LA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL ASOCIADA A DIABETES (ERT-DM) EN CANARIAS TRIPLICA LA MEDIA NACIONAL

La elevada incidencia y prevalencia de pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en las Islas Canarias (IC) es un hecho bien documentado desde hace más de una década1-3. Mientras que los sucesivos registros anuales de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) mostraban una incidencia nacional media de 125-130 por millón de población (pmp) por año, Canarias comunicaba una incidencia en torno a 180-185 pmp3,4.

El análisis pormenorizado por enfermedad renal primaria entre Comunidades Autónomas (CCAA) demostraba que esta diferencia se debía a la elevada proporción de pacientes diabéticos que iniciaban diálisis en las IC. El resto de enfermedades renales primarias, aunque con variaciones entre CCAA, no tenía un impacto relevante en la incidencia total1. La incidencia nacional media de ERT-DM se encontraba en la ventana de 20-30 pmp, mientras que en Canarias se triplicaban estos valores, hasta 65 pmp3,4. A partir de estas observaciones, rápidamente se acuñó el tópico «es que en Canarias hay mucha diabetes» como explicación más probable para la elevada tasa de ERT-DM.

LA PREVALENCIA DE DIABETES AUTORREFERIDA EN CANARIAS NO EXPLICA ESTE FENÓMENO

Sin embargo, este supuesto no estaba claro. El reto era contestar a la siguiente pregunta: ¿la elevada incidencia de ERT-DM se debe a una elevada prevalencia de diabetes en la población general? Estudios preliminares sugerían esta posibilidad5,6; sin embargo, dos estudios poblacionales más recientes describieron una prevalencia en el rango alto de los observados en España, pero no desproporcionados como para explicar la elevada tasa de complicaciones renales crónicas7,8. En cualquier caso, no existen estudios homogéneos comparativos de prevalencia de diabetes en la población general española. Los estudios publicados han empleado metodología no comparable y se han circunscrito a describir la prevalencia en determinadas áreas.

En un estudio reciente, nosotros analizamos la prevalencia de diabetes en la población adulta española, basándonos en encuestas del Ministerio de Sanidad y Consumo realizadas en 2003 y 20069. La principal limitación de esta fuente es que incluye únicamente la diabetes conocida, o «autorreferida», basada en encuestas individuales. Sin embargo, es la única fuente de datos que proporciona información homogénea. El análisis de estos datos demostró que la prevalencia de diabetes autorreferida en las encuestas de 2003 y 2006 estuvo dentro de una ventana del 4-8%, siendo en las IC muy próxima al 7% en las dos encuestas10. Es decir, la prevalencia de diabetes en las IC no explica la alarmante incidencia de ERT-DM.

UN DIABÉTICO EN CANARIAS TIENE 3,9 VECES MÁS RIESGO DE REQUERIR DIÁLISIS QUE UN DIABÉTICO EN EL RESTO DE ESPAÑA

Los datos de incidencia de DM-ERT publicados en registros de enfermos o revistas científicas se expresan habitualmente por millón de habitantes. Esto impide evaluar la influencia de la prevalencia poblacional de diabetes sobre la epidemiología de la ERT-DM. Con el objetivo de aclarar este concepto, analizamos la incidencia de ERT-DM referida a la tasa de pacientes en riesgo, es decir, a los individuos diabéticos en la población general10. Empleando el modelo de regresión de Poisson, usando las encuestas de 2003 y 2006 para dar robustez al modelo, y controlando por grupos de edad, observamos que un diabético en las IC multiplicaba por un factor de 3,9 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,1-4,9) el riesgo de diálisis respecto al resto de CCAA de España. Las diferencias entre otras CCAA eran de pequeña magnitud. De particular interés resulta que en el grupo de edad mayor de 75 años se observaron las diferencias más importantes, siendo la incidencia de ERT-DM siete veces superior en las IC que la media nacional. Una diferencia de esta magnitud entre regiones de un mismo país no tiene precedentes y exige un profundo análisis de los factores que conducen a estas circunstancias.

LA DIABETES EN CANARIAS SE INICIA PRECOZMENTE Y SE ASOCIA CON MAYOR MORBIMORTALIDAD

El análisis por grupos de edad nos proporcionó una información adicional relevante. Uno de cada cuatro diabéticos en las IC eran menores de 45 años (es decir, el 25%) mientras que en el resto de España este porcentaje se encontraba en una ventana del 8-12%. Es decir, que, globalmente no hay mayor prevalencia de diabetes, pero la diabetes mellitus comienza antes. En el otro extremo de edad, hallamos otra información de interés epidemiológico: en el grupo mayor de 75 años, la proporción de individuos diabéticos era significativamente menor en las IC. Dicho en otras palabras, comparando con el resto de España, en las IC la diabetes mellitus se inicia antes, el tiempo de exposición a la enfermedad aumenta, y como consecuencia, se incrementa el riesgo de complicaciones crónicas como la nefropatía y el número de desenlaces fatales. Esto se hace más evidente en los grupos de mayor edad y concuerda con los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, donde se observa que las IC estan entre las CCAA con mayor mortalidad asociada a diabetes11. El análisis combinado de datos nos ayuda a comprender la elevadísima tasa de ERT-DM cuando empleamos como denominador la población en riesgo, es decir, los diabéticos en la población general.

Aunque hemos dado un paso más hacia delante, las razones para justificar el precoz desarrollo de diabetes en las IC y la elevada morbilidad y mortalidad a largo plazo no están aclaradas.

POSIBLES SESGOS Y LIMITACIONES DEL PRESENTE ANÁLISIS

1. Empleo estadístico de la diabetes conocida o autorreferida en lugar de la prevalencia real de diabetes. Fue la única fuente homogénea de datos para realizar un análisis comparativo. Se puede cuestionar que la prevalencia de diabetes «oculta» no es uniforme entre CCAA. Existen datos que sostienen que la proporción entre diabetes conocida y desconocida es aproximadamente del 50% y no cambia de forma relevante entre regiones12.

2. Los Registros de enfermos renales no utilizan criterios estándar para asignar la enfermedad renal primaria. Es otra fuente potencial de sesgo, aunque improbable para explicar diferencias de la magnitud descrita.

3. ¿Es posible que los pacientes sobrevivan más y por ello desarrollen con más frecuencia ERT? Esta hipótesis no es sostenible, como hemos dicho previamente, la mortalidad asociada a la diabetes y complicaciones cardiovasculares es más elevada en las IC.

4. Distribución irregular de los recursos sanitarios. Dado que el sistema español de salud da una cobertura universal en todo el territorio, este factor no puede influir de manera decisiva en la proporción de pacientes que inician diálisis entre CCAA.

5. Política diferencial de aceptación de pacientes para inicio de diálisis. Este aspecto debe ser tenido en cuenta, pero es difícil de aclarar con la información disponible. Datos del registro español de enfermos renales demuestran algunas diferencias en la edad media de los incidentes. Sin embargo, la edad media de inicio es similar en las IC y varias CCAA en las que la incidencia de DM-ERT es claramente menor. Este aspecto debería afectar a todas las causas de ERT, y resulta más que improbable que pueda explicar la magnitud de las diferencias expuestas entre las IC y el resto de España.

¿PUEDE EXISTIR UNA BASE GENÉTICA?

Sin duda, éste es un factor que debe tenerse en cuenta, aunque carecemos de información. La población de las IC es mayoritariamente de origen europeo, junto con una minoría autóctona de origen principalmente norteafricano13. Actualmente existen iniciativas para indagar genes que puedan conferir susceptibilidad para el desarrollo precoz de diabetes y nefropatía, aunque será una tarea difícil dada la magnitud y heterogeneidad de los genes implicados.

CARENCIA Y DISPARIDAD SOCIOCULTURAL: ESCENARIO DESFAVORABLE PARA LA SALUD PÚBLICA

Son incontables los trabajos que demuestran que la carencia y la disparidad sociocultural son predictores independientes de morbilidad y mortalidad en todos los escenarios de salud14-16. En países con gran heterogeneidad poblacional es en los que se hace más evidente esta relación. Para ser más explícitos, las expresiones «carencia» y «disparidad sociocultural» podemos considerarlos homólogos de «pobreza» y «desigualdad social». Como consecuencia de estas privaciones, la población ejerce, además, un menor uso de los recursos sanitarios, presenta un menor cumplimiento del tratamiento y tiene hábitos higiénico-dietéticos inadecuados. A esto debemos añadir que, en áreas más deprimidas, el acceso a los recursos sanitarios frecuentemente es más limitado. En este contexto, estudios epidemiológicos poblacionales han demostrado que el bajo nivel sociocultural y sanitario se asocia con obesidad17, complicaciones cardiovasculares11, desarrollo de diabetes y ERT18. Todas estas condiciones adversas de salud son más frecuentes en las IC que en el resto de España19,20. Por todo ello es concebible que sean la carencia y la disparidad sociocultural el soporte primordial del comienzo precoz de la diabetes y de la desproporcionada incidencia de ERT-DM en las IC.

EL IMPACTO ECONÓMICO DE LA HEMODIÁLISIS: EL AHORRO ESTÁ EN LA PREVENCIÓN

El análisis del coste global del tratamiento puede ayudar a encontrar áreas de mejora en términos de salud y economía (véase el artículo de Lorenzo et al. «Evaluación económica de la hemodiálisis. Análisis de los componentes del coste basado en datos individuales», en este número de la Revista)21. Nuestro estudio es el primero en España que hace un análisis del coste por componentes del gasto, basado en datos individuales de pacientes e introduciendo el sistema de clasificación de grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) como fuente del coste de las hospitalizaciones. El promedio anual de coste por paciente fue de 40.070 euros, de los cuales, aproximadamente, la mitad se atribuyen a las sesiones de hemodiálisis, seguido de los gastos farmacéuticos, mientras que los costes por hospitalización quedan en tercer lugar, representando el 17% del coste global.

Una enseñanza interesante fue que una vez iniciada la hemodiálisis, el impacto económico del tratamiento es bastante similar entre pacientes, salvo casos extremos de hospitalización. Ello se debe a que, aproximadamente, el 78% del coste se debe a las sesiones de hemodiálisis (51%) y los medicamentos habituales (27%), que no presentan grandes diferencias entre pacientes. De este análisis se deduce que el ahorro económico está en la prevención de la ERT. Una vez en diálisis los márgenes de ahorro son muy estrechos.

Esta consideración tiene especial significado en las IC, donde la incidencia de ERT-DM triplica la media nacional1,2, lo que representa una incidencia diferencial de 80 enfermos diabéticos más al año. Si redujéramos esta tasa de incidencia a la media nacional, se obtendría un ahorro económico anual de 3,2 millones de euros. Asumiendo una supervivencia del 85, del 70 y del 65% en los primeros 3 años en hemodiálisis (datos del Registro de Enfermos Renales de Canarias), el ahorro acumulado en un trienio se encontraría en la franja de 15-25 millones de euros.

PROPUESTA DE ACCIÓN PRECOZ Y EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA

Nos encontramos ante una enfermedad devastadora, que aun teniendo una dimensión universal, es especialmente grave en nuestra región. Su expansión conlleva un elevado sufrimiento humano y una enorme carga sobre el presupuesto sanitario. La dispar incidencia entre regiones de un mismo país sugiere que en las IC nos encontramos ante una combinación de factores socioculturales, asociados con un acceso diferencial de los recursos sanitarios y, probablemente, también con una base genética.

Prevenir o atenuar su desarrollo es urgente y requiere el esfuerzo coordinado, paciente y continuado de todos los agentes sanitarios y sociales. Los beneficios de una actuación de este tipo podrían constatarse a muy largo plazo, pero es una tarea absolutamente prioritaria, que cobra mayor relevancia si consideramos que existe un espacio real de mejora. Es bien conocido que el cambio en los hábitos de vida y el empleo precoz de medicación renoprotectora pueden retrasar e incluso prevenir la aparición de complicaciones crónicas, como la nefropatía diabética22-24. Lo más importante es actuar precozmente. No estamos ante un problema de salud «renal», sino ante un problema de salud pública. Para ser considerado como tal, debe cumplir tres requisitos fundamentales25: 1) ser una enfermedad crónica de alto impacto sobre la morbimortalidad, calidad de vida y costes; 2) tener una distribución desigual, afectando a colectivos con mayor privación sociocultural, y 3) disponer de estrategias de prevención que no están aún desarrolladas. La diabetes y más concretamente la nefropatía diabética en las IC cumple todos estos criterios.