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Vol. 37. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2017
Páginas 563-670
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DOI: 10.1016/j.nefro.2017.05.014
Open Access
La presión intraperitoneal en diálisis peritoneal
Intraperitoneal pressure in peritoneal dialysis
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Vicente Pérez Díaza,b,
Autor para correspondencia
vperez5651@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Sandra Sanz Ballesterosa, Esther Hernández Garcíac, Elena Descalzo Casadod, Irene Herguedas Callejod, Cristina Ferrer Peralesa
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Departamento de Medicina, Dermatología y Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Servicio de Nefrología, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, España
d Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
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Resumen

La medida de la presión intraperitoneal en diálisis peritoneal es muy sencilla y aporta claros beneficios terapéuticos. Sin embargo, su monitorización todavía no se ha generalizado en las unidades de diálisis peritoneal de adultos. Esta revisión pretende divulgar su conocimiento y la utilidad de su medida. Se realiza en decúbito antes de iniciar el drenaje de un intercambio manual con bolsa en Y, elevando la bolsa de drenaje y midiendo la altura que alcanza la columna de líquido desde la línea medio-axilar. Los valores habituales son 10 a 16 cmH2O y nunca debe superar los 18 cmH2O. Aumenta de 1 a 3 cmH2O por litro de volumen intraperitoneal sobre valores basales que dependen del índice de masa corporal y varía con la postura y la actividad física. Su aumento provoca malestar, alteraciones del sueño y de la respiración, y se ha relacionado con la aparición de fugas de líquido, hernias, hidrotórax, reflujo gastroesofágico y peritonitis por gérmenes intestinales. Menos conocida y valorada es su capacidad para disminuir la eficacia de la diálisis contrarrestando, sobre todo, la ultrafiltración y, en menor grado, el aclaramiento de solutos. Por su facilidad de medida y potencial utilidad, debería ser uno de los factores que investigar en los fallos de ultrafiltración, pues su elevación podría contribuir a ellos en algunos pacientes. Aunque todavía no se menciona en las guías de actuación en diálisis peritoneal, sus claros beneficios justifican su inclusión entre las mediciones periódicas que considerar para la prescripción y seguimiento de la diálisis peritoneal.

Palabras clave:
Presión intraperitoneal
Presión hidrostática
Ultrafiltración
Fallo de ultrafiltración
Problemas mecánicos en diálisis peritoneal
Volumen de infusión
Abstract

The measure of intraperitoneal pressure in peritoneal dialysis is easy and provides clear therapeutic benefits. However it is measured only rarely in adult peritoneal dialysis units. This review aims to disseminate the usefulness of measuring intraperitoneal pressure. This measurement is performed in supine before initiating the drain of a manual exchange with “Y” system, by raising the drain bag and measuring from the mid-axillary line the height of the liquid column that rises from the patient. With typical values of 10-16 cmH2O, intraperitoneal pressure should never exceed 18 cmH2O. With basal values that depend on body mass index, it increases 1-3 cmH2O/L of intraperitoneal volume, and varies with posture and physical activity. Its increase causes discomfort, sleep and breathing disturbances, and has been linked to the occurrence of leaks, hernias, hydrothorax, gastro-esophageal reflux and enteric peritonitis. Less known and valued is its ability to decrease the effectiveness of dialysis significantly counteracting ultrafiltration and decreasing solute clearance to a smaller degree. Because of its easy measurement and potential utility, should be monitored in case of ultrafiltration failure to rule out its eventual contribution in some patients. Although not yet mentioned in the clinical practice guidelines for PD, its clear benefits justify its inclusion among the periodic measurements to consider for prescribing and monitoring peritoneal dialysis.

Keywords:
Intraperitoneal pressure
Hydrostatic pressure
Ultrafiltration
Ultrafiltration failure
Mechanical complications of peritoneal dialysis
Infusion volume
Texto completo
Introducción

El volumen de infusión en diálisis peritoneal (DP) se calcula en los niños con criterios objetivos adaptados al tamaño o a la presión intraperitoneal (PIP), pero en adultos las guías de actuación no dan orientaciones concretas y la prescripción del volumen de infusión suele realizarse teniendo en cuenta el tamaño del paciente, su peso y su superficie corporal, sin tener en cuenta la PIP. En todo caso, ese volumen de llenado aumenta la PIP y esa elevación puede provocar molestia, plenitud, trastornos del sueño, alteraciones hemodinámicas y de la respiración y se cree que contribuye a ciertas complicaciones mecánicas (fugas, hernias, etc.)1,2. Es menos conocido su efecto sobre la eficacia de la diálisis, al reducir principalmente la ultrafiltración (UF)3-5, y este es el aspecto que queremos presentar aquí con más detalle. Convencidos de las ventajas que puede aportar su sencilla determinación, queremos divulgar su conocimiento y promover su utilización rutinaria en la prescripción del volumen de infusión en DP y en el manejo de los trastornos de UF.

¿Cómo se mide la presión intraperitoneal en la diálisis peritoneal?

Para medir la PIP en DP se utilizan métodos no invasivos; el más simple e inocuo es el difundido por Durand en 19926,7 (fig. 1), que mide la PIP con abdomen lleno antes del drenaje. El paciente debe estar en decúbito supino sobre un plano horizontal, relajado y con la cabeza apoyada para no ejercer presión sobre el abdomen. Se conecta una bolsa de DP con sistema en Y y se mantiene la bolsa de drenaje en un soporte elevado poniendo una regla graduada junto a la línea que sube desde el paciente hasta la bolsa, y alineando el nivel 0 con la línea medio-axilar. Se abre la conexión del catéter (en los sistemas con rueda, tipo stay-safe®, se alinea esta en la posición de drenaje) y la columna de líquido asciende hasta un nivel en que se estabiliza con una oscilación respiratoria de 1-2 cmH2O que garantiza una medida correcta. La PIP será el punto medio de esa oscilación, y se expresa en cm de H2O1,7. Después de realizar la medición, se drena el abdomen y se anota el volumen. Para medir la PIP sentado o en bipedestación, se considera el punto 0 en la línea medio-axilar en el punto medio entre xifoides y sínfisis del pubis8,9 o en la espina ilíaca anterosuperior10. Para medir la PIP en momentos del intercambio diferentes al previo al drenaje, se precisa conectar al catéter, directamente o mediante una llave de 3 vías, un sistema convencional de medición de presión venosa.

Figura 1.

Esquema de medición de la presión intraperitoneal (PIP) utilizando una regla y la línea de drenaje de una bolsa de DP con sistema en Y.

Fuente: Mathieu et al.7, con permiso.

(0,1MB).

Consideramos que en la rutina clínica debería medirse la PIP como parte de la valoración inicial del aclaramiento y función peritoneal de cada paciente, y cada vez que modifiquemos el volumen de infusión. Convendría asociarla a la realización de la prueba de equilibrio peritoneal, para correlacionarla con los datos de UF y aclaramiento de solutos. Debe medirse siempre que surjan problemas de UF.

Valores normales de presión intraperitoneal en diálisis peritoneal

En adultos estables en DP con 2 L de dializado se consideran aceptables valores entre 10 y 16 cmH2O sobre la línea medio-axilar1,6,11-15. Debe mantenerse por debajo de 18 cmH2O pues, a partir de esta cifra, comienza a aparecer sintomatología4,12,16. Algunos autores utilizan el ombligo u otros puntos como punto cero. Otros expresan la PIP en mmHg (1 mmHg=1,3 cmH2O).

Aunque valores bajos de PIP suelen permitirnos aumentar sin riesgo el volumen intraperitoneal (VIP) y, con ello, los aclaramientos17, la PIP afecta en cierto grado a la eficacia de la DP ya desde cifras muy bajas dentro del rango normal18 y pacientes en el límite de Kt/V, de UF o de tolerancia personal podrían mejorar su situación con valores más bajos19,20.

En niños rigen la mismas cifras de 5 a 15cmH2O y el máximo de 18cmH2O, aunque hay que atender con más frecuencia a la tolerancia personal, debido a la mayor variación individual que induce un índice de masa corporal (IMC) más variable4,19-22.

Factores que influyen en la presión intraperitoneal

Sus valores en vacío dependen del tamaño corporal y del IMC23 y aumentan con el VIP, la postura y la actividad física (figs. 2–4), y dependen en menor medida de otros factores:

  • 1)

    El VIP: suma del residuo previo, el volumen infundido y la UF, es el principal factor que influye sobre la PIP6,8,14,22,24,25. Se eleva de 1 a 3 cmH2O (media de 2,2 cmH2O) por litro sobre la PIP en vacío16. Esta elevación es muy regular entre los pacientes, por lo que, con una medida de PIP con un VIP conocido, puede deducirse la PIP con otros volúmenes para el mismo paciente15. Pero en cada paciente no la podemos deducir sin medirla, pues la gran variación individual hace que veamos diferencias de más de 10cmH2O en la PIP de distintos pacientes con el mismo volumen, o de más de 6 L de volumen con la misma PIP (figs. 2 y 3)12,24.

  • 2)

    Postura: la PIP es menor acostado, aumenta en bipedestación de 2 a 4 cmH2O (más cuanto mayor es el VIP) y aún más sentado (otros de 1,5 a 2 cmH2O) (fig. 3)8–10. Así, en DP automática (DPA) se aprovechan las horas de menor PIP.

  • 3)

    Actividad física: es el factor que provoca mayores aumentos de la PIP (fig. 4), pues llega a multiplicar por 15 los valores basales proporcionalmente a la intensidad del esfuerzo; se mantiene la relación de posturas sentado>de pie>tumbado25. Las complicaciones relacionadas con hiperpresión, como hernias, fugas de líquido, etc., seguramente están más relacionadas con estos grandes aumentos puntuales de la PIP, máximos con la tos y el ejercicio isométrico, que con un aumento sostenido de los moderados niveles basales. Esto marca también diferencias entre diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la DPA, sobre todo con día seco.

  • 4)

    IMC (peso/talla2): tanto en niños4,21 como en adultos1,14,15,26, la PIP tiene una intensa correlación con el IMC, de modo que, a mayor grado de obesidad encontramos mayor PIP. Esta correlación es tan fuerte que, dada la variación interpersonal del IMC, explicaría en gran parte la variación interpersonal de la PIP tanto en niños21 como en adultos (datos propios no publicados). Algunos autores no encuentran esta correlación11,20.

  • 5)

    Otros factores: en adultos se ha relacionado una mayor superficie corporal con menor PIP27. No suelen encontrarse diferencias con el sexo14,15,26. Quizá por contractura refleja, la PIP es más elevada en los primeros días postimplantación del catéter18 y en la primera hora de intercambios con volúmenes superiores a 2 L28,29. También se han visto pequeñas diferencias utilizando diferentes soluciones de DP19,20.

Figura 2.

Relación entre la presión hidrostática peritoneal (PIP) y el volumen intraperitoneal (VIP). Nótese cómo diferentes pacientes obtienen la misma PIP con volúmenes de llenado peritoneal muy variables, de 2 a 5 L.

Fuente: Durand et al.12, con permiso.

(0,06MB).
Figura 3.

Correlación entre presión intraperitoneal (PIP) y volumen intraperitoneal (VIP) en diferentes posturas, con soluciones de glucosa 1,5 y 4,25% (media±ESM).

Fuente: Tomado de Twardowski et al.8, con permiso.

(0,14MB).
Figura 4.

Presión intraperitoneal (PIP) durante actividades naturales con diferentes volúmenes intraperitoneales (VIP) (0, 1, 2 y 3 L) en 6 pacientes. Nótese la gran diferencia de los valores basales en reposo, a la izquierda, con todos los demás.

And: andando; Bic: en bicicleta estática; Cor: trotando; Est: estirando; Hab: hablando; Lev: incorporándose a sentado; Rep: reposo; Rod: girándose; Sal: saltando; Tos: tosiendo.

Fuente: Twardowski et al.25, con permiso

(0,17MB).
Efectos de la presión intraperitoneal elevada en diálisis peritonealClínica derivada

En los pacientes en DP, la PIP elevada induce mayor morbilidad29, mortalidad y paso a hemodiálisis por fallo de técnica26. Al ir aumentando la PIP en reposo, en cierto momento los índices respiratorios disminuyen bruscamente8,12,16,30 y es a partir de ese punto cuando, a veces, aparece sintomatología12 que se manifiesta como malestar27, dolor abdominal o de espalda, respiración superficial y trastornos del sueño, incluso apnea del sueño12,27,30; todo ello es más intenso en decúbito y se hace más patente en DPA. Aparte de su repercusión en la calidad de vida, puede inducir una falta de cumplimiento que provoque déficit de diálisis16,22. En asociación a sobrellenado en DP por malfunción del catéter o de la cicladora, errores del paciente, etc., se han registrado complicaciones mayores y muertes29 que probablemente estén relacionadas con el aumento de PIP y quizá pudieran ponerse en relación con las importantes disfunciones derivadas de los efectos hemodinámicos de las elevaciones de la PIP que se ven en pacientes quirúrgicos o con fallo multiorgánico23.

Hay complicaciones mecánicas de la DP que relacionamos con un aumento de PIP como son hidrotórax, hernias, fugas, hidrocele peritoneo-vaginal, edema genital, reflujo gastroesofágico, hemorroides, etc.1,2. Se ha visto que las hernias son más frecuentes en DP que en hemodiálisis13 y más en DPCA que en DPA31, sobre todo con PIP basales superiores a 20 cmH2O1, aunque no siempre se han logrado asociar a PIP basales más elevadas26. Estas complicaciones parecen estar más influidas por la técnica de implantación del catéter, las grandes PIP por la tos u otros ejercicios físicos (fig. 4), un menor tamaño corporal, predisposición individual1,32 u otras características2,16,33. A las PIP elevadas se ha asociado también una mayor incidencia de peritonitis causadas por gérmenes de origen intestinal15 y también un aumento de la producción local de endotelina, que se relaciona con el deterioro peritoneal a largo plazo2.

Cuando intentemos aumentar los aclaramientos en DP aumentando los volúmenes de llenado, debemos evitar complicaciones manteniendo la PIP<18 cmH2O4,27,30. Unos pacientes alcanzarán esa PIP con 2 L y otros con más de 5 L (fig. 2)12,24 y medir directamente la PIP es la única manera de conocerlo.

Efectos sobre eficacia de la diálisis peritoneal

La PIP modula de forma significativa la eficacia de la DP afectando sobre todo a la UF, pero también a la depuración de solutos.

Ultrafiltración

La capacidad de UF de la DP es mucho menor que la de la hemodiálisis, lo que explica una mayor incidencia de sobrehidratación en los pacientes en DP, que aumenta la morbimortalidad, es la segunda causa de paso a hemodiálisis34 y es mejor índice del resultado del tratamiento que el aclaramiento de solutos35. Por esta limitación de la DP, el clínico debe conocer y explotar al máximo cualquier factor que influya sobre la UF en DP para aprovecharlo en su favor. Aunque tendemos a creer que en DP la UF se lleva a cabo únicamente por gradiente osmótico, influyen también en ella otras fuerzas como la PIP y las fuerzas de Starling, que rigen el transporte transcapilar de fluidos (presiones hidrostática y oncótica intra- y pericapilares).

1) PIP: se sabe desde 1981 que la disminución de la UF neta que sucede en los intercambios largos de DP se debe a reabsorción del líquido peritoneal36. En 1983 se demostró que esa reabsorción era proporcional al aumento de la PIP37 y en 1992 Durand alertó de que, en adultos en DP, el aumento de PIP dentro del rango normal de 8 a 18 cmH2O disminuye proporcionalmente la UF neta de la solución de glucosa 3,86%6. Fischbach, en niños con VIP bajos (1.000mL/m2) y PIP también bajas, inferiores a 8 cmH2O, ve que estas presiones no merman la gran UF de la glucosa 3,86%, pero sí la más escasa UF de la glucosa 1,36%18. Se suman similares experiencias en las que la PIP contrarresta la UF desde valores muy bajos, aunque en ellos aún pueda superarse su efecto aumentando el gradiente osmótico38. Desde entonces se ha confirmado que el aumento de PIP en DP contrarresta de forma muy significativa la UF producida por el gradiente osmótico3,4,6,18,20,22,38-40, aunque, utilizando icodextrina, que provoca UF más lenta, este efecto no se manifiesta en las primeras 4h de permanencia20. Sin que este efecto de la PIP sobre la UF haya sido nunca discutido, ha sido generalmente ignorado y se ha puesto en cuestión su intensidad41,42 y su significación en la práctica clínica, en la que solo encontramos evidencias indirectas de su efecto en estudios centrados en el comportamiento de la UF con distintos volúmenes28,38,43-46 o posturas47, o en situaciones especiales48.

Con respecto al volumen de infusión, al aumentar el VIP aumenta el tiempo en que se mantiene el gradiente osmótico43 y, con ello, la UF en una proporción que debería ser superior al aumento de VIP, pero como con el VIP aumenta la PIP38,43, el efecto osmótico solo prevalece cuando es intenso y así vemos, en general, una disminución de la UF neta utilizando glucosa 1,36%44 y de la UF relativa (en porcentaje del VIP) con 2,27%28,45, y hay que llegar a usar glucosa 3,86% para obtener más UF neta con VIP más altos38, aunque Paniagua, en 30 pacientes no seleccionados documenta con 1,36% un aumento de la UF neta con el VIP, a pesar del aumento de PIP43.

El escepticismo de algunos estudiosos del transporte peritoneal hacia la PIP proviene también del hecho de que esta no parece afectar significativamente al transporte transcapilar de fluidos en el peritoneo41,42, sino que sus efectos parecen explicarse por los mecanismos de reabsorción de líquido peritoneal que parecen de más difícil estudio. Parecen ser 3los mecanismos por los que la PIP contrarresta la UF osmótica en DP5,41,49:

  • A)

    Reabsorción de líquido peritoneal por aumento de la tasa de absorción linfática. Contribuye en un 15-25% a la reabsorción total50, la absorción y la circulación linfáticas dependen directamente de la presión hidrostática9,11 y así, cuanto mayor es la PIP, mayor es el flujo linfático y menor la UF neta4,19,27,41.

  • B)

    Reabsorción tisular: la salida por difusión a los tejidos circundantes, como el músculo de la pared abdominal5,37,39,50, parece ser el mecanismo que condiciona la reabsorción más importante al aumentar la PIP.

  • C)

    Disminución de la filtración transcapilar: este aspecto, que parece tener menor importancia cuantitativa, se realizaría por un doble mecanismo a través de las 2fuerzas del equilibrio de Starling:

  • a)

    el aumento de PIP, al transmitirse al intersticio peritoneal, hace que disminuya el gradiente de presión hidrostática transcapilar, una de las fuerzas de Starling, evitando la salida de agua de los capilares40, aunque Rippe41 explica que este aumento de PIP se neutraliza a sí mismo al aumentar no solo la presión del intersticio sino también la presión venosa, anulando o reduciendo mucho la disminución del gradiente de presión transcapilar.

  • b)

    En todo caso, la entrada de líquido al intersticio peritoneal inducido por la PIP provoca edema, con la correspondiente disminución dilucional de la presión oncótica intersticial, que aumenta el gradiente coloido-osmótico transcapilar, la otra fuerza de Starling, lo que aumentaría la reabsorción capilar41.

Sea por la dificultad de encontrar una explicación fisiopatológica o por otro motivo, el hecho es que este efecto de la PIP que contrarresta la UF osmótica en la DP no ha calado todavía entre los clínicos y la PIP se mide muy raramente en adultos en DP y, salvo alguna excepción51,52, no se menciona en las publicaciones sobre las causas y el tratamiento del fallo de UF ni tampoco aparece todavía en las diferentes guías de actuación en DP.

2) Las fuerzas de Starling (presiones hidrostática y oncótica intra- y pericapilares) que rigen el transporte transcapilar de fluidos. A) Presión hidrostática intracapilar: aumenta con la sobrecarga hídrica, se suma al gradiente osmótico para incrementar significativamente la UF46,48 y disminuye en situaciones de depleción. B) Presión oncótica intracapilar: la hipoalbuminemia, muy frecuente en nuestros pacientes en DP por defectos nutricionales, pérdidas peritoneales y dilución por sobrehidratación, condiciona una bajada del gradiente oncótico transcapilar que disminuye la reabsorción de líquidos y favorece la UF41,42.

Así, la UF neta en DP sería la resultante de 4fuerzas: 1) la fuerza osmótica, la más intensa, la única que controlamos deliberadamente y, por ello, la única que tenemos en cuenta, y las otras 3fuerzas moduladas por factores que no consideramos relacionados con la UF: 2) la PIP modulada por el VIP, el propio volumen de UF, la postura, el IMC, la actividad física, etc.; 3) la presión hidrostática capilar modulada por el grado de sobrecarga hídrica y 4) la presión oncótica capilar proporcional a la hipoalbuminemia, relacionada a su vez con la sobrecarga hídrica. Las 4fuerzas se mezclan e interaccionan en cada momento en proporciones que desconocemos, por lo que resulta explicable que la importancia clínica de la PIP, la presión hidrostática transcapilar y la presión oncótica sigan pasado desapercibidas para los clínicos. Estaríamos en mejor situación para interpretar cada una de ellas si, además de anotar la concentración del líquido que infundimos, midiéramos la PIP, consideráramos el nivel de la albúmina sérica y mejoráramos nuestro conocimiento sobre la presión hidrostática transcapilar, valorando el grado de hidratación con métodos más objetivos como la bioimpedancia vectorial. De esta manera, ante un fallo de UF podremos diferenciar mejor todos sus componentes y mejorar la estrategia de manejo, complementando las modificaciones de solución de DP y tiempo de permanencia, con cambios del volumen peritoneal, postura (DPCA-DPA), actividad física o, a más largo plazo, combatiendo la obesidad (IMC) o la hipoalbuminemia.

Los fallos de UF se atribuyen a defectos de la membrana peritoneal si, descartadas las causas mecánicas y reversibles, la UF conseguida con la prueba del equilibrio peritoneal 3,86% es inferior a 400mL52,53. Entonces, si el paciente no es alto (fallo de membrana de tipo I) o bajo transportador (tipo II) y el cribado de sodio descarta anomalía de acuaporinas, se postula por exclusión un «alto transporte linfático» (tipo III52,54,55 o tipo iv34) que se confirmaría mediante pruebas de aclaramiento de macromoléculas impracticables en clínica56 y que lo que miden en realidad es la suma de reabsorción linfática y difusión tisular, precisamente las vías principales por las que el aumento de PIP contrarresta la UF neta, aunque no haya defecto de la membrana peritoneal. Si al realizar la prueba del equilibrio peritoneal midiéramos la PIP, sabríamos si tiene un papel en estos fallos de UF y si puede abordarse un manejo más específico.

Igualmente, son todavía escasas en la bibliografía las aportaciones clínicas sobre aplicación de la PIP para tratar fallos de UF5,33,46,48. La «DPA adaptada» de Fischbach35 intenta optimizar el aclaramiento y la UF de la DP combinando intercambios cortos de bajo volumen con otros más largos y de mayor volumen e intentando, precisamente con los primeros, mejorar la UF, no solo porque acortando el tiempo de permanencia mantiene el gradiente osmótico sino porque, al bajar el volumen, disminuye la PIP. De nuevo, Rippe duda de la eficacia de esa estrategia42. Todas estas experiencias constituyen el indicio de que el conocimiento de la importancia del efecto de la PIP sobre la UF puede mejorar su manejo y evitar, en muchos casos, el paso a hemodiálisis, al considerar irreversible un fallo de UF que no lo es.

En definitiva, la PIP en los valores habituales en DP disminuye clara y significativamente la UF, y podría contribuir al fallo de UF de algunos pacientes que podría revertirse con la actuación adecuada. Esta revisión pretende divulgar las ventajas de medir la PIP para la prescripción y seguimiento de los pacientes en DP, en especial en situación de fallo de UF y sobrecarga hídrica.

Aclaramiento de solutos

Hay abundantes trabajos sobre la influencia del aumento de la PIP sobre el aclaramiento de los solutos de bajo peso molecular (urea, creatinina, sodio, potasio, fosfatos). Cuando la PIP se aumenta mediante compresiones externas o cambios de postura sin modificar el VIP, se obtiene sistemáticamente una disminución significativa de los aclaramientos9,40,47. Pero cuando el aumento de PIP es por efecto de un aumento del VIP —en DP es frecuente intentar aumentar los aclaramientos por ese medio— el incremento del aclaramiento debido al volumen compensa parcialmente su disminución por la PIP, con lo que los aclaramientos netos pueden ser más altos, sobre todo con alta concentración de glucosa17,28,38,43, aunque el aclaramiento porcentual al volumen siempre disminuya17,28,30,38,57.

Conclusiones

La medición de la PIP es muy recomendable para la prescripción y seguimiento de la DP, pues es sencilla e inocua y constituye una ayuda adicional para mantener VIP adecuados que no favorezcan complicaciones mecánicas ni disminuyan la UF. La elevación de la PIP es una causa poco conocida del fallo de UF y, por su fácil diagnóstico y tratamiento, debería ser descartada en los casos de sobrehidratación en DP.

Conceptos clave

En DP el líquido peritoneal aumenta la PIP y eso puede ocasionar molestias y alteraciones y disminuye la eficacia de la DP, especialmente la UF.

La medida de la PIP en DP se realiza fácilmente en decúbito antes de iniciar el drenaje de un intercambio manual con bolsa en Y, elevando la bolsa de drenaje y midiendo la altura a que asciende el líquido sobre la línea medio-axilar. Son cifras habituales 10-16 cmH2O y, a partir de 18 cmH2O, aparecen molestias.

La PIP aumenta unos 2-2,5 cmH2O por cada litro de VIP de modo muy regular entre pacientes. Pero como la PIP basal es muy variable de unos a otros, debemos medirla para estar seguros de no sobrepasar los niveles máximos de 18 cmH2O al aumentar el VIP.

La PIP es proporcional al IMC, es más baja en decúbito, aumenta de pie, aún más sentado y, sobre todo, con la actividad física.

El aumento por efecto del VIP causa malestar y alteraciones del sueño y la respiración y se ha relacionado con hernias, fugas de líquido, hidrotórax y reflujo gastroesofágico.

La PIP aumenta la reabsorción del líquido peritoneal y disminuye significativamente la UF, incluso con niveles de PIP normales. En pacientes altos transportadores o anúricos puede provocar fallo de UF que, una vez detectada la causa, podrían mejorar valorando disminuir el VIP si pueden mantenerse aclaramientos suficientes.

Así, debería considerarse el efecto de la PIP sobre la UF entre las causas reversibles de fallo de UF, para descartar su existencia en los primeros momentos del proceso diagnóstico de esas situaciones.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores declara conflicto de intereses en relación con el contenido de este trabajo.

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