Sr. Director:
Las infecciones peritoneales representan una complicación grave en diálisis peritoneal, pudiendo afectar al estado clínico del paciente y a la viabilidad de la técnica1. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son las bacterias grampositivas (Staphylococcus coagulasa-negativos [40-60%], Staphylococcus aureus (10-20%) y Streptococcus [10-20%]). Los organismos gramnegativos suponen el 5-20% de todas las peritonitis. Otros gérmenes, que representan menos del 5% de los casos son otras bacterias, hongos y protozoos1.
No existen en la bibliografía muchos casos de peritonitis originadas por Listeria monocytogenes, afectando generalmente a pacientes inmunodeprimidos2-12.
Presentamos el caso de un paciente en diálisis peritoneal por insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos. Se trata de la primera infección peritoneal por Listeria en nuestro hospital.
Hombre de 64 años diagnosticado de tetralogía de Fallot de la cual fue intervenido en su juventud; posteriormente desarrolló una insuficiencia cardíaca derecha grave que se fue haciendo refractaria a diuréticos y que motivaba continuos ingresos en anasarca y fallo renal agudo. Fue rechazado para trasplante cardíaco por hipertensión pulmonar grave. Ante esta situación se decidió su entrada en programa de ultrafiltración peritoneal (mayo de 2006), realizando un único intercambio nocturno con 2 l de icodextrina.
El paciente acudió a urgencias con dolor abdominal, diarrea moderada y drenaje de líquido peritoneal turbio. No refería fiebre, vómitos o focalidad neurológica ni infecciosa. No había historia de intoxicación alimentaria familiar y el paciente no era consciente de haber cometido errores en la técnica de diálisis que hubieran hecho perder la esterilidad. Este paciente ya había sufrido dos peritonitis, con cultivo de líquido peritoneal negativo, tratados de forma satisfactoria con antibioterapia de amplio espectro (vancomicina y ceftazidima) y de los cuales se recuperó sin mayores problemas.
En el momento de su ingreso, en la palpación abdominal se detectaban signos de distensión y dolor. En la analítica destacaban: leucocitos en sangre 8.900/µl, 84% neutrófilos, hemoglobina 12,1 g/dl, plaquetas 163.000/µl; urea 60 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, enzimas hepáticas normales; leucocitos en líquido peritoneal 8.800/µl, 96% neutrófilos. La tinción de Gram del líquido peritoneal reveló bacilos en cadenas sencillas y cortas. Se inició tratamiento antibiótico empírico intraperitoneal con vancomicina y ceftazidima. Los cultivos de líquido peritoneal en agar sangre tras incubación aeróbica a 37 ºC (pH 7,2-7,4) demostaron la presencia de colonias grisáceas, pequeñas y traslúcidas, con una discreta zona de betahemólisis, lo que indicaba la existencia de Listeria monocytogenes. Se cultivaron muestras de heces, cuyo resultado fue negativo para Listeria, aunque su recogida se hizo tras haber iniciado el tratamiento antibiótico, lo cual podría haber detenido su crecimiento. Los antibióticos iniciales fueron sustituidos por ampicilina intravenosa y gentamicina intraperitoneal. La infección comenzó a remitir tras 72 horas. La terapia antibiótica específica se mantuvo 3 semanas.
Listeria monocytogenes es la única cepa de entre las siete especies conocidas de Listeria que puede infectar al ser humano. Es un germen aerobio (que en circunstancias determinadas puede comportarse también como anaerobio), grampositivo y que no forma esporas. A pesar de ser muy ubicuo en el medio ambiente, no suele ocasionar enfermedad en el hombre. Se calcula una incidencia de 0,7 casos/100.00013. La susceptibilidad a ser infectado por Listeria es mayor en ancianos, neonatos, enfermos neoplásicos, cirróticos e inmunodeprimidos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son meningitis, endocarditis, gastroenteritis, abortos y bacteriemias. La peritonitis por Listeria es una forma rara, pero peligrosa. Las formas espontáneas de peritonitis por Listeria son bien conocidas, sobre todo en los pacientes con cirrosis13. Se han publicado unos 50 casos, tratándose de pacientes españoles mayoritariamente14. La predilección geográfica por España es algo no totalmente entendido y pudiera estar relacionado con algunos hábitos alimenticios como el consumo de productos lácteos no correctamente higienizados o de frutas y vegetales crudos14.
En pacientes en diálisis, la peritonitis por Listeria es muy poco frecuente. En la tabla 1 se exponen los casos publicados hasta el momento en la bibliografía. Todos ellos ocurrieron en pacientes inmunodeprimidos, por enfermedad o por medicación.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, se ha publicado que las células natural killer, primera línea de defensa no antígeno-específica, se encuentran en una situación de anergia y responden de forma reducida a las moléculas que habitualmente las estimulan, como la interleuquina-2 y el interferón-gamma. Así, se postula que tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones debido a una situación de inmunodepresión15.
Listeria es uno de los patógenos, causante de infecciones alimentarias, más virulento, con una tasa de mortalidad entre un 20 y un 30%, más alta que casi todas las restantes toxicoinfecciones alimentarias. En nuestro paciente resultó difícil conocer el foco de infección, pero dado que reside en un área rural es posible que hubiera ingerido productos lácteos no correctamente higienizados, lo cual produjera la colonización intestinal por este germen; posteriormente la bacteria podría haber invadido la mucosa y alcanzado el peritoneo. Por desgracia, esta circunstancia no se confirmó, ya que la muestra del cultivo de heces se recogió tras haber comenzado el tratamiento antibiótico. Sin embargo, la hipótesis de la colonización bacteriana intestinal y posterior traslocación al peritoneo nos parece la más plausible12. Además, este proceso pudo haberse visto facilitado por el fallo cardíaco crónico; en esta situación existen edema intestinal, aumento de la permeabilidad y, finalmente, mayor susceptibilidad a la invasión bacteriana16.
El tratamiento antibiótico de elección en la infección por Listeria consiste en la administración de penicilina o ampicilina asociado o no a aminoglucósidos12. Sin embargo, no está bien establecido cuál es el mejor tratamiento para los casos de peritonitis por Listeria ni la duración del tratamiento. La administración de vancomicina puede no ser eficaz debido a la localización eminentemente intracelular de este microorganismo5,6,9. Tanto trimetoprima-sulfametoxazol como eritromicina se han usado con éxito en pacientes alérgicos a la penicilina2,12. En la mayoría de los pacientes, la peritonitis responde de forma rápida y eficaz a los antibióticos, sin que sea necesario retirar el catéter peritoneal.
En resumen, debemos considerar la posibilidad de que Listeria monocytogenes sea el germen causal de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal donde se aprecien bacterias grampositivas con forma avarillada, incluso en pacientes considerados inmunocompetentes. La prevención es la mejor arma para luchar contra esta zoonosis.
Tabla 1. Características de 11 casos descritos de peritonitis por Listeria monocytogenes de pacientes en diálisis peritoneal.
