Sr. Director:

La intoxicación por metanol, si bien rara en nuestro medio y asociada a accidentes o intentos autolíticos, está aumentando por la llegada de emigrantes1. Presentamos una intoxicación grave por metanol, tratada con hemodiálisis (HD). Se extrajeron muestras seriadas para valorar el descenso de los niveles sanguíneos del metanol durante la diálisis.

CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 38 años, con antecedentes de etilismo, que acude a urgencias por alteraciones visuales, dolor abdominal y vómitos.

En los días anteriores había estado ingiriendo colonia y alcohol de farmacia de 96º. El día antes del ingreso ingirió de forma voluntaria 200 ml de alcohol de quemar junto con etanol (desconociendo que era tóxico). Acude a urgencias por visión borrosa, inestabilidad, dolor epigástrico y un episodio de vómito que no supo distinguir si había sido sanguinolento. Refería también fatiga y disnea.

Exploración física en urgencias

Taquipneico a 40 respiraciones por minuto. Dolor en hipocondrio derecho. No se detectaron ruidos intestinales. Pupilas midriáticas, poco reactivas. Muy somnoliento. No había alteraciones del lenguaje, nistagmo o dismetría en la prueba dedo-nariz.

Pruebas complementarias en urgencias

Gasometría arterial: pH: 6,99; pCO2: 8 mmHg; pO2: 138 mmHg; bicarbonato: 3 mEq/l.

Bioquímica: glucosa: 132; urea: 32; creatinina: 1,15 mg/dl; Na: 133; K: 5,5; Cl: 101 mEq/l; osmolalidad: 371 mOsm/kg.

Hemograma: 23.400 leucocitos (78 N, 11 C, 9 L, 2 M), Hgb: 18,3 g/dl; Hto: 56%; 264.000 plaquetas.

Cálculo gap osmolar: 92,3 mOsm/kg (osmolaridad medida – {Na [mEq/l] x 2 + Urea / 6 + glucemia / 18 (en mg/dl)}).

Cálculo anion gap: 34,5 mEq/l ([Na + K] – [Cl+HCO3]).

Ante la sospecha de una intoxicación por metanol se pauta bicarbonato 1 M y el paciente es trasladado a la UCI, donde se comienza con perfusión de etanol. Precisa intubación por agitación y depresión respiratoria. Se canaliza la vía venosa y se inicia HD con la siguiente pauta: dos sesiones consecutivas de 4 horas cada una para cambiar el filtro y evitar coágulos y pérdida de eficacia.

Monitor: Fresenius 4008S (Fresenius Medical Care).

Duración: 4 + 4 horas. Sólo se paró el tiempo necesario para cambiar el filtro y líneas y purgar el nuevo sistema (10 min).

Membrana: poliariletersulfona (Arylane M9) (Gambro). Superficie: 2,01 m2; coeficiente UF: 23 ml/h·mmHg, C. urea (Qb: 300 y Qd 500: 264 ml/min).

Qb (flujo de sangre): 350 ml/min. Se comenzó con 250 ml/min y a la hora y, tras comprobar buena tolerancia hemodinámica, se aumentó a 350 ml/min.

Qd (flujo de dialisate): 800 ml/min.

Dialisate: Fresenius A34 con suplemento de KCl hasta 4 mEq/l.

UF: cero.

Anticoagulación: enoxaparina (Clexane) 20 al inicio de cada una de las dos sesiones.

Se incrementó la dosis de etanol al doble mientras duró la diálisis.

Tras la diálisis el paciente presentó mejoría clínica, por lo que fue extubado y pasó a planta de psiquiatría el mismo día.

Se hicieron extracciones horarias de metanol (inicio de HD y cada hora) y a las 4 horas de haber finalizado la segunda sesión (figura 1). Se objetiva una reducción muy significativa de los niveles que llegaron a valores mínimos a partir de la tercera hora. Sin embargo, al suspender la diálisis (mientras se cambiaba el filtro) se apreció un rebote (64 mg/dl), aunque tras reiniciar la sesión vuelve a bajar a valores mínimos.

DISCUSIÓN

La HD2-4 se usa en intoxicaciones graves por metanol. Sus indicaciones son5: nivel de metanol en sangre >50 mg/dl (no disponible en nuestro medio de forma urgente), acidosis metabólica grave, alteraciones visuales o neurológicas e ingestión >30 ml de metanol.

Se han descrito HD muy prolongadas (>1 día)6. Hirsch7 calcula la duración de la HD según los niveles de metanol [tiempo (horas) = (-V x ln(5/A))/0,06 x k] (donde V es el volumen de agua corporal medido por Watson, A es el nivel de metanol en sangre en mg/dl y k es el 80% del aclaramiento de urea estimado por el fabricante). El nivel de metanol se podría inferir por medio del gap osmolar, dado que existe buena correlación entre ambos valores1, restando el gap normal (10-12 mOsm/kg). En nuestro caso el gap es de 92 mOsm/kg, que serían unos 250 mg/dl y la duración estimada de la HD es de 9 horas.

La caída del metanol en sangre es mayor que en el estudio de Hirsch7 con rebote durante el tiempo del recambio del filtro, posiblemente porque con membranas de gran superficie y alto flujo de dialisate se consigue eliminar rápidamente el tóxico del compartimento vascular y hay que esperar a que pase el resto del tóxico desde el espacio extravascular al torrente sanguíneo.

No hay estudios de comparación entre HD intermitente y técnicas continuas1,8, aunque lógicamente siempre es más rápida la HD intermitente. Si se confirman estos hallazgos habría que valorar combinar ambas técnicas (p. ej., HD de 3-4 horas y después técnica continua) o corregir la fórmula de Hirsch.

Figura 1. Evolución de los niveles sanguíneos de metanol durante las sesiones de hemodiálisis.