Las alteraciones de la función renal se asocian con la presencia de riesgo cardiovascular elevado. Este incremento de riesgo se ha demostrado para todos los rangos de insuficiencia renal, no solo para pacientes con insuficiencia renal terminal, sino también para aquellos con una disminución ligera o moderada de la tasa de filtrado glomerular (TFG)1,2 o con excreción aumentada de albúmina en orina o microalbuminuria (MAU)3-5. Como resultado de estos hallazgos las principales sociedades internacionales recomiendan en sus guías clínicas la consideración de la presencia de MAU positiva o una TFG estimada < 60 ml/min como factor de riesgo cardiovascular mayor6-8.

En la actualidad se han desarrollado métodos sencillos y sensibles para la detección de alteraciones en la función renal. La determinación de la MAU permite la detección de daño en órgano diana e indica la presencia de afectación en la microcirculación, además de permitir la monitorización del tratamiento y la elección de la terapéutica farmacológica9. La TFG es el mejor método para medir la función renal global. El empleo de fórmulas como la derivada del estudio Modification in Diet in Renal Disease (MDRD)10 o la propuesta por Crockoft y Gault11 permiten una aproximación a la función renal más precisa que la determinación aislada de la creatinina sérica o del aclaramiento de creatinina, reduciendo además las complicaciones técnicas y molestias para el paciente con respecto al aclaramiento12. La valoración de la función renal, además de interés en la estratificación del riesgo cardiovascular y renal de los pacientes tiene importantes implicaciones para el seguimiento y tratamiento de los pacientes.

La hipertensión arterial, y demás formas de presentación clínica de la enfermedad cardiovascular, están íntimamente ligadas al desarrollo de enfermedad renal crónica, jugando un papel clave en el desarrollo, evolución y posteriormente manejo de dicha enfermedad. La determinación de la función renal es obligatoria para la estratificación del riesgo y el planteamiento terapéutico de los pacientes hipertensos. Hasta la fecha no hay estudios que valoren si la determinación de la función renal se realiza de forma adecuada en la práctica clínica en pacientes hipertensos. El objetivo primario del estudio fue evaluar la proporción de pacientes hipertensos atendidos en consultas de cardiología cuya MAU y/o TFG se haya determinado al menos una vez en los últimos 12 meses. Además, como objetivo secundario se pretendió conocer la asociación entre estos marcadores renales con los factores de riesgo cardiovascular y la morbilidad cardiovascular.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño.

Se trata de un estudio observacional, transversal, retrospectivo, multicéntrico. Sin intervención farmacológica. Se llevó a cabo en 1224 pacientes hipertensos reclutados de forma consecutiva en consultas de Cardiología. Participaron un total de 124 centros en España, cada investigador incluyó un total de 10 pacientes, los últimos 10 pacientes vistos en la consulta con el diagnóstico de hipertensión arterial, que cumpliesen los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. Los criterios de inclusión fueron: edad superior a 18 años y diagnóstico confirmado de hipertensión arterial, los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad renal conocida con creatinina sérica > 2,0 mg/dl, pacientes hospitalizados y aquellos con una expectativa de vida < 3 meses. El estudio fue aprobado por el Comité Ético Independiente del Hospital Universitario de San Juan.

Recogida de datos.

Se recogieron mediante un cuestionario los siguientes datos: edad, sexo, peso, estatura, antecedente de hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, presencia de enfermedades cardiovasculares o los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Además se tomaron medidas antropométricas de talla, peso, índice de masa corporal y perímetro abdominal. Se consideró la presencia de obesidad para índice de masa corporal superior a 30 kg/m2. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda se definió según los criterios electrocardiográficos de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm). Los datos bioquímicos se obtuvieron a partir de la última analítica realizada en los 6 meses previos a la recogida de datos. Se valoró la determinación de MAU así como la determinación o el cálculo de la TFG y el método empleado en cada caso. Se efectuó una toma de la tensión arterial, según las normas estandarizadas, con esfigmomanómetro de mercurio. Tras permanecer el paciente sentado 5 min, se hicieron 3 determinaciones de tensión, separadas cada una de ellas 2 min. Se obtuvo la media de las últimas 2 determinaciones, que fue considerada como la tensión del paciente.

Análisis estadístico.

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon mediante el test de la t de Student para datos no apareados o el test de Welch si la homocedasticidad de las varianzas era significativamente diferente. La normalidad de la distribución se comprobó mediante los gráficos de tallo y hojas. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes de la población a estudio y se compararon mediante el test de la X2.

En caso de la MAU, al tratarse de una variable no calculable a posteriori, los análisis se realizaron en base a las cifras aportadas por los investigadores. En el caso de la TFG se realizaron los análisis a partir de los valores calculados mediante la fórmula MDRD, lo que permitió el análisis del 87% de los pacientes, frente al 11% de los pacientes con TFG aportada por el investigador.

Se ajustaron modelos de regresión logística para explicar las variables con asociación independiente con la búsqueda activa de la disfunción renal. Se presentan las odds ratio ajustadas (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se incluyó a las variables con relevancia clínica demostrada y aquellas con nivel de significación en el análisis univariado 30 mg/24h), 7% excreción nocturna de albúmina en microg (positivo para > 20 microg/min), 17% cociente mg de albúmina / mmol de creatinina (positivo para > 3 mg de albúmina / mmol de creatinina) y 21% cociente microg de albumina/mg de creatinina (positivo para > 30 microg/mg).

Determinación de la tasa de filtrado glomerular.

La TFG se calculó por su médico en el 11% de los pacientes. Con el cálculo a posteriori del filtrado mediante MDRD se obtuvieron los siguientes resultados: El 30% tenía disfunción renal en grado moderado o severo (TFG < 60 ml/min) y solo el 21% tenía función renal normal (TFG > 90 ml/min) (Figura 2). En el 57% de los casos se empleó la fórmula de Crockoft-Gault, en el 31% la de MDRD y en el 11% se emplearon otros métodos.

Factores que se relacionaron con la determinación de la microalbuminuria.

La excreción urinaria de albúmina se determinó en proporciones similares en pacientes con diferentes factores asociados. En la tabla II se muestran las tasas de determinación y positividad de la MAU en distintos subgrupos de pacientes, puede apreciarse como las tasas de MAU positiva eran superiores en diabéticos (50% frente a 37% no diabéticos, p=0,009), pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca (22% frente a 13% no insuficiencia cardiaca, p=0,021), fibrilación auricular (35% frente a 20% ritmo sinusal, p=0,001), enfermedad arterial periférica (20% frente a 11% no arteriopatía periférica, p=0,011) o cifras de creatinina sérica > 1,3 mg/dl (19% frente a 5% creatinina ≤ 1,3 mg/dl, p 1,3 mg/dl y aquellos con antecedentes de insuficiencia cardiaca. El sexo masculino, la edad y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda se asociaron con la reducción del filtrado glomerular (TFG < 60 mil/min).

Análisis multivariado.

Se realizó un análisis multivariado para determinar aquellas variables que se relacionaron de manera independiente con la determinación por parte del médico de la MAU y/o la TFG. En el análisis ajustado por antecedentes de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y creatinina sérica > 1,3 mg/dl, la edad (OR 0,98, IC 95% (0,965-0,999) por año), la diabetes (OR 1,86, IC 95% (1,29-2,67)) y la hipertrofia ventricular (OR 1,70, IC 95% (1,13-2,56)) mantuvieron la asociación y no se añadió ninguna variable

En un análisis similar realizado para determinar las variables relacionadas con la positividad de MAU o con la reducción de la TFG < 60 mil/min, resultaron con asociación independiente el sexo femenino (OR 3,42, IC 95% (2,38-4,92)), los antecedentes de diabetes (OR 1,56, IC 95% (1,08-2,27)), fibrilación auricular (OR 1,99, IC 95% (1,29-3,03)) y los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (OR 1,95, IC 95% (1,28-2,97)).

Comparación de las fórmulas de Cockcroft-Gault y MDRD.

La determinación de las tasas de filtrado glomerular mediante las fórmulas de Cockcroft-Gault y MDRD mostró una correlación de 0,84 (p