NEFROLOCIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994 Influencia del modelo cinético de la urea en la prescripción de diálisis: Un estudio comparativo de 2.703 pacientes Grupo Cooperativo Español de Diálisis Adecuada RESUMEN El modelo cinético de la urea (MCU) constituye la base fundamental de prescripción de la dosis de diálisis. El objetivo de este trabajo es analizar si este modelo, realizado con las caracteristicas de diálisis de la década de los setenta, es extrapolable a los grandes avances tecnológicos introducidos en las técnicas de depuración extrarrenal aplicadas actualmente, como son: las membranas sintéticas de alta permeabilidad, el bicarbonato como buffer, la diálisis de alta eficacia con elevados flujos de sangre, etc. Con este propósito se remitieron cuestionarios a todos los centros de diálisis del Estado español. Se seleccionaron 2.703 cuestionarios, que completaban los requisitos siguientes: edad, sexo, altura, peso, tiempo en diálisis, dosis de diálisis, flujo de sangre, tipo y superficie de membrana, modalidad de diálisis, BUN1, BUN2, creatinina, hemoglobina, diuresis y urea en orina, número de ingresos y días totales de hospitalización por año. Con estos datos se calcularon Kt/V, pcr y TAC. En este trabajo se presentan los datos de la población de diálisis evaluada y su relación con la morbilidad, de acuerdo al modelo cinético de la urea. En el análisis de los resultados de forma global es importante resaltar que la media de Kt/v (1,08), pcr (1,14) y TAC (54) están dentro de los límites adecuados, con un tiempo de diálisis reducido de 10,6 horas/semana. Los pacientes que habían tenido que ser hospitalizados presentaban un Kt/V menor, tenían más edad, mayor tiempo de estancia en diálisis y cifras más bajas de creatinina. Palabras clave: Diálisis adecuada. Kt/V. Modelo cinético de la urea. Morbilidad. pcr. TAC. ROLE OF UREA KINETIC MODELING IN THE DOSE OF DIALYSIS PRESCRIPTION: A COMPARATIVE STUDY OF 2.703 PATIENTS SUMMARY The appropiate dose of dialysis prescription remains controversial. According to urea kinetic modeling (UKM) Kt/V and pcr are the most accurate Recibido: 26-VII-93. Aceptado: 26-VII-93. Correspondencia: Dr. Alejandro Martín-Malo. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. MODELO CINETICO DE LA UREA index of dialysis adequacy. The purpose of the present study was to evaluate the role of UKM in the dose of dialysis prescription and its influence on morbidity, considering the recent modifications introduced into the routine dialysis procedure, such as: synthetic membranes, increase in blood flow rate, new modalities of hemodiafiltration, etc. Questionaries were mailed to all National Dialysis Units, 3,361 were returned and 2,703 selected which supplied the following requested information: age, sex, weight, height, months on dialysis, hours/week of dialysis, blood flow, type of dialyzer, midweek BUN pre and post-dialysis, standard biochemistry (creatinine, hemoglobin, PCtassium and phosphorus), urine urea and volume, admissions and tota/ number of days of hospita/ization/year. Upon data collection, body surface area, Kt/V, pcr and TAC were always calculated by the same researcher. The urea distribution volume was estimated from anthropomorphic measurements (Watson formula). According to the values of Kt/v (1.08), pcr (1.14) and TAC (54), the majority of patients were on a recomended dialysis prescription, in spite of a reduced number of hours, 10.6 hours/week. The main cause of hospitalization was related to vascular access complications (21 %). Patients who were more at risk of being hospitalized were older, had less Kt/V, lower, serum creatinine levels, and had spen more time on dialysis. Key words: Dialysis adequacy. Kt/V. Morbidity. P c r .TAC. Urea kinetic modeling. Introducción En la década de los 70, «The National Cooperative Dialysis Study» (NCDS) realizó una amplia revisión sobre el concepto de diálisis adecuada 1. Financiado por «The National Institute of Health», NCDS analizó prospectivamente los resultados clínicos de cuatro regímenes diferentes de diálisis 1, 2 . Los pacientes fueron distribuidos, de forma aleatoria, en cuatro grupos: I) diálisis larga y bajos niveles de BUN; II) diálisis larga y altos valores de BUN: III) diálisis corta y bajos valores de BUN; IV) diálisis corta y altos valores de BUN. El dato más relevante del estudio fue la observación de que los pacientes que tenían mayores valores de BUN, independientemente de la duración de la sesión de diálisis, presentaban una mayor tasa de morbilidad 1. Los datos del NCDS fueron posteriormente analizados por Goth y Sargent 3 , usando el término Kt/V para cuantificar el tratamiento de diálisis. El principal hallazgo de este trabajo fue que aquellos pacientes que recibieron un Kt/V < 0,8 presentaban aproximadamente cuatro veces más morbilidad que los que tenían un Kt/V > 0,9. Por otra parte, los pacientes con un Índice de catabolismo proteico (nPCR) de < 0,8 g/kg/día también tenían un mayor riesgo de morbilidad. Los autores concluyeron que «se obtiene una prescripción correcta de diálisis adecuada cuando se alcanza un nPCR = 1 y se administra un Kt/V = 1»; la prescripción de valores superiores de Kt/v no mejoraron los resultados clínicos. Las investigaciones anteriores se basaron en el modelo cinético de depuración de urea sérica durante el t r a t a m i e n t o de hemodiálisis y la generación de la misma en el período interdiálisis, desarrollando el MCU 2 . La elección de la urea como la principal toxina urémica en estos modelos se basó en consideraciones h i s t ó r i c a s 4,5 y en el hecho de que, en condiciones es- tables, el catabolismo neto de las proteínas es equivalente al contenido proteico de la dieta 5 . Además, la urea tiene la ventaja de ser una sustancia fácilmente medible, de bajo peso molecular y rápida difusibilidad 6 por lo que podía ser aplicado un modelo cinético teóricamente monocompartimental 7 , 8 . En el momento presente no se ha demostrado de forma clara y precisa si estas premisas establecidas de diálisis adecuada 1 , 3 , 9 pueden ser aplicadas a la década de los 9010-11. Los resultados obtenidos en el estudio del NCDS presentan actualmente serias limitaciones. Fue realizado en pacientes en tratamiento con hemodiálisis convencional, empleando únicamente acetato como buffer, sin control de ultrafiltración, utilizando exclusivamente membranas de celulosa y con flujo sanguíneo inferior a 300 ml/min1-3. ¿Se pueden aplicar estos parámetros ya clásicos de diálisis adecuada a pacientes tratados con técnicas de hemodiafiltración o con membranas de alta permeabilidad y elevado flujo sanguíneo? Estas y otras muchas preguntas están en la mente de la mayoría de los responsables de las unidades de diálisis y no se pueden contestar correctamente por tener a su alcance un relativamente escaso número de pacientes. Por este motivo, y bajo el patrocinio de la Sociedad Española de Nefrología, se ha creado el «Grupo Cooperativo Español de Diálisis Adecuada». Intentando aportar una solución a las cuestiones planteadas anteriormente, se ha remitido un cuestionario a todos los servicios y centros de diálisis del Estado español con el objeto de realizar una encuesta y obtener unos resultados que nos permitan: 1) tener un conocimiento efectivo sobre la situación real del efecto del MCU sobre la prescripción de diálisis en nuestro país; 2) analizar la repercusión de estos parámetros en las diferentes modalidades de hemodiálisis y hemodiafiltración sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes en diálisis. 79 A. MARTIN y cols. Material y métodos En mayo de 1991 se envió un cuestionario a los 259 centros de diálisis registrados en el Estado español, que representaba una población total en tratamiento de depuración extrarrenal de 12.612 pacientes, excluyendo la CAPD. El protocolo de estudio constaba de seis partes bien diferenciadas: 1) Ficha del paciente: afiliación y características clínicas de los pacientes (edad, sexo, altura, peso, etiología de la insuficiencia renal y tiempo en diálisis); 2) técnica de depuración extrarrenal: tipo y superficie de membrana del filtro, modalidad de diálisis y tiempo de estancia en la misma, monitor de diálisis, flujo de sangre y del líquido de diálisis, duración de la sesión de diálisis, tasa media de ultrafiltración, tratamiento con eritropoyetina; 3) analítica: valores de urea en orina y diuresis residual, BUN0 (postdiálisis de lunes o martes), BUN1 (prediálisis de miércoles o jueves), BUN2 (postdiálisis de miércoles o jueves), potasio, fosfatos, creatinina, hemoglobina, bicarbonato, pH. El valor obtenido en todos los casos era la media de las t r e s últimas determinaciones analíticas. El BUN0 y BUN2 eran muestras de vena periférica a los 10 minutos de finalizada la diálisis; 4) tratamiento hipotensor, presión arterial pre y postdiálisis; y 5) hospitalización, expresada como número de ingresos y días totales de hospitalización por año. Se incluyeron en el estudio únicamente los pacientes Tabla I. Lista de centros que participaron en el estudio Albacete Alcalá de Henares, Madrid Alcoy, Alicante Alicante Alicante Alicante Almería Almería Almería Avila Barbastro, Huesca Burgos Burgos Cáceres Cáceres Cartagena, Murcia Ceuta Córdoba Córdoba Córdoba Cuenca Denia, Alicante Murcia Elda, Alicante Figueras, Gerona Fuenlabrada, Madrid Galdakao, Vizcaya Gijón, Asturias Guadalajara Huesca Ibiza Inca, Mallorca Jaén Jaén Játiva, Valencia La Laguna, Tenerife La Línea Las Palmas Leganés, Madrid Lérida Lérida Lugo Madrid Madrid Madrid Madrid Clínica Los Enebros Clínica Sanitaria 12 de Octubre Clínica Puerta de Hierro Clínica Sanitaria La Paz-Adultos Hospital Nuestra Señora del Cristal Cruz Roja de Asturias Hospital General de Asturias Hospital Lorenzo Martínez Clínica Universitaria Clínica San Juan de Dios Hospital Provincial de Navarra Hospital Camino de Santiago Hospital Montecelo Ambulatorio J. M. Esparza C. P. Hospitalario Pozoblanco Hospital Valle del Nalón Hospital Virgen de la Vega Hospital Clínico Universitario Clínica Santísima Trinidad Hospital Marqués de Valdecilla Club Souto Bod Policlínica de la Rosaleda Hospital General Licinio de la Fuente Hospital Virgen del Rocío-Infantil Hospital Virgen del Rocío Hospital de Soria Residencia Candelaria Ashdo Hospital Joan XXIII Hospital Obispo Polanco Residencia Sanitaria Virgen de la Salud Hospital Reina Sofía Clínica de la Salud Nefroclub, S. L. Hospital General Unhospex, S. A. Nefrovall Hospital Clínico Universitario Hospital Río Hortega Hospital General Santiago Apóstol Hospital Virgen de la Concha Hospital Miguel Servet Hospital Militar Madrid Madrid Madrid Madrid Orense Oviedo Oviedo Palencia Pamplona, Navarra Pamplona, Navarra Pamplona, Navarra Ponferrada Pontevedra Portugalete, Vizcaya Pozoblanco, Córdoba Riaño, Langreo Salamanca Salamanca Salamanca Santander Santiago de Compostela Santiago de Compostela Segovia Sevilla Sevilla Soria Santa Cruz de Tenerife Talavera de la Reina Tarragona Teruel Toledo Tudela, Navarra Valencia Valencia Valencia Vall de Uxó, Castellón Valladolid Valladolid Vitoria, Alava Zamora Zaragoza Zaragoza Hospital General de la Seguridad Social Hospital Universitario de Alcalá Henares Hospital Virgen de los Lirios Clínica Vista Hermosa Sanatorio Perpetuo socorro Hospital del INSALUD Centro Periférico Hospital Torrecárdenas C. P. Hospitalario Huércal Overa Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Hospital de Barbastro Residencia General Yagüe Centro Diálisis Burgalés-Cl. Carmen Hospital San Pedro de Alcántara Phermodiálisis Cartago, S. A. Centro Ceutí Socodisa Ciudad Sanitaria Reina Sofía Perpetuo Socorro Hospital Virgen de la Luz Hospital Marina Alta Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital del INSALUD Hospital de la Caridad Centro de Salud El Arroyo Hospital Comarcal de Galdakao Hospital de Cabueñes Hospital General del INSALUD Hospital San Jorge Hospital Can Misses Coerba-Clínica Femenina Hospital Princesa de España Residencia Capitán Cortés Hospital Luis Alcañis Hospital Clínico Hospital Municipal Hospital Insular Hospital Severo Ochoa Hospital Arnau de Villanova Hospital Provincial Hospital Xeral de Lugo Hospital del Aire Hospital Gregorio Marañón-Infantil Cruz Roja Clínica Santa Elena 80 MODELO CINETICO DE LA UREA que tenían perfectamente contestado en el cuestionario los siguientes datos: edad, sexo, altura, peso, tiempo en diálisis, duración de la diálisis en horas/semana, flujo de sangre, superficie y tipo de membrana, BUN1, BUN2, creatinina, potasio, hemoglobina, fósforo y días totales de hospitalización/año. Con los datos mencionados anteriormente se calculó de forma individualizada Kt/V y pcr (corregidos por BUN en orina y diuresis), TAC y superficie corporal. El Kt/V, pcr y TAC se determinaron de acuerdo a las fórmulas de Gotch y Sargent 3 , El volumen de distribución de la urea (V) se calculó mediante las fórmulas antropométricas de Watson 12. Los análisis estadísticos empleados fueron la regresión lineal simple y múltiple, tablas de frecuencia, ANOVA, Fischer y test T de Student para datos pareados y no pareados, aplicando el paquete estadístico BMDP. Resultados De un total de 12.612 pacientes en tratamiento de hemodálisis registrados en las 259 unidades de diálisis existentes en el Estado español contestaron el cuestionario 88 centros (tabla I), que representan el 27 % (3.361 pacientes) del total de pacientes censados en tratamiento de hemodiálisis en nuestro país. Del estudio fueron excluidos 658 pacientes (20 %) cuyos cuestionarios no estaban debidamente cumplimentados, incluyéndose de forma definitiva un total de 2.703 pacientes. El porcentaje de pacientes varones (60 %) era superior al de mujeres (40 %). La edad media de los pacientes fue de 54,5 f 15,2 años, tenían una altura de 161,6 f 9,5 cm, un peso de 61,6 f 11,8 kg, con una superficie corporal de 1,65 f 0,18 y un tiempo de permanencia en diálisis de 62,1 f 87,2 meses. Prácticamente la mitad de la población estudiada (49 %) estaba recibiendo tratamiento de eritropoyetina, con una dosis media de 127 f 117 Ul/kg/sem. El 44 % de los pacientes estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo, con un buen control de la tensión arterial, siendo la presión arterial media prediálisis 98,5 f 13,6 mmHg y la postdiálisis 91,3 +15,2 mmHg; 1.231 presentaban una diuresis residual superior a 150 cc/día (525,1 tr 524,9 cc/día). El valor promedio del flujo sanguíneo empleado era 298,9 f 51,3 ml/min, estando la mayoría de ellos con flujos entre 250-350 cc/min (fig. 1); el flujo del líquido de diálisis fue 502,l f 18,l ml/min. Hay que destacar que el tiempo empleado en las sesiones de diálisis era en la mayor parte de los enfermos inferior a 12 horas /sem, con una media de 10,6 f 1,6 horas semanales (fig. 2), siendo la superficie de los dializadores empleados 1,36 f 0,3 m2. La ganancia media de peso interdiálisis fue 2,0 f 0,8 kg. El 92 % de los pacientes estaban recibiendo tratamiento con hemodiálisis convencional, empleando como buffer acetato o bicarbonato prácticamente al 50 %, y únicamente 207 pacientes (8 %) estaban en hemodiafiltración (Biofiltración, AFB y PFD). Entre los datos bioquímicos hay que resaltar que la ml/min Qb Pacientes Fig. 1 .-Flujo sanguíneo (Qb) de los agrupados por debajo de 250, entre 250 y 350 y superiora 350 cc/min. 81 A. MARTIN y cols. DURACION DE LA DIALISIS HORAS/SEMANAS Pacientes 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 1 20: ' ,---.----- / / Fig. 2.-Tiempo de duración de la diálisis, expresada en número de horas/semana. Distribución de los pacientes en inferior a 10 horas, entre 10 y 12, y mayor de 12 horas/semana. cifra media de creatinina fue de 11,3± 2,6 mg/dl; la hem o g l o b i n a , 9,3 +1,8 g/dl, el potasio, 5,7 + 0,8 mEq/l, y el fósforo, 5,8 f 1,6 mg/dl. En lo que respecta a la diálisis de mitad de semana la media del BUN1 fue 78,5 f 19,3, y el BUN2, 29,5 f 11,0 mg/dl. El valor promedio de Kt/V fue de 1,08 f 0,3, con la mayoría de los enfermos entre 0,9 y 1,3, pero con un 27 % por debajo de 0,9 (fig. 3). El pcr era de 1,14 f 0,3 g/kg/día, con sólo un 15,4 % con cifras inferiores a 0,9 g/kg/día (fig. 4). El TAC estaba en 54,1 f 13,9 mg/dl. Como era de esperar, existía una buena correlación entre Kt/V y pcr (r = 0,52, p < 0,001, fig. 5). Kt/V Pacientes 1.600 1 1.400 1.200 1 .ooo 800 600 l n < 0.9 q 0.9-1.3 0 > 1.3 Fig. 3.-Kt/V de los pacientes, divididos en tres categorías: inferior a 0,9, entre 0,9-1,3 y superior a 1,3. 82 MODELO CINETICO DE LA UREA Pacientes 1.800 1.600 1.400 1.200, 1.000 800' 600 400 200 i/ ,/' F i g . 4.-pcr normalizado por el peso, clasificando a los sujetos en diálisis en tres grupos aquellos que presentaban un pcr inferiora 0,9, entre 0,9 y 1,3 y sup e r i o r a 1,3 g/kg/Día DIALISIS PCr 2r Durante el último año, 721 pacientes precisaron ingreso hospitalario. Cuando se compararon los pacientes que sufrieron algún ingreso con aquellos que no lo precisaron, se observó que los pacientes ingresados presentaban mayor edad, mayor tiempo de estancia en diálisis, menor superficie corporal, más duración de la diálisis (horas/semana), un Kt/V ligeramente menor y una cifra inferior de creatinina (tabla II). En la tabla III se presentan la etiología del ingreso y el número de hospitalizaciones. Cuando se analizaron las causas de ingreso, se detectó que las complicaciones relacionadas con el acceso vascular constituían la pri- Tabla II. 0,5 t y = 0.49x + 0.61 Diferencias entre pacientes que han requerido algún tipo de hospitalización y los que no han precisado ingreso Sí No 54,l f 13 * 59,9i 55 * 1,66i 0,4 * 1,08i 0,2 * 1,14+0,3 53,8 f 15 10,5k 1,6 * 11,4*2,0* 5,71 f 1,4 5,66 f 1,3 Oõ 1 0.5 1 --u 1,5 Edad ........................................ T H D . ....................................... 2 Sup. corpp ................................ . WV r = 0.52, p < 0.01 Kfl......................................... pcr.u......................................... . TACC ........................................... T D ........................................... Creata..................................... .. P .............................................. K ............................................. 55,5 k 15 68,Ok 58 1,62 k 0,5 1,05* 0,3 1,13+0,3 54,3 k 12 10,8f 1,8 11,0'2,8 5,98 f 1,l 5,79 f 1,2 F@. s.-correlación entre valore.s de KW y per en la población de diS/;sk estudiada ir = 0,52, p c O,W * p < 0,05. THD: meses en diálisis; sup. corp:superficie corporal en m2;TD: duración de diálisis horas/sem.creat.:creatinina en mg/dl; P: fósforo mg/dl; K: potasio mEq/l. 83 A. MARTIN y cols. Tabla III. Etiología de las causas de ingreso de los 721 pacientes que precisaron hospitalización en número de días y en valor porcentual Ingresos (n) Ingresos (%) 21 17 14 6 3 17 22 Días (n) 2.892 2.678 2.306 878 360 3.516 1.184 13.814 Días (%) 21 19 17 6 3 25 9 Acceso vascular Cardiovasculares Infecciones Gastrointestinales Hepáticas Varios No definidas TOTAL 234 182 149 70 30 184 244 1.093 _ mera causa de morbilidad, seguidas por las cardiovasculares y las infecciones (tabla III). Entre las infecciosas, las bacterianas de origen pulmonar (48 pacientes), seguida a distancia por la sepsis (16 casos), eran las principales causas responsables del ingreso de los pacientes. Discusión Es importante resaltar que la media de Kt/V, pcr y TAC están en todos los casos dentro de los límites adecuados, con un tiempo de diálisis semanal inferior a las 12 horas. En términos globales, la población estudiada se está dializando con parámetros dentro de los límites de diálisis adecuada. Las técnicas de alta eficacia acortan el tiempo de diálisis con respecto a la diálisis convencional sin modificaciones en el Kt/V, TAC ni p c r . Tradicionalmente ha existido una gran controversia sobre el concepto de diálisis adecuada en los pacientes sometidos a tratamiento de hemodiálisis 5 , 9 . La razón fundamental para esta falta de acuerdo se ha basado en la incapacidad para identificar la(s) sustancia(s) responsable(s) de la sintomatología urémica 5 , 6 , 9 . Si se pudiera identificar esta(s) sustancia(s), conocida como toxina urémica, la reducción de su concentración sérica a niveles no tóxicos constituiría el modelo ideal de diálisis adecuada. Sin embargo, la ausencia de una toxina urémica, aceptada de forma unánime como sustancia marcadora, ha impedido un acuerdo general sobre el concepto de diálisis adecuada. Existe una gran variedad de parámetros: Urea, creatinina, medianas moléculas, velocidad de conducción nerviosa, parámetros nutricionales, tests psicológicos, PTH, grado de anemia, B,microglobulina, etc., que han servido para definir distintos «índices de diálisis», permitiendo ajustar individualmente la dosis y eficacia de diálisis sin que hasta el momento se haya llegado a un consenso general sobre su utilización 5 , 9 . Sin lugar a dudas, el estudio realizado por el NCDS 1 , 2 ha constituido la base fundamental en la que se ha cimentado la prescripción de 84 diálisis en los últimos años, sobre todo a raíz de la publicación de Gotch y Sargent en 1985 3 . La duda surge al plantearse si estos conceptos extraídos de una diálisis preferentemente con acetato, cuprofán, bajos flujos de sangre, sin control de ultrafiltración, etc., son aplicables a las diálisis de alta eficacia que se están efectuando act u a l m e n t e 1 0 , 1 1 , 1 3 , 1 4 . La única forma válida de contestar a esta pregunta es realizar un estudio con un amplio número de pacientes, seguidos a largo plazo con diferentes modalidades de depuración extrarrenal 11. Por este motivo se planteó la realización de este estudio multicéntrico. En este primer artículo se presentan los primeros datos descriptivos del Estudio Cooperativo Español de Diálisis Adecuada, en la que han participado 88 centros de diálisis, representando a 3.361 pacientes en tratamiento con circulación extracorpórea. En ulteriores trabajos se tratarán de forma concreta y específica los resultados puntuales derivados de este estudio basal, para ir analizando las diferentes variables que puedan incidir en el concepto actual de diálisis adecuada, teniendo en cuenta su efecto sobre la morbilidad y la mortalidad. Aunque se ha perdido un amplio número de pacientes al ser muy estrictos en la selección de los cuestionarios, incluyéndose únicamente aquellos que completaban correctamente las variables que se iban a evaluar, creemos que se ha ganado en calidad y precisión lo que se ha podido perder en cantidad. En cualquier caso, la muestra es lo suficientemente grande, probablemente una de las más amplias de la literatura, ya que se va a trabajar con 2.703 sujetos, que se van a estudiar de forma continuada a lo largo del tiempo. Se pidieron las cifras de BUN, para de esta forma poder determinar de forma uniforme y de acuerdo a las fórmulas de Gotch y Sargent 3 los parámetros de diálisis adecuada, aplicándose las fórmulas antropométricas de Watson 12 para calcular el volumen de distribución de la urea. Prácticamente la mitad de los pacientes estaban en tratamiento con eritropoyetina (49 %), lo MODELO CINETICO DE LA UREA que explica los niveles tan altos de hemoglobina de 9,3 g/dl. La tasa de hospitalización no es la forma más idónea de medir la morbilidad, ya que puede estar parcialmente distorsionada por las características del sistema sanitario del que depende. Sin embargo, es un buen indicador de la severidad de la enfermedad, de la influencia de las patologías asociadas, de las complicaciones inducidas por el procedimiento terapéutico y del grado de calidad de vida del paciente. Por tanto, el estudiar las diferencias entre pacientes que ingresaron y que no ingresaron puede dar una información parcial de la tasa de morbilidad en diálisis y a su vez orientar hacia los factores que pueden ser determinantes en esta hospitalización 14-18. Obviamente, vamos a tener información más fidedigna una vez valorados de nuevo los pacientes al cabo de dos años, tal y como se está haciendo actualmente con los cuestionarios remitidos a los centros participantes en este estudio. Se puede deducir de este trabajo preliminar que la etiología más frecuente que obliga a hospitalizar al paciente son las complicaciones relacionadas con el acceso vascular (tabla III). Este estudio sirve de base para analizar en profundidad, la influencia de los parámetros de diálisis adecuada sobre la morbimortalidad de la diálisis aplicada a las diversas modalidades de circulación extracorpórea utilizadas actualmente 1 9 - 2 2 . En sucesivos estudios se va a comparar la hemodiafiltración con la hemodiálisis 23. También se van a analizar en un estudio comparativo, los datos de la hemodiálisis con acetato y bicarbonato en relación a los diferentes tipos de membrana: cuprofán, AN69, polisulfona, polimetilmetacrilato y acetato de celulosa 24 y su relación con estudios previos 25-28. Estos resultados nos dan una idea aproximada del tipo de diálisis que estamos realizando en España, ya que se está evaluando el 27 % de los pacientes en diálisis, con una incidencia bastante ponderada entre unidades hospitalarias y extrahospitalarias. En líneas generales, la mayoría de los enfermos están dentro de los límites aconsejados de diálisis adecuada, con un Kt/V > 1,0 y un pcr > 1 ,1 g/kg/día, con un TAC de 54 mg/dl. Es interesante mencionar que estos parámetros se han alcanzado con una duración de la sesión de diálisis inferior a las 12 horas. Esto probablemente se puede parcialmente explicar por el uso de técnicas de hemodiafiltración y la tendencia al empleo de elevados flujos de sangre, casi 300 ml/min (fig. 1), con altas superficies de membrana (la media es de 1,36 m 2 de superficie), en pacientes con una superficie corporal de 1,65 m 2 . En nuestro trabajo se ha tenido en cuenta el potencial efecto del rebote de urea postdiálisis 1 0 , 2 9 . Es preciso realizar estudios periódicos de estos pacientes para establecer si estos parámetros se pueden considerar adecuados como prescripción de diálisis, valorando su influencia en la morbimortalidad de cada técnica analizada a largo plazo. Agradecimientos Agradecemos a Javier Llamas su colaboración y asistencia técnica en la realización de este trabajo. Bibliografía 1. Lowrie EC, Laird NM, Parker TF y Sargent JA: Effect of the hemodialysis prescription on patient morbidity. Report from the National Cooperative Dialysis Study. N Eng J Med 305:11761181,1981. Lowrie EC y Laird NM (eds.): Cooperative Dialysis Study. Kidney Int(suppl 13) 23:S1-S122, 1983. Gotch FA y Sargent IA: A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 28:526-534, 1985. Borah MD, Schoenfeld PY, Gotch FA, Sargent JA, Wolfson M y Humphreys MH: Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uremia. Kidney Int 14:491-500, 1978. Schreiner GE: The search for the uremic toxin(s). Kidney Int 7(supl):S270-S275, 1975. Ringoir S, Schoots A y Vanholder R: Uremic toxins. Kidney Int 33(suppl):S4-S9, 1988. 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