere mención especial la hiperpotasemia como factor pronóstico e indicador de tratamiento. Ésta puede reflejar no sólo una disminución de excreción por fracaso renal, sino también una disfunción de la bomba Na-K-ATPasa por efecto digitálico, que sería un marcador pronóstico de primer orden<span class="elsevierStyleSup">4</span>, ya que está reflejando con fidelidad la magnitud de su efecto deletéreo, y constituye una indicación de tratamiento con anticuerpos antidigoxina (K >5 mEq/dl). Debe evitarse la administración de calcio intravenoso para la corrección del efecto electrocardiográfico mediado por la hiperpotasemia, por el riesgo de incrementar aún más el calcio intracelular ligado a la toxicidad digitálica.</p><p class="elsevierStylePara">En otro sentido, las indicaciones de terapia de las arritmias, entre otras, deben ser atendidas por la correspondiente especialidad, y debemos limitarnos prácticamente a la administración de atropina de forma repetida si es preciso, ya que existe una hiperactividad parasimpática que puede condicionar la colocación de marcapasos, realizar lavado gástrico, etc. La utilización de anticuerpos antidigoxina parece la medida más eficaz y rápida, aunque en la insuficiencia renal puede producirse un efecto rebote tras una primera administración<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10218108_10218_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10218108_10218_t1.jpg" alt="Cumplimiento de factores de riesgo de intoxicación digitálica de la función renal antes y después del tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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| 2021 Diciembre | 192 | 54 | 246 |
| 2021 Noviembre | 201 | 46 | 247 |
| 2021 Octubre | 227 | 56 | 283 |
| 2021 Septiembre | 170 | 49 | 219 |
| 2021 Agosto | 298 | 45 | 343 |
| 2021 Julio | 214 | 46 | 260 |
| 2021 Junio | 208 | 35 | 243 |
| 2021 Mayo | 281 | 43 | 324 |
| 2021 Abril | 486 | 60 | 546 |
| 2021 Marzo | 303 | 41 | 344 |
| 2021 Febrero | 252 | 41 | 293 |
| 2021 Enero | 201 | 32 | 233 |
| 2020 Diciembre | 237 | 30 | 267 |
| 2020 Noviembre | 206 | 18 | 224 |
| 2020 Octubre | 148 | 31 | 179 |
| 2020 Septiembre | 143 | 16 | 159 |
| 2020 Agosto | 121 | 13 | 134 |
| 2020 Julio | 169 | 26 | 195 |
| 2020 Junio | 165 | 19 | 184 |
| 2020 Mayo | 177 | 23 | 200 |
| 2020 Abril | 192 | 38 | 230 |
| 2020 Marzo | 139 | 19 | 158 |
| 2020 Febrero | 175 | 23 | 198 |
| 2020 Enero | 221 | 28 | 249 |
| 2019 Diciembre | 166 | 29 | 195 |
| 2019 Noviembre | 255 | 42 | 297 |
| 2019 Octubre | 351 | 25 | 376 |
| 2019 Septiembre | 341 | 39 | 380 |
| 2019 Agosto | 263 | 29 | 292 |
| 2019 Julio | 199 | 45 | 244 |
| 2019 Junio | 183 | 24 | 207 |
| 2019 Mayo | 193 | 25 | 218 |
| 2019 Abril | 202 | 52 | 254 |
| 2019 Marzo | 117 | 17 | 134 |
| 2019 Febrero | 86 | 18 | 104 |
| 2019 Enero | 83 | 25 | 108 |
| 2018 Diciembre | 121 | 40 | 161 |
| 2018 Noviembre | 180 | 17 | 197 |
| 2018 Octubre | 151 | 10 | 161 |
| 2018 Septiembre | 163 | 13 | 176 |
| 2018 Agosto | 181 | 20 | 201 |
| 2018 Julio | 156 | 11 | 167 |
| 2018 Junio | 135 | 12 | 147 |
| 2018 Mayo | 160 | 12 | 172 |
| 2018 Abril | 168 | 7 | 175 |
| 2018 Marzo | 108 | 10 | 118 |
| 2018 Febrero | 100 | 8 | 108 |
| 2018 Enero | 73 | 4 | 77 |
| 2017 Diciembre | 97 | 7 | 104 |
| 2017 Noviembre | 58 | 11 | 69 |
| 2017 Octubre | 73 | 5 | 78 |
| 2017 Septiembre | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Julio | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Junio | 46 | 20 | 66 |
| 2017 Mayo | 49 | 28 | 77 |
| 2017 Abril | 33 | 19 | 52 |
| 2017 Marzo | 44 | 28 | 72 |
| 2017 Febrero | 59 | 10 | 69 |
| 2017 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2016 Diciembre | 68 | 9 | 77 |
| 2016 Noviembre | 107 | 12 | 119 |
| 2016 Octubre | 106 | 12 | 118 |
| 2016 Septiembre | 106 | 6 | 112 |
| 2016 Agosto | 170 | 4 | 174 |
| 2016 Julio | 184 | 7 | 191 |
| 2016 Junio | 114 | 0 | 114 |
| 2016 Mayo | 129 | 0 | 129 |
| 2016 Abril | 114 | 0 | 114 |
| 2016 Marzo | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Febrero | 137 | 0 | 137 |
| 2016 Enero | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Diciembre | 131 | 0 | 131 |
| 2015 Noviembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Octubre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Septiembre | 70 | 0 | 70 |
| 2015 Agosto | 70 | 0 | 70 |
| 2015 Julio | 53 | 0 | 53 |
| 2015 Junio | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Mayo | 63 | 0 | 63 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 3319 | 0 | 3319 |
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