Listeria monocytogenes: una causa infrecuente de peritonitis en diálisis peritoneal
Listeria monocytogenes: an infrequent cause of peritonitis in peritoneal dialysis
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Los gérmenes más frecuentemente involucrados son las bacterias grampositivas (<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus </span>coagulasa-negativos [40-60%], <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (10-20%) y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus </span>[10-20%]). Los organismos gramnegativos suponen el 5-20% de todas las peritonitis. Otros gérmenes, que representan menos del 5% de los casos son otras bacterias, hongos y protozoos<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No existen en la bibliografía muchos casos de peritonitis originadas por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>, afectando generalmente a pacientes inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">2-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente en diálisis peritoneal por insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos. Se trata de la primera infección peritoneal por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> en nuestro hospital.</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 64 años diagnosticado de tetralogía de Fallot de la cual fue intervenido en su juventud; posteriormente desarrolló una insuficiencia cardíaca derecha grave que se fue haciendo refractaria a diuréticos y que motivaba continuos ingresos en anasarca y fallo renal agudo. Fue rechazado para trasplante cardíaco por hipertensión pulmonar grave. Ante esta situación se decidió su entrada en programa de ultrafiltración peritoneal (mayo de 2006), realizando un único intercambio nocturno con 2 l de icodextrina.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente acudió a urgencias con dolor abdominal, diarrea moderada y drenaje de líquido peritoneal turbio. No refería fiebre, vómitos o focalidad neurológica ni infecciosa. No había historia de intoxicación alimentaria familiar y el paciente no era consciente de haber cometido errores en la técnica de diálisis que hubieran hecho perder la esterilidad. Este paciente ya había sufrido dos peritonitis, con cultivo de líquido peritoneal negativo, tratados de forma satisfactoria con antibioterapia de amplio espectro (vancomicina y ceftazidima) y de los cuales se recuperó sin mayores problemas.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de su ingreso, en la palpación abdominal se detectaban signos de distensión y dolor. En la analítica destacaban: leucocitos en sangre 8.900/µl, 84% neutrófilos, hemoglobina 12,1 g/dl, plaquetas 163.000/µl; urea 60 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl, enzimas hepáticas normales; leucocitos en líquido peritoneal 8.800/µl, 96% neutrófilos. La tinción de Gram del líquido peritoneal reveló bacilos en cadenas sencillas y cortas. Se inició tratamiento antibiótico empírico intraperitoneal con vancomicina y ceftazidima. Los cultivos de líquido peritoneal en agar sangre tras incubación aeróbica a 37 ºC (pH 7,2-7,4) demostaron la presencia de colonias grisáceas, pequeñas y traslúcidas, con una discreta zona de betahemólisis, lo que indicaba la existencia de  <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>. Se cultivaron muestras de heces, cuyo resultado fue negativo para <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span>, aunque su recogida se hizo tras haber iniciado el tratamiento antibiótico, lo cual podría haber detenido su crecimiento. Los antibióticos iniciales fueron sustituidos por ampicilina intravenosa y gentamicina intraperitoneal. La infección comenzó a remitir tras 72 horas. La terapia antibiótica específica se mantuvo 3 semanas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes </span>es la única cepa de entre las siete especies conocidas de <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> que puede infectar al ser humano. Es un germen aerobio (que en circunstancias determinadas puede comportarse también como anaerobio), grampositivo y que no forma esporas. A pesar de ser muy ubicuo en el medio ambiente, no suele ocasionar enfermedad en el hombre. Se calcula una incidencia de 0,7 casos/100.000<span class="elsevierStyleSup">13</span>. La susceptibilidad a ser infectado por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> es mayor en ancianos, neonatos, enfermos neoplásicos, cirróticos e inmunodeprimidos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son meningitis, endocarditis, gastroenteritis, abortos y bacteriemias. La peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria </span>es una forma rara, pero peligrosa. Las formas espontáneas de peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria </span>son bien conocidas, sobre todo en los pacientes con cirrosis<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Se han publicado unos 50 casos, tratándose de pacientes españoles mayoritariamente<span class="elsevierStyleSup">14</span>. La predilección geográfica por España es algo no totalmente entendido y pudiera estar relacionado con algunos hábitos alimenticios como el consumo de productos lácteos no correctamente higienizados o de frutas y vegetales crudos<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes en diálisis, la peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> es muy poco frecuente. En la tabla 1 se exponen los casos publicados hasta el momento en la bibliografía. Todos ellos ocurrieron en pacientes inmunodeprimidos, por enfermedad o por medicación.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con insuficiencia cardíaca, se ha publicado que las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>, primera línea de defensa no antígeno-específica, se encuentran en una situación de anergia y responden de forma reducida a las moléculas que habitualmente las estimulan, como la interleuquina-2 y el interferón-gamma. Así, se postula que tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones debido a una situación de inmunodepresión<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> es uno de los patógenos, causante de infecciones alimentarias, más virulento, con una tasa de mortalidad entre un 20 y un 30%, más alta que casi todas las restantes toxicoinfecciones alimentarias. En nuestro paciente resultó difícil conocer el foco de infección, pero dado que reside en un área rural es posible que hubiera ingerido productos lácteos no correctamente higienizados, lo cual produjera la colonización intestinal por este germen; posteriormente la bacteria podría haber invadido la mucosa y alcanzado el peritoneo. Por desgracia, esta circunstancia no se confirmó, ya que la muestra del cultivo de heces se recogió tras haber comenzado el tratamiento antibiótico. Sin embargo, la hipótesis de la colonización bacteriana intestinal y posterior traslocación al peritoneo nos parece la más plausible<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Además, este proceso pudo haberse visto facilitado por el fallo cardíaco crónico; en esta situación existen edema intestinal, aumento de la permeabilidad y, finalmente, mayor susceptibilidad a la invasión bacteriana<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibiótico de elección en la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> consiste en la administración de penicilina o ampicilina asociado o no a aminoglucósidos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Sin embargo, no está bien establecido cuál es el mejor tratamiento para los casos de peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> ni la duración del tratamiento. La administración de vancomicina puede no ser eficaz debido a la localización eminentemente intracelular de este microorganismo<span class="elsevierStyleSup">5,6,9</span>. Tanto trimetoprima-sulfametoxazol como eritromicina se han usado con éxito en pacientes alérgicos a la penicilina<span class="elsevierStyleSup">2,12</span>. En la mayoría de los pacientes, la peritonitis responde de forma rápida y eficaz a los antibióticos, sin que sea necesario retirar el catéter peritoneal.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, debemos considerar la posibilidad de que <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span> sea el germen causal de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal donde se aprecien bacterias grampositivas con forma avarillada, incluso en pacientes considerados inmunocompetentes. La prevención es la mejor arma para luchar contra esta zoonosis.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10631_108_8818_es_10631_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10631_108_8818_es_10631_t1.jpg" alt="Características de 11 casos descritos de peritonitis por Listeria monocytogenes de pacientes en diálisis peritoneal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 10 | 18 |
| 2024 Octubre | 67 | 41 | 108 |
| 2024 Septiembre | 83 | 24 | 107 |
| 2024 Agosto | 80 | 64 | 144 |
| 2024 Julio | 86 | 32 | 118 |
| 2024 Junio | 105 | 47 | 152 |
| 2024 Mayo | 108 | 53 | 161 |
| 2024 Abril | 80 | 27 | 107 |
| 2024 Marzo | 61 | 20 | 81 |
| 2024 Febrero | 63 | 34 | 97 |
| 2024 Enero | 47 | 22 | 69 |
| 2023 Diciembre | 31 | 20 | 51 |
| 2023 Noviembre | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Octubre | 54 | 37 | 91 |
| 2023 Septiembre | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Agosto | 41 | 24 | 65 |
| 2023 Julio | 74 | 33 | 107 |
| 2023 Junio | 66 | 20 | 86 |
| 2023 Mayo | 71 | 31 | 102 |
| 2023 Abril | 41 | 21 | 62 |
| 2023 Marzo | 46 | 20 | 66 |
| 2023 Febrero | 50 | 25 | 75 |
| 2023 Enero | 56 | 27 | 83 |
| 2022 Diciembre | 58 | 30 | 88 |
| 2022 Noviembre | 55 | 45 | 100 |
| 2022 Octubre | 75 | 38 | 113 |
| 2022 Septiembre | 46 | 47 | 93 |
| 2022 Agosto | 65 | 39 | 104 |
| 2022 Julio | 46 | 61 | 107 |
| 2022 Junio | 51 | 32 | 83 |
| 2022 Mayo | 57 | 37 | 94 |
| 2022 Abril | 65 | 54 | 119 |
| 2022 Marzo | 45 | 50 | 95 |
| 2022 Febrero | 59 | 44 | 103 |
| 2022 Enero | 51 | 34 | 85 |
| 2021 Diciembre | 44 | 39 | 83 |
| 2021 Noviembre | 59 | 50 | 109 |
| 2021 Octubre | 64 | 51 | 115 |
| 2021 Septiembre | 69 | 47 | 116 |
| 2021 Agosto | 58 | 41 | 99 |
| 2021 Julio | 75 | 33 | 108 |
| 2021 Junio | 61 | 29 | 90 |
| 2021 Mayo | 98 | 46 | 144 |
| 2021 Abril | 124 | 62 | 186 |
| 2021 Marzo | 87 | 31 | 118 |
| 2021 Febrero | 87 | 23 | 110 |
| 2021 Enero | 53 | 26 | 79 |
| 2020 Diciembre | 52 | 8 | 60 |
| 2020 Noviembre | 39 | 8 | 47 |
| 2020 Octubre | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Septiembre | 63 | 15 | 78 |
| 2020 Agosto | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Julio | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Junio | 50 | 8 | 58 |
| 2020 Mayo | 57 | 12 | 69 |
| 2020 Abril | 54 | 18 | 72 |
| 2020 Marzo | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Febrero | 50 | 22 | 72 |
| 2020 Enero | 69 | 15 | 84 |
| 2019 Diciembre | 46 | 20 | 66 |
| 2019 Noviembre | 56 | 25 | 81 |
| 2019 Octubre | 61 | 24 | 85 |
| 2019 Septiembre | 61 | 18 | 79 |
| 2019 Agosto | 40 | 17 | 57 |
| 2019 Julio | 78 | 23 | 101 |
| 2019 Junio | 42 | 10 | 52 |
| 2019 Mayo | 49 | 4 | 53 |
| 2019 Abril | 143 | 36 | 179 |
| 2019 Marzo | 45 | 20 | 65 |
| 2019 Febrero | 29 | 24 | 53 |
| 2019 Enero | 24 | 17 | 41 |
| 2018 Diciembre | 107 | 39 | 146 |
| 2018 Noviembre | 101 | 13 | 114 |
| 2018 Octubre | 87 | 11 | 98 |
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| 2018 Agosto | 53 | 18 | 71 |
| 2018 Julio | 61 | 9 | 70 |
| 2018 Junio | 73 | 14 | 87 |
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| 2018 Enero | 49 | 8 | 57 |
| 2017 Diciembre | 73 | 10 | 83 |
| 2017 Noviembre | 56 | 4 | 60 |
| 2017 Octubre | 37 | 7 | 44 |
| 2017 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Agosto | 53 | 13 | 66 |
| 2017 Julio | 59 | 12 | 71 |
| 2017 Junio | 47 | 16 | 63 |
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| 2017 Marzo | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Febrero | 54 | 4 | 58 |
| 2017 Enero | 29 | 9 | 38 |
| 2016 Diciembre | 94 | 7 | 101 |
| 2016 Noviembre | 87 | 13 | 100 |
| 2016 Octubre | 131 | 10 | 141 |
| 2016 Septiembre | 158 | 3 | 161 |
| 2016 Agosto | 243 | 15 | 258 |
| 2016 Julio | 178 | 6 | 184 |
| 2016 Junio | 142 | 0 | 142 |
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| 2015 Agosto | 92 | 0 | 92 |
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| 2015 Junio | 53 | 0 | 53 |
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| 2015 Abril | 39 | 0 | 39 |
| 2015 Febrero | 2148 | 0 | 2148 |
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