NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 IntroducciónV. Barrio Fundación Hospital. Alcorcón. Madrid. La posibilidad de sustituir un órgano con una disfunción irreversible por otro procedente de un cadáver, y más raramente de un familiar vivo, ha sido uno de los avances más importantes de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo, el éxito del trasplante como terapéutica ha creado un nuevo problema: una demanda de órganos para trasplante muy superior a las disponibilidades actualmente existentes. En la mayoría de países occidentales el número de enfermos en lista de espera para el trasplante de algún órgano sólido aumenta cada año, mientras que el número de trasplantes que se realizan permanece estacionario, o con incrementos mínimos. En España, el país con el mayor índice de donación de órganos por millón de habitantes del mundo, se ha conseguido que no aumente la diferencia entre el número de candidatos y el número de trasplantes que se realizan. Sin embargo, sería necesario duplicar la cantidad de trasplantes que actualmente se practican para que todos los enfermos que se encuentran en lista de espera (que al comienzo de 1998 eran de 4.460 pacientes totales), y en particular los candidatos a un trasplante renal, pudieran recibir un órgano. El xenotrasplante, o trasplante de células, tejidos u órganos procedentes de otras especies animales, podría ser una posible solución a este problema. Esta inmensa disparidad entre necesidades de órganos y oferta y el mejor conocimiento de los fenómenos de rechazo frente a tejidos extraños, han dado pie a investigar en la posibilidad del trasplante de tejidos animales y órganos vascularizados completos en seres humanos. ASPECTOS TECNICOS La técnica quirúrgica del xenotrasplante no es diferente del trasplante de órganos humanos. Las primeras barreras para el éxito del trasplante inter-especies están constituidas por las disparidades inmunológicas fisiológicas y funcionales entre donante y receptor. El rechazo hiperagudo es una rápida y agresiva reacción inmunológica de rechazo que ocurre en los minutos/horas que siguen al implante. No obstante, en algunas circunstancias clínicas se han observado que órganos de animales pueden mantener la vida 2 humana y que el rechazo de estos xenoinjertos puede ser controlado con éxito. Existen nuevos fármacos inmunosupresores que pueden permitir la supervivencia a largo plazo. Sin embargo los investigadores están estudiando estrechamente la bioquímica del sistema inmunológico en cerdos y humanos. El objetivo primero es controlar el inmediato rechazo hiperagudo de los órganos de animales por el sistema inmune humano, mediado por anticuerpos preformados y proteínas del complemento. Aunque teóricamente el rechazo hiperagudo pudiera ser prevenido todavía quedarían otros problemas inmunológicos y no inmunológicos por resolver. La inmunosupresión a largo plazo utilizada habitualmente en el alotrasplante puede ser utilizada también en el xenotrasplante, previsiblemente a dosis más altas y en consecuencia con mayores complicaciones tóxicas infecciosas. Por ello, la solución, según algunos científicos, pasaría por la inducción de una situación de tolerancia por parte del huésped del xenoinjerto. Las células progenitoras de la médula ósea podrían aportar células T y otras células del sistema inmune propios del xenoinjerto que podrían conducir a una situación denominada quimerismo la cual puede inducir tolerancia. Mediante ingeniería genética se podrían injertar nuevos genes en animales (animales transgénicos) o eliminar determinados genes existentes en los animales, modificando así su sistema inmunitario, y como resultado el sistema inmune humano podría hipotéticamente reconocer el xenoinjerto como propio. Un problema adicional que permanece sin resolver son los problemas derivados de las diferencias fisiológicas y de función del xenoinjerto, los cuales están ganando más importancia a medida que se van encontrando vías de posible solución a los problemas en relación con el rechazo. Así, el éxito del trasplante inter-especies no sólo depende de las medidas efectivas para evitar el rechazo, sino también del adecuado ajuste del órgano animal al receptor incluyendo la sensibilidad de los órganos implantados a las señales del receptor y viceversa, la efectividad de las hormonas, proteínas mediadoras o sustancias transmisoras por los órganos implantados. Por otro lado, se ha apuntado la posibilidad de INTRODUCCION transmisión de infecciones especialmente virus, aunque también otros patógenos no virales, de los animales a los humanos (bacterias, hongos, etc.). El xenotrasplante podría facilitar la transmisión de virus animales a los humanos, algo que ha ocurrido ya mediante otras vías de transmisión originando graves problemas de salud pública (SIDA o la infección por virus EBOLA), es decir, sería posible lo conocido como salto de patógenos entre las especies. El riesgo viene de organismos que pudiendo ser bien tolerados en el animal podría causar enfermedad en los humanos. Los receptores de trasplante están en una situación de particular riesgo debido a los inmunosupresores que necesariamente es preciso administrar para prevenir/controlar el rechazo. Una vez que un organismo patógeno llegue a establecerse en un receptor la potencialidad de transmisión a la familia, al entorno y a la población es factible. Además, cuando se trata de infecciones con largos períodos de incubación el problema se acentúa, ya que cuando se detecta ya se han podido infectar un gran número de individuos. Un caso especial lo constituían las enfermedades por priones que pueden pasar de una especie a otra originando el amplio espectro de las encefalopatías espongiformes. Adicionalmente existe la probabilidad de que el órgano animal xenotrasplantado sea susceptible a enfermedades humanas, aspecto que es actualmente escasamente conocido. Por ello, se deben emplear los máximos esfuerzos en minimizar el riesgo de enfermedades infecciosas, ya que en esta situación la prevención es mucho más eficaz que el tratamiento y debe ser posible ase- gurar que los órganos trasplantados están libres de un amplio rango de patógenos a través de los estudios a los animales fuente de órganos y el mantenimiento de éstos en ambientes específicos libres de patógenos. ASPECTOS ETICOS La posibilidad del xenotrasplante conlleva importantes consideraciones éticas tanto en relación con el animal donante como con el receptor humano. El donante ideal debe estar disponible en grandes cantidades y libre de transmisión de enfermedades, además debe ser posible disponer de diferentes tamaños. Los primates no humanos fueron una atractiva elección debido a su similitud genética a los humanos. Algunos estudios los han utilizado, sin embargo, la utilización de órganos de primates presenta diversos problemas: · La mayoría de los órganos de primates son demasiado pequeños para su utilización en adultos humanos. · Se sabe que los tejidos de los primates pueden transmitir enfermedades extremadamente peligrosas para los humanos (virus de Ebola o virus Marbug). · Muchos primates están incluidos en especies protegidas. · Los primates no se reproducen bien en cautividad y son demasiado caros. · Algunos primates, como los chimpancés, mantienen una compleja forma de vida animal cuyas actividades de comportamiento semejan estrechamente el comportamiento humano. Tabla I. Comparación de los primates y los cerdos como donantes de órganos. Primates Ventajas Inmunológicamente más relacionado con el hombre Fisiología y anatomía similar al hombre Inconvenientes Camadas únicas y crecimiento lento Falta de experiencia con su crianza en cautividad a «gran escala» Algunas especies en peligro de extinción Enfermedades más parecidas a las del hombre (¿mayor transmisibilidad?) Razones ético-morales Ventajas Camadas múltiples y crecimiento rápido Amplia experiencia con su crianza en granjas Menos problemas ético-morales Cerdos Inconvenientes Inmunológicamente más distante al hombre Fisiología y anatomía menos parecida al hombre 3 NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 7. 1998 Los investigadores por lo tanto han vuelto los ojos hacia la utilización de cerdos como fuente de órganos, con la esperanza de que los problemas éticos y de logística sean considerablemente inferiores. Existen diferentes consideraciones éticas que afectan especialmente al receptor, como el consentimiento informado, que debe siempre ser obtenido para los procedimientos de trasplante, y en el caso de los xenotrasplantes probablemente se parezca más a un contrato legal o a un consentimiento informado utilizado para el tratamiento con medicamentos de uso compasivo, o incluso parecido al empleado en los ensayos clínicos, y/o quizá debería ser individualizado para cada caso. Pero además los profesionales médicos deben estar preparados ante los problemas potenciales de índole psicosocial que podrían producirse por el implante de un órgano de otra especie en un humano, ya que probablemente no todos los pacientes serán capaces de asimilar suficientemente el hecho de que poseen una parte no humana dentro de su cuerpo. El anonimato del receptor y la publicidad de tales procedimientos son otros dos temas que pueden dar lugar a problemas en el contexto ético. Por ello los procedimientos adecuados de consentimiento para la intervención terapéutica y el respeto a los principios éticos de autonomía y de anonimato deben ser establecidos con prioridad. REGULACIONES No existe prohibición expresa que impida el trasplante de órganos animales a los humanos en ninguna legislación. Aunque el xenotrasplante dista mucho de ser un procedimiento de rutina las investigaciones en este campo precisan de un marco regulatorio adecuado. Por todo lo anteriormente expuesto, la Subcomisión Nacional de Xenotrasplantes establece sus propias recomendaciones en base al conocimiento científico actual en la materia y que queda reflejado en el presente documento. Cambios de domicilio Revista «NEFROLOGIA» 1 ..... ...... 10 ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 14 ...... ...... ...... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 0 ... ...... ...... 200 ular ...... a el ...... haci ES a vasc ...... IAL ión: logí s 22 ...... rpo ... TOR pres pato ...... cue . EDI unode ó oy ...... anti .......... y ...... Inm Grin ína, fólic es los 32 .... lisis d n de ........... odiá J. M. ociste Crema .... ució .. ...... hem énez Hom Díaz trib .......... ...... para Gim ..... . Con ..... J. M. ...... l, agua z y M. eño ....... N ...... pequ ....... ISIO o del Pére A ...... Puyo REV amient a, A. AD vaso ........... ...... íguez s NU . r ...... Trat egro de NTI ulitis de.......... Rod ...... CO ués Torr .. ...... s, M. N .. I. A ...... Giné CIO las vasc l desp 42 ...... MA ona iente l de os ANC l ... A. Ruiz FOR genia smátic horm incip n rena ........ l y patía ió a renao, J. h ... Pato citopla o logí en func ........ l rena peix y pato V. Mor J. Bosc anti iona con nefr s con ........... 49 ne . s E. Mira inas Bover, l y R. ca functico es jóve ........... qu J. .... é ámi ...... .. , Cito ol ez Puyo ana -1 .... odin s en diab r ........... cont P. Rojo rígu a hum telina 54 Rod ta hem eín fritis y ........... na D. ues e . prot . yeti endo , LES de erulon .......... ro ...... opo de la Riesco NA la resp e .. ...... IGI l A. OR dio de arga oral glom .......... R. Rom la eritr ...... as . de : pape l .... és 59 Estu sobrec divers .......... n y ativo eliales o, D. Tan, la u arca r . nte .......... una ecto a .......... , A. Galá ife endot E. Bell melo ital com M. Nog ) dura......... res, R. to prol las Cara lla, resp al ..... Bonet efec las célu Casti y C. un hospote y na (PTH.......... z Mija m , J. ell rmo nor A. do o en e Pére s del ...... 67 lisis A. Felipismo nte sobr yo, M. S. Casa agud s, E. Cast tho ........... do, R. an l , odiá ........ Mec mbina rez Arro eco o rena Coma n de para........ G. Silga .. hem ... s en ........... ano, reco V. Alva ález Pach a as, L. ucció .......... sco, ad frac b .. z . talid .......... a Escri del , J. Feixla prod ......... G. Vela M Gon gía . í mor z ... de ........... I. Garc F. R. emiolo Góme sobre .......... Robles, cos . .. Epid Díaz fósforo .......... Ruiz araz ósti .......... Lipe, 77 z J. M. to del is ....... dez, A. Alm ores pron........ Alvare n s con ...... ... Efec odiális Fernán n y M. fact .......... s, R. ez Coló ente .......... paci ..... Parí érr ez D. Toráo de los.......... hem s de .......... Guti .. tica .. P. Góm os, ltáne .......... z, A. Sanz A. 81 J. Ram uelé ....... ... M. lisis simu......... z Pére llada y aesq ......... tínez .. ...... s extr ...... Aná ódica J. Pére Cebo ...... J. i one .......... y A. Mar ...... oz y ci ... ín, per ..... Muñ Lou, 87 r VE . fica ...... BRE calci .......... Balleste s .. L. M. tín Mar ...... ra, C. ON tico z las a ..... , B. ...... F. Mar de ACI c a 92 ...... F. Rive s prác Orti .. NIC utivo l cróni Garcí ...... A. caso ... MU ...... C. Gil, dos egos y .......... CO dio evola rena uel, H. ...... Gil, .. T. i de .. ...... Estu ficienc A. Mig zas G. Gall .......... ano, ol .. yo, M. , ñan .. b ía, insu a urin Vilar ........ Escri ábano : ense OS itos izo, O. renal ro, G. err R. Garc LINIC d a alop ez Carb 99 h r tról b F. Vald S C ilida oma Teje elec .... ASO sensib , M. Sánc de Pérez carcin , E. Niemía y l .... C er ba rena libreo, G. ida y eno z Garc Hip Torral ón ir el 01 Gim agua taci una ..... 1 F. J. ares to de Caram ca adqurá, M. a, R. Pére afec en .. is y J. Olivamien ro, C. l quísti pde oeche ular ........... r olis 103 . vasc Cice rena ez Cam Goic omi r Acla ... sis ........... d e A. ...... , rabd . róte E. Ruiz eda J. Góm , M. ...... rm , F. ono A. Trav p .......... endo .... iano ...... e Enfe carb y J. s med ...... os a o de Miguel n de una iálisi E. Verd Voz ...... etid óxid C. 105 ió hemod ...... s som M. .. mon s, E. de cac iado i tadoaxis con........... colo al para asoc TAS n por lan il .. tata ez CAR xicació a, C. Bern a tras ui trasp prof ......... íac braq ged ia card fístula igón a de prósJimén ntes no de la .......... Into J. ia V e ... A. Ciru ienc una Ortiz- inom y M. paci ortanc .......... z fic Insu nosis dez y R. a y carc ares nii ens. Imp ........... rígue mic , J. Olivstis cari roide ........ este Muño L. Rod y ra .. sisté R. I. ulitis F. Rive moc con este......... ui y M. .. c Vas Egea, por Pneu ado .......... aústig ng . J. J. monía o prolo .......... , L. Inch u ient .. o ... nz Ne m a zol trat imoxa z, I. Lore e cotr rígu P. Rod NOMBRE, 1er APELLIDO, 2º APELLIDO VOL UM EN XVI m II. Nú ero 9 1. 19 8 Los suscriptores que hayan cambiado de domicilio, o que quieran que se les envíe la revista «NEFROLOGIA» a otro lugar, distinto al habitual, deben enviarnos todos los datos completos; es decir, nombre y apellidos, antiguo y nuevo domicilio. O bien, cumplimentar el boletín adjunto Los envíos deben realizarse a: Revista «NEFROLOGIA» c/ Ciudad Industrial Venecia-2 Alfa III Oficina 160. Isabel Colbrand, s/n. 28050 MADRID. DIRECCION ANTIGUA (Calle o plaza, número, piso, letra...) POBLACION CODIGO POSTAL PROVINCIA NUEVA DIRECCION (Calle o plaza, número, piso, letra...) Pub lica ción ia Ofic l de c la So ieda p d Es año la de Nef rolo gía POBLACION CODIGO POSTAL PROVINCIA También pueden enviarse al fax número 91 358 90 67. (Si no caben los datos en los espacios reservados, utilice abreviaturas. Por ejemplo: Gral. por General o Sta. por Santa. NEFROLOGIA 1998 4