Los estudios que han analizado la supervivencia entre hemodiálisis y diálisis peritoneal han sido hasta ahora heterogéneos, con resultados a favor de una u otra técnica, y en muchos casos, confusos, lo que depende también de numerosos factores. Por dicho motivo, es necesario conocer si existen diferencias reales entre las dos modalidades, para situar a la evidencia científica como pilar fundamental en la elección del tratamiento, junto con las circunstancias clínicas de los pacientes concretos, sus preferencias y estilo de vida. Una revisión comparativa de la supervivencia entre técnicas de diálisis no puede eludir unas características o atributos metodológicos básicos, como ser de diseños adecuados, como los estudios observacionales de registros con grandes cohortes, con poblaciones incidentes y no prevalentes, con análisis por intención de tratar, análisis de supervivencia y análisis multivariantes con ajustes de las principales comorbilidades. Se han revisado los nueve estudios clásicos (poblaciones incidentes previas al año 2002) principales, que presentan unas conclusiones similares: globalmente no existen grandes diferencias entre las técnicas, con un comportamiento similar tanto en los grandes registros como en las cohortes prospectivas. Cuando se realizan una estratificación y un ajuste por comorbilidades, la diálisis peritoneal presenta un pronóstico equivalente o mejor en los grupos de pacientes no diabéticos, menos comórbidos y más jóvenes, prácticamente en todas las publicaciones, y la hemodiálisis en los diabéticos, de mayor edad y más comórbidos. De la misma forma, se detallan los resultados de los estudios recientes (que incluyen poblaciones incidentes posteriores al 2002), que llegan a la conclusión de que existe un comportamiento similar para la supervivencia entre hemodiálisis y diálisis peritoneal. De igual manera, la edad y la comorbilidad del paciente influyen en los resultados de forma casi idéntica a lo publicado en los estudios anteriores. En la última década hemos asistido en una mejora del pronóstico vital de los pacientes tratados en diálisis, más importante en los pacientes en diálisis peritoneal, tanto en EE.UU. como en Europa, Australia y también en España (análisis propio en Andalucía). Finalmente, y por medio de análisis multivariantes propios, podemos afirmar que la supervivencia del paciente en diálisis se ve mucho más influida por las condiciones al inicio de la técnica, como la edad, la presencia de diabetes o la enfermedad cardiovascular, que por el tipo de técnica en sí.
Studies that have analyzed survival between hemodialysis and peritoneal dialysis have showed heterogeneous outcomes for both techniques, and often confusing, also dependent on many factors. For this reason, it is necessary to know if there are real differences between the two treatments, to put the scientific evidence as a fundamental pillar in the choice of treatment, along with the clinical circumstances of individual patients, preferences and lifestyle of these. A comparative review of survival among dialysis techniques cannot avoid a basic methodological characteristics or attributes, such as appropriate designs such as observational studies with large cohorts, with incidents and no prevalent populations, with "intent to treat analysis "survival analysis and multivariate analysis with adjustments to the main comorbidity. We studied the nine classical main studies (incidents before 2002), presenting similar conclusions: there are no major differences between the techniques outcomes. When performing a stratification and adjustment for comorbidities, peritoneal dialysis has a equivalent or better prognosis in the nondiabetic group, less comorbidity and younger, almost all the publications, and hemodialysis in diabetics, older and more comorbid groups. The recent studies (including incidents after 2002), concluding a similar behavior for the survival HD: DP. Similarly, age and comorbidity influence the patient's outcomes almost identical to previous studies. In the last decade has seen an improvement in the prognosis of patients on dialysis, more pronounced in PD patients, both in the U.S., and Europe, Australia and in Spain (Andalusia analysis also). Finally, by multivariate analysis, we can show that patient survival on dialysis is much more influenced by conditions at the beginning of the treatment, as age, presence of diabetes or cardiovascular disease, rather than the type of technique of dialysis.
SITUACIÓN DE CONFUSIÓN
Aunque se sabe que los principales determinantes para la selección de técnicas de diálisis son factores no médicos como la financiación y los conocimientos y experiencia de cada unidad o centro, es necesario conocer si existen diferenciales reales en la supervivencia en cada modalidad1, para situar a la evidencia científica como pilar fundamental en la elección del tratamiento, junto con las circunstancias clínicas de los pacientes concretos, sus preferencias y su estilo de vida.
Los resultados en diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) han sido objeto de múltiples estudios en los últimos años. Las conclusiones de estos estudios han sido heterogéneas y en muchas ocasiones confusas, de tal forma que o bien no se han mostrado diferencias significativas entre las técnicas o bien muestran resultados discretamente distintos, a favor de una u otra (tabla 1), debido a múltiples factores, como por ejemplo, registros poblaciones muy heterogéneos (único centro, multicéntricos e incluso nacionales), distintos diseños de estudios, población incidente o prevalente, y los contrastes entre trabajos en los necesarios ajustes por comorbilidad2.
Algunos autores, incluso, han llegado a cuestionar el valor de las comparaciones entre dos técnicas tan distintas3,4, como la HD y la DP, con el tipo de estudios de los que se dispone.
Así pues, una revisión comparativa de la supervivencia entre técnicas de diálisis no puede eludir las características o atributos metodológicos que deben incluir los buenos estudios para ser tenidos en cuenta como tales5. A este respecto dedicamos el segundo apartado de este trabajo.
Así, y siguiendo estas normas, abundaremos sobre los principales resultados de los estudios clásicos (poblaciones incidentes anteriores al año 2002), bien diseñados, que comparan ambos tratamientos sustitutivos, y presentamos las conclusiones de los nuevos estudios (incidentes que incluyen poblaciones posteriores al año 2002) y de trabajos propios.
ATRIBUTOS METODOLÓGICOS RECOMENDABLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
Es bien sabido que la máxima evidencia científica proviene de los estudios controlados y aleatorizados. Sin embargo, sólo se recoge en la literatura un estudio de estas características que compare entre las dos modalidades de diálisis, y sus resultados fueron pobres y no extrapolables debido al fracaso en la inclusión de pacientes6.
Siguiendo la escala de los niveles de evidencia, los estudios observacionales de cohorte prospectivos tendrían, en principio, un buen diseño para poder estudiar las diferencias comparativas HD-DP a lo largo del tiempo. Sin embargo, su número es escaso, debido a que su diseño prospectivo no permitiría transferencias en el tratamiento ni modificaciones sustanciales en las técnicas, para no alterar el resultado final. Además, precisan muestras elevadas, subgrupos poblacionales necesarios, seguimiento prolongado, etc.
Por tanto, son los estudios observacionales de registros con grandes cohortes de pacientes los más utilizados para estos análisis. Éstos deben contemplar determinadas advertencias importantes.
Las poblaciones que deben analizarse deben ser pacientes incidentes, ya que si se incluye a los prevalentes en el momento del corte se está excluyendo la mortalidad precoz, con lo que se perjudicarían los resultados para la DP, y se produciría un importante sesgo7,8.
Las poblaciones pueden interferir en los resultados dependiendo de su origen geográfico, de sus diferentes características demográficas o de riesgo, de sistemas de sanidad distintos, o de centros con distintas experiencias, y los resultados no son fácilmente extrapolables a otras poblaciones diferentes9.
La complejidad de los análisis estadísticos en estas comparaciones incluye interacciones clínicamente muy importantes, que ya han sido identificadas en múltiples estudios: el riesgo relativo (RR) para eventos relacionados con la supervivencia entre DP y HD es cambiante a lo largo del tiempo, según la edad, la presencia de diabetes y la comorbilidad. Así, los pacientes tratados en DP tienen un riesgo menor los primeros años de tratamiento con diálisis, beneficio más acentuado en los más jóvenes, no diabéticos y sin enfermedades asociadas.
El análisis estadístico debe hacerse por intención de tratar, para evitar que las transferencias puedan influir en los resultados. En todo caso, estaría indicado realizar los análisis con y sin intención de tratar.
Las técnicas estadísticas más usadas para estos análisis son las curvas de Kaplan-Meier y la regresión de Cox10,11. Esta última permite realizar correcciones y ajustes multivariantes por comorbilidades, como ocurre también para la regresión de Poisson, con las que se alcanzan resultados similares en los estudios de supervivencia comparativa DP-HD12.
Por último, debemos hacer referencia a que el ajuste por comorbilidades debe ser el más amplio posible, y que debe incluir los factores más ampliamente reconocidos por su influencia en la supervivencia de los pacientes, como son la edad avanzada, la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular13,14. De ahí que la ausencia de algunos de estos ajustes en el análisis conduzca a un importante sesgo y a resultados erróneos.
PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÁSICOS (POBLACIONES INCIDENTES PREVIAS AL AÑO 2002)
Hemos analizado los nueve estudios más relevantes, con poblaciones incidentes previas al año 2002, que cumplen los atributos metodológicos recomendables descritos, identificando algunos resultados claves que deben ser comentados.
Comparando la supervivencia entre los pacientes tratados en HD y en DP, globalmente no existen grandes diferencias, y existe un comportamiento similar tanto en los grandes registros como en las cohortes prospectivas. Con respecto a los primeros (tabla 2), y tal como publicó Vonesh en 2006, cuando las diferencias entre las poblaciones son ajustadas los resultados son muy similares entre todos estos estudios5,15. En cuanto a las cohortes prospectivas (tabla 2), las principales son el NECOSAD16, el estudio canadiense de Murphy17 y el CHOICE18. El NECOSAD y el estudio de Murphy no presentan diferencias importantes con los registros holandeses y canadienses, y el CHOICE presenta unos resultados muy discordantes con respecto al pronóstico de los mismos subgrupos de pacientes del US Medicare. Esto puede explicarse por el bajo poder estadístico de este estudio y por serios sesgos en la selección de los centros participantes (el 90% fueron seleccionados por un proveedor).
Cuando se realizan una estratificación y un ajuste por comorbilidades, la DP presenta un pronóstico equivalente o mejor en los grupos de pacientes no diabéticos, menos comórbidos y más jóvenes, prácticamente en todas las publicaciones14,19.
Sin embargo, la HD, sobre todo en los estudios con población estadounidense y de forma menos importante en los estudios holandeses, presenta un pronóstico para la supervivencia mejor para los pacientes diabéticos, con más enfermedad cardiovascular y edad a partir de los 45 años en el registro americano y de los 60 años en el holandés.
Con respecto al tiempo de permanencia en el tratamiento con diálisis hemos de señalar que en la totalidad de los estudios se observa una ventaja en supervivencia inicial mayor para DP, que en algunos análisis15 disminuye con el tiempo tornándose a favor de la HD, a partir del primer o segundo año, pero en otros esta ventaja inicial para la DP se mantiene durante más tiempo, e incluso demuestran que no existen diferencias significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento, como en el registro danés20 o en el canadiense publicado por Fenton en 199721, y posteriormente por Yeates en 200822.
PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS RECIENTES (INCIDENTES QUE INCLUYEN POBLACIONES POSTERIORES AL AÑO 2002)
El Registro ANZDATA23 (Registro de Australia y Nueva Zelanda), con una población incidente desde 1991 hasta 2005 de 25.287 pacientes (HD: 14.733; DP: 10.554), ajustada por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), diabetes y comorbilidad tiene un comportamiento similar en la comparación de la supervivencia HD:DP a los estudios comentados anteriormente, manteniendo una ventaja para la DP y para todos los pacientes diabéticos y no diabéticos y de cualquier edad, pero que se pierde a partir del segundo año, convirtiéndose en un mejor pronóstico para la HD en el tercer y cuarto año. De igual manera, la edad y la comorbilidad del paciente influyen en los resultados de forma casi idéntica a los estudios anteriores.
Una muy reciente publicación24 de 2011 del Registro Europeo de Enfermos Renales (ERA-EDTA) realiza un análisis de supervivencia comparativa con incidentes de 1999 a 2003, ajustados sólo para la edad, el sexo y la enfermedad renal primaria, que demuestra el mismo comportamiento: una mejor supervivencia para la totalidad de la población tratada en DP con respecto a la HD que se mantiene hasta incluso el tercer año, siendo en el cuarto y en el quinto ligeramente superior para la HD.
En 2010, Weinhandl, et al.25, publicaron los resultados de una cohorte retrospectiva con pacientes incidentes del 2003 en los EE.UU. (n = 98.875) comparando la supervivencia en ambas técnicas, HD (n = 92.187) y DP (n = 6.688). Para ello diseñaron una metodología consistente en emparejar pacientes de DP con sus «iguales» de HD, según factores como edad, sexo, raza, enfermedad renal primaria, datos de laboratorio y comorbilidad más importante. De esta forma, obtuvieron 6.337 parejas idénticas (propensity score), seguidas hasta diciembre de 2006. Se realizaron dos tipos de análisis con intención de tratar: uno teniendo en cuenta la modalidad de diálisis en el primer día de tratamiento sustitutivo, y el otro en el día 90. Posteriormente se realizaron subgrupos según la edad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes. En el análisis que tiene en cuenta la técnica del día de inicio el riesgo acumulado de muerte a los 4 años fue un 8% menor en DP (p <0,04), y esta diferencia aún fue más importante en los pacientes menores de 65 años, sin enfermedad cardiovascular y diabetes, y similar para los pacientes mayores de esta edad, con enfermedad cardiovascular y diabetes. En el análisis según modalidad de tratamiento en el día 90, la supervivencia también fue mayor en DP comparada con HD, pero sin significación estadística.
En la última década hemos asistido en una mejora del pronóstico vital de los pacientes tratados en diálisis, más importante en los pacientes en DP. Así se evidencia en el Registro Español de Enfermos Renales, en el que la tasa bruta de mortalidad ha mejorado para la DP en los últimos años; no ha presentado cambios sustanciales para la HD, fenómeno también descrito por Mehrotra, et al.26 en el registro de los EE.UU., en el que las cohortes de pacientes tratadas después del año 2000 y hasta el año 2003 han mejorado su pronóstico de forma significativa, con respecto a las de los años 1996 y 1997, con los mismos ajustes de comorbilidad y de laboratorio.
Asimismo, esto se ha demostrado para la población europea, como la del estudio ERA-EDTA del año 2009, publicado por Kramer, et al.27, en la que la supervivencia de la DP a los dos años en el segundo período estudiado (2002-2006) con respecto al primero (1997-2001) ha mejorado en un 19%, mientras que continúa siendo estable para la HD en los mismos períodos. Este estudio adolece de buenos ajustes y estratificación por riesgos. Finalmente, en el Registro ANZDATA23 referido se comunican resultados prácticamente idénticos.
Merece un análisis más detallado el reciente estudio de Mehrotra, et al.28 de 2010 en el registro de los EE.UU.. En él se comparan tres cohortes correspondientes a los períodos 1996-1998, 1999-2001 y 2002-2004, y con un análisis por intención de tratar, esta última cohorte por primera vez en población americana, y de forma global, no se detectan diferencias significativas a los cinco años de seguimiento en la supervivencia de pacientes tratados con DP o con HD. El comportamiento por subgrupos estratificados para la diabetes, la edad y la comorbilidad se comporta de la misma forma: a menor edad, ausencia de diabetes y comorbilidad, mejor pronóstico para la DP peritoneal, y por encima de los 65 años, con presencia de comorbilidad y diabetes, mejor pronóstico para la HD. Ambas situaciones de cada extremo presentan significación en sus ventajas para cada técnica. En las situaciones intermedias no hay diferencias a favor ni en contra de ninguna de las técnicas de diálisis (figura 1).
Esta mejoría de los resultados de la DP en los últimos años también la hemos podido comprobar para nuestra población tratada en Andalucía, con ajustes para la edad, enfermedad cardiovascular y diabetes; observamos una significativa mejor supervivencia de los pacientes incidentes de 2004 a 2008 con respecto a los incidentes desde 1999 a 2003 (figura 2).
Estos mejores resultados de la DP en los últimos períodos probablemente estén relacionados de forma muy importante con una mejor protección de la membrana peritoneal por la utilización de soluciones más biocompatibles, menor empleo de altas concentraciones de glucosa, mayor experiencia de los centros, dosis más adecuadas, mejor manejo del volumen y tratamiento más adecuado de las complicaciones como, por ejemplo, peritonitis.
Finalmente, y como queda evidenciado en los párrafos anteriores, y por medio de los análisis multivariantes, podemos afirmar que la supervivencia del paciente en diálisis se ve mucho más influida por las condiciones al inicio de la técnica, como la edad, la presencia de diabetes o la enfermedad cardiovascular, que por el tipo de técnica en sí.
Sabemos que la regresión multivariante nos ofrece la posibilidad de determinar las variables independientes que influyen de forma aislada en el resultado final y que las denominadas curvas ROC (o COR) representan gráficamente el porcentaje del fenómeno o evento estudiado (en este caso muerte) que es explicado por las variables consideradas (área bajo la curva). Así, comparando distintos modelos multivariantes construidos con más o menos variables (o distintas variables) sobre un mismo resultado, se puede conocer cuál de ellos explica mejor el fenómeno. El objetivo es buscar la eficiencia en el estudio y método estadístico, o sea, encontrar un porcentaje adecuado de explicación del resultado (siempre >50%) con el menor número de variables posibles. Así será más eficiente un modelo que con tres variables explique un porcentaje muy similar a otro con 10 o 15 variables.
Hemos analizado mediante esta metodología (figura 3) que la variable pronóstico de muerte construida por el conjunto de factores de riesgo presentes al inicio de la técnica, como edad más enfermedad cardiovascular más diabetes más el resto de las comorbilidades contempladas en el índice de Charlson, explicaría el 81,6% de la predicción en el modelo multivariante en nuestra población en DP, y la constituida por la edad más enfermedad cardiovascular más diabetes, el 80,7% (una diferencia de un 0,9%).
Por tanto, se puede concluir que a la hora de estudiar estadísticamente la probabilidad de muerte, según determinadas variables independientes de comorbilidad, lo más eficiente es incluir en este modelo multivariante la edad (como variable continua), la presencia o no de enfermedad cardiovascular y de diabetes, pudiéndose obviar todas las demás incluidas en el índice de Charlson, que aportarían muy poco a la predicción final y añadirían mucha complejidad innecesaria a la recogida de los datos y al análisis.
Por tanto, queda ya muy poco margen para otras variables como la modalidad y dosis de diálisis, anemia, nutrición, etc., factores que, sin duda, influyen, pero su peso absoluto es ya bastante marginal; además, algunas son variables intermedias condicionadas por la comorbilidad inicial fundamental.
CONCLUSIONES
Tras estas reflexiones, hemos de concluir que la supervivencia entre las técnicas de diálisis es equivalente, que sus resultados a largo plazo son similares, y que son, fundamentalmente, los factores asociados los que ejercen una mayor influencia sobre la mortalidad de los pacientes en diálisis29. La experiencia del centro en cada tratamiento30, y algunas condiciones del paciente como la edad, la presencia de diabetes, el cumplimiento terapéutico, el inicio programado o urgente de la diálisis, la comorbilidad asociada, las complicaciones del acceso de diálisis, etc., pueden influir en los resultados. Los factores que determinan una más corta supervivencia, tanto para los pacientes en DP como para los que reciben HD, parecen bien definidos y son similares para ambos tratamientos. La edad avanzada, la diabetes mellitus y las complicaciones derivadas de la arteriosclerosis parecen definitivas31 y explicarían con un amplio y suficiente margen la mayoría de los eventos fallecimiento en los modelos multivariantes, teniendo por tanto más relación con la supervivencia que la propia técnica de diálisis en sí32. Por último, parece definitiva y bien demostrada la influencia del tiempo, de tal forma que en los primeros años los pacientes en DP tienen un mejor pronóstico que los sometidos a HD, sobre todo los más jóvenes y con menores comorbilidades, y en las cohortes de pacientes más recientes también se ha evidenciado un pronóstico muy similar de los dos tratamientos en el medio plazo, y una mejoría en los resultados de la DP en la última década.
Tabla 1. Conclusiones heterogéneas en los estudios de supervivencia comparada entre hemodiálisis y diálisis peritoneal
Tabla 2. Principales resultados de los estudios clásicos
Figura 1.
Figura 2. Mejora del pronóstico de la diálisis peritoneal en nuestro medio en los últimos años.
Figura 3. Estudio de sensibilidad y especificidad mediante las curvas ROC (v. texto).
