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hernias&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Es menos conocido su efecto sobre la eficacia de la di&#225;lisis&#44; al reducir principalmente la ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#44; y este es el aspecto que queremos presentar aqu&#237; con m&#225;s detalle&#46; Convencidos de las ventajas que puede aportar su sencilla determinaci&#243;n&#44; queremos divulgar su conocimiento y promover su utilizaci&#243;n rutinaria en la prescripci&#243;n del volumen de infusi&#243;n en DP y en el manejo de los trastornos de UF&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;C&#243;mo se mide la presi&#243;n intraperitoneal en la di&#225;lisis peritoneal&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la PIP en DP se utilizan m&#233;todos no invasivos&#59; el m&#225;s simple e inocuo es el difundido por Durand en 1992<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que mide la PIP con abdomen lleno antes del drenaje&#46; El paciente debe estar en dec&#250;bito supino sobre un plano horizontal&#44; relajado y con la cabeza apoyada para no ejercer presi&#243;n sobre el abdomen&#46; Se conecta una bolsa de DP con sistema en Y y se mantiene la bolsa de drenaje en un soporte elevado poniendo una regla graduada junto a la l&#237;nea que sube desde el paciente hasta la bolsa&#44; y alineando el nivel 0 con la l&#237;nea medio-axilar&#46; Se abre la conexi&#243;n del cat&#233;ter &#40;en los sistemas con rueda&#44; tipo stay-safe&#174;&#44; se alinea esta en la posici&#243;n de drenaje&#41; y la columna de l&#237;quido asciende hasta un nivel en que se estabiliza con una oscilaci&#243;n respiratoria de 1-2&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O que garantiza una medida correcta&#46; La PIP ser&#225; el punto medio de esa oscilaci&#243;n&#44; y se expresa en cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Despu&#233;s de realizar la medici&#243;n&#44; se drena el abdomen y se anota el volumen&#46; Para medir la PIP sentado o en bipedestaci&#243;n&#44; se considera el punto 0 en la l&#237;nea medio-axilar en el punto medio entre xifoides y s&#237;nfisis del pubis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> o en la espina il&#237;aca anterosuperior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para medir la PIP en momentos del intercambio diferentes al previo al drenaje&#44; se precisa conectar al cat&#233;ter&#44; directamente o mediante una llave de 3 v&#237;as&#44; un sistema convencional de medici&#243;n de presi&#243;n venosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que en la rutina cl&#237;nica deber&#237;a medirse la PIP como parte de la valoraci&#243;n inicial del aclaramiento y funci&#243;n peritoneal de cada paciente&#44; y cada vez que modifiquemos el volumen de infusi&#243;n&#46; Convendr&#237;a asociarla a la realizaci&#243;n de la prueba de equilibrio peritoneal&#44; para correlacionarla con los datos de UF y aclaramiento de solutos&#46; Debe medirse siempre que surjan problemas de UF&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valores normales de presi&#243;n intraperitoneal en di&#225;lisis peritoneal</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos estables en DP con 2&#160;L de dializado se consideran aceptables valores entre 10 y 16&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O sobre la l&#237;nea medio-axilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;11-15</span></a>&#46; Debe mantenerse por debajo de 18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O pues&#44; a partir de esta cifra&#44; comienza a aparecer sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#44;16</span></a>&#46; Algunos autores utilizan el ombligo u otros puntos como punto cero&#46; Otros expresan la PIP en mmHg &#40;1&#160;mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque valores bajos de PIP suelen permitirnos aumentar sin riesgo el volumen intraperitoneal &#40;VIP&#41; y&#44; con ello&#44; los aclaramientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la PIP afecta en cierto grado a la eficacia de la DP ya desde cifras muy bajas dentro del rango normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y pacientes en el l&#237;mite de Kt&#47;V&#44; de UF o de tolerancia personal podr&#237;an mejorar su situaci&#243;n con valores m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os rigen la mismas cifras de 5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y el m&#225;ximo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; aunque hay que atender con m&#225;s frecuencia a la tolerancia personal&#44; debido a la mayor variaci&#243;n individual que induce un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; m&#225;s variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19-22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores que influyen en la presi&#243;n intraperitoneal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus valores en vac&#237;o dependen del tama&#241;o corporal y del IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y aumentan con el VIP&#44; la postura y la actividad f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;4</a>&#41;&#44; y dependen en menor medida de otros factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VIP&#58; suma del residuo previo&#44; el volumen infundido y la UF&#44; es el principal factor que influye sobre la PIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;14&#44;22&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Se eleva de 1 a 3&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;media de 2&#44;2&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; por litro sobre la PIP en vac&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta elevaci&#243;n es muy regular entre los pacientes&#44; por lo que&#44; con una medida de PIP con un VIP conocido&#44; puede deducirse la PIP con otros vol&#250;menes para el mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Pero en cada paciente no la podemos deducir sin medirla&#44; pues la gran variaci&#243;n individual hace que veamos diferencias de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la PIP de distintos pacientes con el mismo volumen&#44; o de m&#225;s de 6&#160;L de volumen con la misma PIP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postura&#58; la PIP es menor acostado&#44; aumenta en bipedestaci&#243;n de 2 a 4&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;m&#225;s cuanto mayor es el VIP&#41; y a&#250;n m&#225;s sentado &#40;otros de 1&#44;5 a 2&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; As&#237;&#44; en DP autom&#225;tica &#40;DPA&#41; se aprovechan las horas de menor PIP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad f&#237;sica&#58; es el factor que provoca mayores aumentos de la PIP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; pues llega a multiplicar por 15 los valores basales proporcionalmente a la intensidad del esfuerzo&#59; se mantiene la relaci&#243;n de posturas <span class="elsevierStyleItalic">sentado</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">de pie</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tumbado</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las complicaciones relacionadas con hiperpresi&#243;n&#44; como hernias&#44; fugas de l&#237;quido&#44; etc&#46;&#44; seguramente est&#225;n m&#225;s relacionadas con estos grandes aumentos puntuales de la PIP&#44; m&#225;ximos con la tos y el ejercicio isom&#233;trico&#44; que con un aumento sostenido de los moderados niveles basales&#46; Esto marca tambi&#233;n diferencias entre di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; y la DPA&#44; sobre todo con d&#237;a seco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMC &#40;peso&#47;talla<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#58; tanto en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a> como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;15&#44;26</span></a>&#44; la PIP tiene una intensa correlaci&#243;n con el IMC&#44; de modo que&#44; a mayor grado de obesidad encontramos mayor PIP&#46; Esta correlaci&#243;n es tan fuerte que&#44; dada la variaci&#243;n interpersonal del IMC&#44; explicar&#237;a en gran parte la variaci&#243;n interpersonal de la PIP tanto en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como en adultos &#40;datos propios no publicados&#41;&#46; Algunos autores no encuentran esta correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores&#58; en adultos se ha relacionado una mayor superficie corporal con menor PIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No suelen encontrarse diferencias con el sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;26</span></a>&#46; Quiz&#225; por contractura refleja&#44; la PIP es m&#225;s elevada en los primeros d&#237;as postimplantaci&#243;n del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y en la primera hora de intercambios con vol&#250;menes superiores a 2&#160;L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han visto peque&#241;as diferencias utilizando diferentes soluciones de DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Efectos de la presi&#243;n intraperitoneal elevada en di&#225;lisis peritoneal</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cl&#237;nica derivada</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en DP&#44; la PIP elevada induce mayor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; mortalidad y paso a hemodi&#225;lisis por fallo de t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Al ir aumentando la PIP en reposo&#44; en cierto momento los &#237;ndices respiratorios disminuyen bruscamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;16&#44;30</span></a> y es a partir de ese punto cuando&#44; a veces&#44; aparece sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que se manifiesta como malestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; dolor abdominal o de espalda&#44; respiraci&#243;n superficial y trastornos del sue&#241;o&#44; incluso apnea del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;30</span></a>&#59; todo ello es m&#225;s intenso en dec&#250;bito y se hace m&#225;s patente en DPA&#46; Aparte de su repercusi&#243;n en la calidad de vida&#44; puede inducir una falta de cumplimiento que provoque d&#233;ficit de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22</span></a>&#46; En asociaci&#243;n a sobrellenado en DP por malfunci&#243;n del cat&#233;ter o de la cicladora&#44; errores del paciente&#44; etc&#46;&#44; se han registrado complicaciones mayores y muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que probablemente est&#233;n relacionadas con el aumento de PIP y quiz&#225; pudieran ponerse en relaci&#243;n con las importantes disfunciones derivadas de los efectos hemodin&#225;micos de las elevaciones de la PIP que se ven en pacientes quir&#250;rgicos o con fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay complicaciones mec&#225;nicas de la DP que relacionamos con un aumento de PIP como son hidrot&#243;rax&#44; hernias&#44; fugas&#44; hidrocele peritoneo-vaginal&#44; edema genital&#44; reflujo gastroesof&#225;gico&#44; hemorroides&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Se ha visto que las hernias son m&#225;s frecuentes en DP que en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y m&#225;s en DPCA que en DPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; sobre todo con PIP basales superiores a 20&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque no siempre se han logrado asociar a PIP basales m&#225;s elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas complicaciones parecen estar m&#225;s influidas por la t&#233;cnica de implantaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; las grandes PIP por la tos u otros ejercicios f&#237;sicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; un menor tama&#241;o corporal&#44; predisposici&#243;n individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;32</span></a> u otras caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;33</span></a>&#46; A las PIP elevadas se ha asociado tambi&#233;n una mayor incidencia de peritonitis causadas por g&#233;rmenes de origen intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y tambi&#233;n un aumento de la producci&#243;n local de endotelina&#44; que se relaciona con el deterioro peritoneal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando intentemos aumentar los aclaramientos en DP aumentando los vol&#250;menes de llenado&#44; debemos evitar complicaciones manteniendo la PIP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27&#44;30</span></a>&#46; Unos pacientes alcanzar&#225;n esa PIP con 2&#160;L y otros con m&#225;s de 5&#160;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a> y medir directamente la PIP es la &#250;nica manera de conocerlo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Efectos sobre eficacia de la di&#225;lisis peritoneal</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIP modula de forma significativa la eficacia de la DP afectando sobre todo a la UF&#44; pero tambi&#233;n a la depuraci&#243;n de solutos&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ultrafiltraci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de UF de la DP es mucho menor que la de la hemodi&#225;lisis&#44; lo que explica una mayor incidencia de sobrehidrataci&#243;n en los pacientes en DP&#44; que aumenta la morbimortalidad&#44; es la segunda causa de paso a hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y es mejor &#237;ndice del resultado del tratamiento que el aclaramiento de solutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por esta limitaci&#243;n de la DP&#44; el cl&#237;nico debe conocer y explotar al m&#225;ximo cualquier factor que influya sobre la UF en DP para aprovecharlo en su favor&#46; Aunque tendemos a creer que en DP la UF se lleva a cabo &#250;nicamente por gradiente osm&#243;tico&#44; influyen tambi&#233;n en ella otras fuerzas como la PIP y las fuerzas de Starling&#44; que rigen el transporte transcapilar de fluidos &#40;presiones hidrost&#225;tica y onc&#243;tica intra- y pericapilares&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; PIP&#58; se sabe desde 1981 que la disminuci&#243;n de la UF neta que sucede en los intercambios largos de DP se debe a reabsorci&#243;n del l&#237;quido peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En 1983 se demostr&#243; que esa reabsorci&#243;n era proporcional al aumento de la PIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y en 1992 Durand alert&#243; de que&#44; en adultos en DP&#44; el aumento de PIP dentro del rango normal de 8 a 18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O disminuye proporcionalmente la UF neta de la soluci&#243;n de glucosa 3&#44;86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Fischbach&#44; en ni&#241;os con VIP bajos &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y PIP tambi&#233;n bajas&#44; inferiores a 8&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; ve que estas presiones no merman la gran UF de la glucosa 3&#44;86&#37;&#44; pero s&#237; la m&#225;s escasa UF de la glucosa 1&#44;36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se suman similares experiencias en las que la PIP contrarresta la UF desde valores muy bajos&#44; aunque en ellos a&#250;n pueda superarse su efecto aumentando el gradiente osm&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Desde entonces se ha confirmado que el aumento de PIP en DP contrarresta de forma muy significativa la UF producida por el gradiente osm&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;18&#44;20&#44;22&#44;38-40</span></a>&#44; aunque&#44; utilizando icodextrina&#44; que provoca UF m&#225;s lenta&#44; este efecto no se manifiesta en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de permanencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin que este efecto de la PIP sobre la UF haya sido nunca discutido&#44; ha sido generalmente ignorado y se ha puesto en cuesti&#243;n su intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y su significaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en la que solo encontramos evidencias indirectas de su efecto en estudios centrados en el comportamiento de la UF con distintos vol&#250;menes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;38&#44;43-46</span></a> o posturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; o en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al volumen de infusi&#243;n&#44; al aumentar el VIP aumenta el tiempo en que se mantiene el gradiente osm&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y&#44; con ello&#44; la UF en una proporci&#243;n que deber&#237;a ser superior al aumento de VIP&#44; pero como con el VIP aumenta la PIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span></a>&#44; el efecto osm&#243;tico solo prevalece cuando es intenso y as&#237; vemos&#44; en general&#44; una disminuci&#243;n de la UF neta utilizando glucosa 1&#44;36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y de la UF relativa &#40;en porcentaje del VIP&#41; con 2&#44;27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;45</span></a>&#44; y hay que llegar a usar glucosa 3&#44;86&#37; para obtener m&#225;s UF neta con VIP m&#225;s altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; aunque Paniagua&#44; en 30 pacientes no seleccionados documenta con 1&#44;36&#37; un aumento de la UF neta con el VIP&#44; a pesar del aumento de PIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escepticismo de algunos estudiosos del transporte peritoneal hacia la PIP proviene tambi&#233;n del hecho de que esta no parece afectar significativamente al transporte transcapilar de fluidos en el peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; sino que sus efectos parecen explicarse por los mecanismos de reabsorci&#243;n de l&#237;quido peritoneal que parecen de m&#225;s dif&#237;cil estudio&#46; Parecen ser 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los mecanismos por los que la PIP contrarresta la UF osm&#243;tica en DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;41&#44;49</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reabsorci&#243;n de l&#237;quido peritoneal por aumento de la tasa de absorci&#243;n linf&#225;tica&#46; Contribuye en un 15-25&#37; a la reabsorci&#243;n total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; la absorci&#243;n y la circulaci&#243;n linf&#225;ticas dependen directamente de la presi&#243;n hidrost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a> y as&#237;&#44; cuanto mayor es la PIP&#44; mayor es el flujo linf&#225;tico y menor la UF neta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;27&#44;41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reabsorci&#243;n tisular&#58; la salida por difusi&#243;n a los tejidos circundantes&#44; como el m&#250;sculo de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;37&#44;39&#44;50</span></a>&#44; parece ser el mecanismo que condiciona la reabsorci&#243;n m&#225;s importante al aumentar la PIP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la filtraci&#243;n transcapilar&#58; este aspecto&#44; que parece tener menor importancia cuantitativa&#44; se realizar&#237;a por un doble mecanismo a trav&#233;s de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerzas del equilibrio de Starling&#58;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el aumento de PIP&#44; al transmitirse al intersticio peritoneal&#44; hace que disminuya el gradiente de presi&#243;n hidrost&#225;tica transcapilar&#44; una de las fuerzas de Starling&#44; evitando la salida de agua de los capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; aunque Rippe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> explica que este aumento de PIP se neutraliza a s&#237; mismo al aumentar no solo la presi&#243;n del intersticio sino tambi&#233;n la presi&#243;n venosa&#44; anulando o reduciendo mucho la disminuci&#243;n del gradiente de presi&#243;n transcapilar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la entrada de l&#237;quido al intersticio peritoneal inducido por la PIP provoca edema&#44; con la correspondiente disminuci&#243;n dilucional de la presi&#243;n onc&#243;tica intersticial&#44; que aumenta el gradiente coloido-osm&#243;tico transcapilar&#44; la otra fuerza de Starling&#44; lo que aumentar&#237;a la reabsorci&#243;n capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea por la dificultad de encontrar una explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica o por otro motivo&#44; el hecho es que este efecto de la PIP que contrarresta la UF osm&#243;tica en la DP no ha calado todav&#237;a entre los cl&#237;nicos y la PIP se mide muy raramente en adultos en DP y&#44; salvo alguna excepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#44; no se menciona en las publicaciones sobre las causas y el tratamiento del fallo de UF ni tampoco aparece todav&#237;a en las diferentes gu&#237;as de actuaci&#243;n en DP&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Las fuerzas de Starling &#40;presiones hidrost&#225;tica y onc&#243;tica intra- y pericapilares&#41; que rigen el transporte transcapilar de fluidos&#46; A&#41; Presi&#243;n hidrost&#225;tica intracapilar&#58; aumenta con la sobrecarga h&#237;drica&#44; se suma al gradiente osm&#243;tico para incrementar significativamente la UF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span></a> y disminuye en situaciones de depleci&#243;n&#46; B&#41; Presi&#243;n onc&#243;tica intracapilar&#58; la hipoalbuminemia&#44; muy frecuente en nuestros pacientes en DP por defectos nutricionales&#44; p&#233;rdidas peritoneales y diluci&#243;n por sobrehidrataci&#243;n&#44; condiciona una bajada del gradiente onc&#243;tico transcapilar que disminuye la reabsorci&#243;n de l&#237;quidos y favorece la UF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la UF neta en DP ser&#237;a la resultante de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerzas&#58; 1&#41; la fuerza osm&#243;tica&#44; la m&#225;s intensa&#44; la &#250;nica que controlamos deliberadamente y&#44; por ello&#44; la &#250;nica que tenemos en cuenta&#44; y las otras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerzas moduladas por factores que no consideramos relacionados con la UF&#58; 2&#41; la PIP modulada por el VIP&#44; el propio volumen de UF&#44; la postura&#44; el IMC&#44; la actividad f&#237;sica&#44; etc&#46;&#59; 3&#41; la presi&#243;n hidrost&#225;tica capilar modulada por el grado de sobrecarga h&#237;drica y 4&#41; la presi&#243;n onc&#243;tica capilar proporcional a la hipoalbuminemia&#44; relacionada a su vez con la sobrecarga h&#237;drica&#46; Las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerzas se mezclan e interaccionan en cada momento en proporciones que desconocemos&#44; por lo que resulta explicable que la importancia cl&#237;nica de la PIP&#44; la presi&#243;n hidrost&#225;tica transcapilar y la presi&#243;n onc&#243;tica sigan pasado desapercibidas para los cl&#237;nicos&#46; Estar&#237;amos en mejor situaci&#243;n para interpretar cada una de ellas si&#44; adem&#225;s de anotar la concentraci&#243;n del l&#237;quido que infundimos&#44; midi&#233;ramos la PIP&#44; consider&#225;ramos el nivel de la alb&#250;mina s&#233;rica y mejor&#225;ramos nuestro conocimiento sobre la presi&#243;n hidrost&#225;tica transcapilar&#44; valorando el grado de hidrataci&#243;n con m&#233;todos m&#225;s objetivos como la bioimpedancia vectorial&#46; De esta manera&#44; ante un fallo de UF podremos diferenciar mejor todos sus componentes y mejorar la estrategia de manejo&#44; complementando las modificaciones de soluci&#243;n de DP y tiempo de permanencia&#44; con cambios del volumen peritoneal&#44; postura &#40;DPCA-DPA&#41;&#44; actividad f&#237;sica o&#44; a m&#225;s largo plazo&#44; combatiendo la obesidad &#40;IMC&#41; o la hipoalbuminemia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fallos de UF se atribuyen a defectos de la membrana peritoneal si&#44; descartadas las causas mec&#225;nicas y reversibles&#44; la UF conseguida con la prueba del equilibrio peritoneal 3&#44;86&#37; es inferior a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Entonces&#44; si el paciente no es alto &#40;fallo de membrana de tipo I&#41; o bajo transportador &#40;tipo II&#41; y el cribado de sodio descarta anomal&#237;a de acuaporinas&#44; se postula por exclusi&#243;n un &#171;alto transporte linf&#225;tico&#187; &#40;tipo III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;54&#44;55</span></a> o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#41; que se confirmar&#237;a mediante pruebas de aclaramiento de macromol&#233;culas impracticables en cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y que lo que miden en realidad es la suma de reabsorci&#243;n linf&#225;tica y difusi&#243;n tisular&#44; precisamente las v&#237;as principales por las que el aumento de PIP contrarresta la UF neta&#44; aunque no haya defecto de la membrana peritoneal&#46; Si al realizar la prueba del equilibrio peritoneal midi&#233;ramos la PIP&#44; sabr&#237;amos si tiene un papel en estos fallos de UF y si puede abordarse un manejo m&#225;s espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; son todav&#237;a escasas en la bibliograf&#237;a las aportaciones cl&#237;nicas sobre aplicaci&#243;n de la PIP para tratar fallos de UF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;33&#44;46&#44;48</span></a>&#46; La &#171;DPA adaptada&#187; de Fischbach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> intenta optimizar el aclaramiento y la UF de la DP combinando intercambios cortos de bajo volumen con otros m&#225;s largos y de mayor volumen e intentando&#44; precisamente con los primeros&#44; mejorar la UF&#44; no solo porque acortando el tiempo de permanencia mantiene el gradiente osm&#243;tico sino porque&#44; al bajar el volumen&#44; disminuye la PIP&#46; De nuevo&#44; Rippe duda de la eficacia de esa estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Todas estas experiencias constituyen el indicio de que el conocimiento de la importancia del efecto de la PIP sobre la UF puede mejorar su manejo y evitar&#44; en muchos casos&#44; el paso a hemodi&#225;lisis&#44; al considerar irreversible un fallo de UF que no lo es&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la PIP en los valores habituales en DP disminuye clara y significativamente la UF&#44; y podr&#237;a contribuir al fallo de UF de algunos pacientes que podr&#237;a revertirse con la actuaci&#243;n adecuada&#46; Esta revisi&#243;n pretende divulgar las ventajas de medir la PIP para la prescripci&#243;n y seguimiento de los pacientes en DP&#44; en especial en situaci&#243;n de fallo de UF y sobrecarga h&#237;drica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aclaramiento de solutos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay abundantes trabajos sobre la influencia del aumento de la PIP sobre el aclaramiento de los solutos de bajo peso molecular &#40;urea&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; fosfatos&#41;&#46; Cuando la PIP se aumenta mediante compresiones externas o cambios de postura sin modificar el VIP&#44; se obtiene sistem&#225;ticamente una disminuci&#243;n significativa de los aclaramientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;40&#44;47</span></a>&#46; Pero cuando el aumento de PIP es por efecto de un aumento del VIP &#8212;en DP es frecuente intentar aumentar los aclaramientos por ese medio&#8212; el incremento del aclaramiento debido al volumen compensa parcialmente su disminuci&#243;n por la PIP&#44; con lo que los aclaramientos netos pueden ser m&#225;s altos&#44; sobre todo con alta concentraci&#243;n de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;28&#44;38&#44;43</span></a>&#44; aunque el aclaramiento porcentual al volumen siempre disminuya<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;28&#44;30&#44;38&#44;57</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PIP es muy recomendable para la prescripci&#243;n y seguimiento de la DP&#44; pues es sencilla e inocua y constituye una ayuda adicional para mantener VIP adecuados que no favorezcan complicaciones mec&#225;nicas ni disminuyan la UF&#46; La elevaci&#243;n de la PIP es una causa poco conocida del fallo de UF y&#44; por su f&#225;cil diagn&#243;stico y tratamiento&#44; deber&#237;a ser descartada en los casos de sobrehidrataci&#243;n en DP&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conceptos clave</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DP el l&#237;quido peritoneal aumenta la PIP y eso puede ocasionar molestias y alteraciones y disminuye la eficacia de la DP&#44; especialmente la UF&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de la PIP en DP se realiza f&#225;cilmente en dec&#250;bito antes de iniciar el drenaje de un intercambio manual con bolsa en Y&#44; elevando la bolsa de drenaje y midiendo la altura a que asciende el l&#237;quido sobre la l&#237;nea medio-axilar&#46; Son cifras habituales 10-16&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y&#44; a partir de 18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; aparecen molestias&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIP aumenta unos 2-2&#44;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por cada litro de VIP de modo muy regular entre pacientes&#46; Pero como la PIP basal es muy variable de unos a otros&#44; debemos medirla para estar seguros de no sobrepasar los niveles m&#225;ximos de 18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O al aumentar el VIP&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIP es proporcional al IMC&#44; es m&#225;s baja en dec&#250;bito&#44; aumenta de pie&#44; a&#250;n m&#225;s sentado y&#44; sobre todo&#44; con la actividad f&#237;sica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento por efecto del VIP causa malestar y alteraciones del sue&#241;o y la respiraci&#243;n y se ha relacionado con hernias&#44; fugas de l&#237;quido&#44; hidrot&#243;rax y reflujo gastroesof&#225;gico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIP aumenta la reabsorci&#243;n del l&#237;quido peritoneal y disminuye significativamente la UF&#44; incluso con niveles de PIP normales&#46; En pacientes altos transportadores o an&#250;ricos puede provocar fallo de UF que&#44; una vez detectada la causa&#44; podr&#237;an mejorar valorando disminuir el VIP si pueden mantenerse aclaramientos suficientes&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; deber&#237;a considerarse el efecto de la PIP sobre la UF entre las causas reversibles de fallo de UF&#44; para descartar su existencia en los primeros momentos del proceso diagn&#243;stico de esas situaciones&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores declara conflicto de intereses en relaci&#243;n con el contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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