La integridad funcional de la membrana peritoneal es esencial para el éxito del tratamiento con diálisis peritoneal (DP). La monitorización evolutiva del transporte peritoneal forma parte de la rutina actual de la mayor parte de las unidades de DP, y se realiza habitualmente a partir de la clásica prueba de equilibrio peritoneal (PEP)1. Aunque inicialmente muy focalizada al transporte de solutos pequeños, a lo largo de los últimos veinte años ha adquirido relevancia progresiva la evaluación estandarizada de la capacidad de ultrafiltración (UF) y sus fracciones. Este interés ha dado lugar a un uso progresivo de la PEP con soluciones de glucosa al 3,86/4,25%, y a la aparición de variantes del procedimiento que facilitan el análisis2. De los diferentes parámetros escrutados, el transporte de solutos pequeños (creatinina y glucosa) y la capacidad estandarizada de UF a 240’ durante una PEP, más habitualmente con solución de glucosa al 3,86/4,25%3–8, pero también PEP clásica al 2,27/2,5%8,9, constituyen actualmente el núcleo de la evaluación periódica del funcionalismo peritoneal.

La estimación estandarizada y seriada de la capacidad de UF mediante la PEP demanda un grado suficiente de precisión. Sin embargo, no es infrecuente observar variaciones significativas entre diferentes estudios en el mismo paciente. Cuando esto ocurre en estimaciones sucesivas, los efectos sobre la membrana de la exposición a la DP y las incidencias evolutivas (sobre todo infecciones peritoneales) suelen justificar los cambios. A pesar de ello, otros factores pueden interferir con una correcta valoración de este parámetro. La necesidad de una buena mecánica de drenaje peritoneal en los dos cambios asociados a la PEP (el previo y el de la propia prueba) es un elemento potencial de distorsión. La estimación del volumen residual (Vr) al inicio y final de la PEP puede orientar sobre el nivel de imprecisión que introduce este factor, y permitir estimar indirectamente la UF real durante la PEP. Sin embargo, la medición del Vr no forma parte de las rutinas recomendadas para la realización de esta prueba8. Para analizar el impacto de este parámetro de corrección, hemos realizado un estudio observacional y prospectivo, cuyo objetivo principal fue cuantificar el Vr en una muestra amplia de pacientes incidentes y prevalentes en DP, explorando el perfil demográfico y clínico de la magnitud del Vr, y analizado cómo influye en la categorización de la capacidad de UF durante la PEP con solución de glucosa al 3,86/4,25%.

La tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas y la pauta de prescripción de DP de la población estudiada. La tabla 2 muestra los resultados básicos de la PEP. En lo que se refiere al Vr estimado, éste era mayor cuando se calculaba a partir de urea que de creatinina (p=0,001), aunque ambos valores mostraban una estrecha correlación (r=0,78 muestras prePEP, r=0,82 muestras postPEP, p<0,0005).

El Vrpost resultó significativamente mayor que el Vrpre (tabla 2). Como consecuencia lógica, la UF en la PEP corregida para Vr (494±362mL) fue significativamente superior a la estimación estándar (449±395mL)(p<0,0005). Por otro lado, Vrpre y Vrpost mostraron una correlación significativa, pero de magnitud limitada (r=0,34, p=0,001)(tabla 3). El análisis univariante (tabla 4) confirmó la impresión de inconsistencia, al mostrar que ningún parámetro escrutado mostraba asociación con la doble estimación de Vr. Este análisis se realizó por separado para Vrpre y Vrpost, dada la correlación relativamente pobre entre ambas estimaciones (tabla 4). Tampoco observamos un efecto aparente del Vr sobre los parámetros de transporte de solutos pequeños o la caída de sodio a los 60 minutos (tabla 4).

Los pacientes con fallo de UF presentaban un menor Vrpre (118,6±66,4mL) que los que no presentaban esta complicación (165,6±108,0mL)(p=0,007), sin diferencias en lo relativo a Vrpost (p=0,73). En conjunto, 15 pacientes (12,9%) presentaron una variación clínicamente significativa (>200mL) en la estimación de la UF durante la PEP al tener en cuenta el Vr. En 12 de ellos la UF estándar subestimaba la UF real durante la PEP, y solo en tres casos la sobreestimaba. La estimación estándar de UF indicaba fallo de UF en 57 pacientes (49,1%), frente a 45 (40,9%) cuando se usaba la UF corregida (p<0,0005). Dicho en otros términos, el 21,1% de los pacientes que presentaban fallo de UF con estimación estándar, no lo presentaban con UF corregida. Un solo paciente presentó fallo de UF con estimación corregida, sin fallo de UF por estimación estándar.

En 27 pacientes se repitió el estudio en una segunda PEP, que confirmó una vez más la inconsistencia del Vr. Así, la correlación entre Vrpre en primera y segunda PEP fue de 0,20 (p=0,35), mientras que la correlación para Vrpost fue de 0,29 (p=0,19).

Aunque la visión clásica del transporte peritoneal presuponía una relación inversa nítida entre el transporte de solutos pequeños y la capacidad de UF, se sabe que la magnitud de esa relación es limitada15. Esta discordancia aparente se debe, fundamentalmente, a que la capacidad de UF no depende solamente de la superficie activa de ultraporos y poros pequeños, sino también de otros factores, incluyendo el carácter variable de la tasa de reabsorción linfática16 y las alteraciones adquiridas en la función de la membrana, asociadas a fibrosis intersticial y vasculopatía, que modifican la capacidad de los agentes osmóticos para generar y mantener la transferencia de agua (conductancia osmótica)8. La toma de conciencia de estas cuestiones fue la que potenció el interés en estandarizar la UF durante la PEP como parámetro independiente y de clara relevancia pronóstica9. Además, otros factores pueden contribuir a la discordancia entre transporte de solutos y UF durante una PEP, así como a la incongruencia, no infrecuente, entre la capacidad de UF observada en entorno clínico y la obtenida de manera estandarizada durante una PEP. Así, la UF diaria está muy condicionada por la pauta de prescripción (modalidad de DP, carga de glucosa, duración y volumen de los cambios, uso de icodextrina); por otro lado, la UF durante la PEP representa una estimación de punto y, por tanto, está sometida a las vicisitudes que pueden producirse durante un solo recambio de DP. La estandarización de la prueba intenta minimizar estos factores (por ejemplo, separándola en el tiempo de los episodios de infección peritoneal o disfunción de catéter, o protocolizando el procedimiento de forma meticulosa), pero no se puede predecir ni modular la mecánica del intercambio y, durante una PEP, esta mecánica debe ser adecuada en dos cambios (el previo y el de la propia PEP), para que la prueba sea válida. Una forma de controlar este factor consiste en estimar el Vr (Vrpre y Vrpost)11. El Vr se puede calcular con bastante precisión usando dextrano o albúmina como marcadores10,16,17, pero esta metodología no tiene aplicación en la práctica clínica. El uso de solutos pequeños es menos preciso11,12,18, pero permite estimaciones asequibles en la rutina clínica11. A pesar de ello, el Vr no se estima habitualmente en la mayor parte de las Unidades de DP, ya que la tendencia más habitual es a simplificar el desarrollo de la prueba.

Los resultados de nuestro estudio aportan algunos datos de interés. La cuantificación de Vr obtenida resultó congruente con una mayoría de estudios previos11,16,18,19, aunque inferior a otras estimaciones17. Cabe destacar la inconsistencia del parámetro, que varía de manera notable entre pacientes y, sobre todo, en cada paciente individual (Vrpre vs. Vrpost y en diferentes PEP). Esta circunstancia sugiere un componente significativo de aleatoriedad en la mecánica del cambio peritoneal posiblemente ligado, al menos en parte, a la movilidad de la porción intraperitoneal del catéter. Además, el análisis epidemiológico fue incapaz de detectar predictores mínimamente consistentes de un Vr incrementado (tabla 4). En particular, el inicio reciente de DP, la obesidad, el volumen de dializado usado en la PEP, la PIP, la presencia de riñones poliquísticos o el antecedente de cirugía(s) abdominal(es) no mostraron relación consistente con el Vr. Estos resultados sugieren que solo la estimación del Vr en cada PEP permitiría controlar adecuadamente este factor. Por otra parte, el Vr no influyó significativamente, como media, en los resultados relativos al transporte de solutos16, la caída de sodio a los 60 minutos ni la UF durante la PEP, ni cambió la categorización de la capacidad de UF en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el 21,1% de los pacientes que presentaban fallo de UF en base a criterios estándar no entraban en esta categoría si se ajustaba la UF para Vr. La visión de conjunto sugiere que los resultados de la PEP se ven poco afectados como media por el Vr, pero pueden influir en un porcentaje relativamente bajo, pero significativo de pruebas. Este factor puede ayudar a explicar inconsistencias en las estimaciones sucesivas de la capacidad de UF de los pacientes en DP.

El presente estudio tiene limitaciones significativas. La más importante es la imprecisión inherente al uso de solutos pequeños como marcadores para estimar el Vr. Sin embargo, hay que resaltar que los métodos de mayor precisión no están al alcance de la rutina clínica en la mayoría de los centros. Aunque una buena mecánica del cambio es un requisito para una correcta valoración de una PEP, un correcto posicionamiento de la punta del catéter peritoneal puede influir en el Vr; este factor no fue analizado, en nuestro estudio. Entre las fortalezas del estudio destaca un diseño prospectivo y riguroso, un número de casos suficiente para el análisis y la inclusión de las principales variables predictivas potenciales del Vr.

En conclusión, la consideración del Vr afecta poco, como media, a la estimación de la capacidad de UF durante la PEP al 3,86/4,25%, pero puede tener un impacto significativo en algunos casos, cambiando la categorización del fallo de UF en más de la quinta parte de los pacientes así definidos a partir del criterio estándar. La cuantía del Vr muestra notables variaciones en cada paciente, y no se asocia a un perfil demográfico o clínico concreto. Los datos sugieren la conveniencia de estimar este parámetro en pacientes en los que se ha de repetir la PEP por inconsistencias inesperadas en la estimación de la capacidad de UF. Por otra parte, aunque la estimación del Vr es relativamente sencilla, aumenta la laboriosidad del protocolo de la PEP por lo que, de acuerdo con nuestros resultados, no parece procedente una monitorización sistemática de este parámetro.

Los autores declaran la ausencia de financiación específica para esta investigación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.