NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994 Efecto de una sobrecarga de glucosa oral sobre los niveles de potasio plasmático en pacientes en hemodiálisis periódica y controles sanos C. Caramelo, G. Blum, I. Crespo, A. Rovira *, R. Gómez, P. Grande* y M. D. López García Servicios de Nefrología y *Endocrinología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. RESUMEN La elevación de la concentración de potasio plasmático (Kp) es todavía una causa significativa de morbimortalidad en los pacientes en hemodiálisis periódica (HD). Por ello es necesario diseñar tratamientos autoadministrables dirigidos a disminuir rápidamente los niveles de la Kp. El propósito del presente estudio fue ensayar el efecto de la glucosa oral y la subsiguiente estimulación de insulina endógena sobre la Kp en un grupo de pacientes no diabéticos en HD, en comparación con individuos normales. Después de un fin de semana sin diálisis y de 12 horas de ayuno, se administró una carga de glucosa (75 g). Se midieron simultáneamente Kp, glucosa, insulina, osmodalidad plasmática, pH sanguíneo y ECG. La disminución de la Kp entre los 0 y 120 minutos fue significativamente menor en los pacientes en HD (0,3 1f 0,07 mEq/L; n = 8) comparados con los controles (0,48 f 0,03; n = 8, p < 0,05 respecto al grupo de pacientes). Sin embargo, no se encontraron diferencias en los niveles de insulina entre ambos grupos (pNS). La pendiente del cambio de la Kp como función del cambio de insulina fue también significativamente diferente en ambos grupos (HD = 35,4, controles 4,9, p < 0 , 0 5 ) No se detectaron cambios con la carga de glucosa en el ECG basal, pH y osmolidad plasmática. En conclusión: a) una carga oral de glucosa reduce significativamente la Kp en pacientes en HD; sin embargo, la magnitud de la reducción de Kp y el tiempo requerido para alcanzar un descenso de los niveles de Kp sugieren que la carga de glucosa oral no es una herramienta ventajosa para eliminar complicaciones clínicas dependientes de Kp alta; b) los pacientes en HD pueden tener una reducción significativa en la eficacia de la insulina endógena para redistribuir la Kp hacia el espacio intracelular. Palabras clave: Potasio plasmático. Glucosa. Insulina. Hemodiálisis. Recibido: 16-X1-92. En versión definitiva: 13-1X-93. Aceptado: 13-X1-93. Correspondencia: Dr. C. Caramelo. Unidad de Diálisis. Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2. Madrid. 72 GLUCOSA ORAL Y POTASIO EN HEMODIALISIS ORAL GLUCOSE LOAD AND POTASSIUM LEVELS IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS SUMMARY Elevated plasma potassium (Kp) is still a significant cause of morbidity and mortality in hemodialysis (HD) patients. Therefore, practical, self-administrable treatments are necessary, aimed to rapidly decrease Kp levels. The objective of the present study was to test the effect of oral glucose and the subsequent endogenous insulin stimulation on Kp, in a group of HD patients and matched, normal controls. A glucose load (75 g) was administered at 8 AM, after overnight fasting, and after a dialysis-free weekend. Several variables were simultaneously measured. The decrease in Kp between 0 and 120 min was significantly lower (0.31 f 0.07 mEq/L, n = 8; p < 0.05) in HD patients compared to controls (0.48 f 0.03, n = 8). However, no differences were found in the insulin levels between both groups. The slope of the change of Kp as a function of the change of insulin was also significant/y different in both groups (HD = 35.4, control = 4.9, p < 0.05). No changes were detecfed with the glucose load on ECG patterns, blood pH or osmolality. In conclusion: a) an ora/ glucose load significantly reduces Kp; however, the small amount of such Kp reduction and the 120 min required to reach the nadir of Kp levels, suggest that the ora/ glucose load is nota useful tool to eliminate clinical complications depending on high Kp; b) in HD patients, there may be a significant reduction in the efficacy of endogenous insulin to redistribute K toward the intracellular space. Key words: Plasma potassium Glucose. Insolin. Hemodialysis. . Introducción Las características de la respuesta de la Kp ante los diversos mecanismos involucrados en su regulación en individuos urémicos no están todavía suficientemente definidas, aunque existen aportaciones significativas a este tema 1 - 4 . La hipercaliemia continúa siendo una fuente de complicaciones relativamente frecuente en los pacientes en HD. Su abordaje es fundamentalmente preventivo, a través de dietas pobres en potasio y del uso de resinas intercambiadoras de cationes cuando se presentan valores críticos de hipercaliemia. El tratamiento es normalmente hospitalario y está basado en el uso de soluciones de glucosa, insulina y bicarbonato 5-6. Se carece, sin embargo de estudios críticos acerca de la eficacia real de este tratamiento 2 , 3 . El diseño de terapéuticas autoadministrables destinadas a prevenir y tratar la hipercaliemia es un objetivo de interés para la práctica clínica habitual de las unidades de diálisis. El único tratamiento potencial de este tipo consiste en la administración de ß-agonistas, que permite una disminución de Kp de aproximadamente 1,10 mEq/L 7 - 9 . El uso de esta medicación, sin embargo, requiere un cierto grado de entrenamiento del enfermo y su efecto puede no ser constante. Gifford y cols. 10 han resaltado el papel de la dieta en el control de la caliemia en enfermos urémicos. El objetivo del presente trabajo fue determinar el efecto de una sobrecarga oral de glucosa, tal como se administra en las pruebas habituales de detección de diabetes, sobre la Kp y algunas variables potencialmente involucradas en el manejo del mismo en individuos en HD y controles. Pacientes y métodos Se estudiaron ocho pacientes no diabéticos con insuficiencia renal crónica terminal en HD, cuatro mujeres y cuatro varones, con edad de 58 $r 3,34 y 53,5 f 11 ,9 años, respectivamente, y ocho controles sanos con igual distribución de sexo y edades de 52 + 5,7 y 46 f 12,8 años, respectivamente. El índice de masa corporal de las pacientes mujeres era de 24,75 f 3,15 kg/m 2 , y el de los varones, 20,45 f 2,2 kg/m2, siendo el índice de masa corporal de los controles de 23,6 i- 0,8 y 22,5 f 1,4 kg/m2, respectivamente. Se excluyeron los pacientes diabéticos y los tratados con inhibidores ECA o resinas de intercambio catiónico. En el período más largo interdiálisis, y después de 12 horas de ayuno, se administraron 75 g de glucosa por vía oral. A partir de los 0 minutos, y con intervalos de 30 minutos hasta los 120 minutos, se les realizaron ECG y se les extrajo sangre para determinar las Kp, glucosa, insulina y osmolalidad. Las extracciones sanguíneas y el manejo de las muestras se realizaron en condiciones apropiadas para evitar hemolisis. El cálculo de la masa de Kp transportada se realizó multiplicando la concentración de potasio plasmática por el 73 C. CARAMELO K ImEqll) 6 0 30 60 TIEMPO (min) 90 120 t CONTROLES f PACIENTES Fig. 1 .-Cifras de K plasmático imEq/L) en pacientes y centroles a diferentes tiempos (min). Todos los valores de los pacientes tuvieron una p < 0,005 con respecto a los controles * p <0 05 con respecto a los pri meros minutos volumen del espacio de distribución k extracelular asumiendo un valor en litros para dicho igual al 30 peso corporal kg estadística datos corresponden media eem comopruebas estadísticas se emplearon anova el test t student emparejados y no análisis regresión lineal consideró signicativa una p <0 05 resultados el descenso de la kp entre los 0 y 120 minutos fue significativamente menor p < 0,05) en los pacientes (0,3 f 0,07 mEq/L; rango: 0-0,6 mEq/L) que en los controles (0,48 f 0,03 meq/L, rango, 0-l ,0 mEq/L (fig. 1). El NIVELES DE INSULINA (uU/ml) * 150- loo- 50 - " 0 30 60 TIEMPO (min) 90 t CONTROLES -4- PACIENTES Fig. 2.-Niveles de insulina (uU/mL) en los dos grupos estudiados. * p < 0 , 0 5 con respecto a l basal para los dos grupos. 74 GLUCOSA ORAL Y POTASIO EN HEMODIALISIS G L U C O S A (mgId r 190. 170;f 150 * * F:::: * * 70 SO. 0 30 60 T I E M P O (mini - CONTROLES + PACIENTES 90 120 Fig. 3.-Niveles de glucosa (mg/dL) en función del tiempo (min) en pacientes y controles. * p <0 02 entre controles y pacientes los valores de glucosa fueron significativamente mayores que el basal desde 30 minutos hasta final del período en estudio ambos grupos descenso kp fue a su vez significativo dentro c d grupo p < 0,005 en dializados y p < 0,01 en controles). Sin embargo, no se hallaron diferencias en los niveles de insulina (uU/mL) entre ambos grupos (figura 2, p = NS). Los niveles de glucemia fueron, sin embargo, significativamente más elevados en los pacientes que en los controles (fig. 3). Al representar el cambio de insulina con respecto a la masa de K transportada (figura 4), se comprobó una diferencia entre pacientes y controles, ya que los valores de los primeros se ajusta- ron a una distribución lineal (rL= 0,37), mientras que en el caso de los segundos el valor de r2 = 0,01 no fue significativo (p < 0,05 entre ambos grupos). Si bien a simple vista la comparación de los gráficos de glucemia e insulinemia parece sugerir que en los pacientes en diálisis la secreción de insulina se estimula con menos intensidad, en relación a los niveles de glucemia alcanzados, la comparación mediante análisis de regresión indica que las diferencias no fueron significativas (pendiente de la recta glucosa/ insulina, 0,799 f 0,349 en MASA DE Kp TRANSPORTADA DESDE EL TIEMPO CERO Fig. 4.-Niveles de insulina (uU/mL) con respecto a la masa de K plasmático transportada. * p <0 05 entre ambos grupos 0 controles 75 c caramelo y cols del cual se dispone sólo de escasos datos en humanos10-11 es diferente que lo observado animales e x p r i m n t a ó 12 efecto annelise goecke 1 2 sostienen ratas urémicas existe una sensibilidad aumentada para el la insulina sobre incorporación celular k dato al contraponen las evidencias presente estudio hecho estos autores utilicen sobrecarga oral hace más relevante comparación podría serie observaciones debe ser intercuestionar validez modelos uremia pretada desde dos puntos vista: estrictamente con los pacientes dializados este depráctico fisiopatológico fecto independiente glucosa primer sentido puede afirmarse sopero plantea existencia alteración generalibrecarga no útil reducir zada mecanismos transporte forma clínicamente kp individuos activados por hd o sin embargo esta limitación similar ausencia correlación lineal masa otros métodos han descrito aunque transportada aumento según algunas comunicaciones o-agoes probablemente consecuencia vez alnistas parece algo intenso 7 8 canzados determinados niveles transconfirma totalmente trabajos9 conporte sea máximo perdiéndose linealidad cluirse proveen terapéutica respuesta sobrepasarse citados imporcon efectos reproducibles confiables tante destacar implican un acceso circulación: infusiosea menor urémicos presencia nes agregado bicarbonato hemodiálisis 3 5 6 si bien condicionó todos casos descenso nunca misma ha considerado elevación 20 uu ml inel discreto concentración sulina ya suficiente comenzar disminuir plasmática nuestros difiere clak 4 mayor efectividad v resramente extrema hiperglucemia asoció pecto endógena radicar nihipercaliemia comunicados monveles alcanzables así verse caso toliú revert 1985 inducción hipercaliemia paciente quien tuvo desusadamente referido amplia insulinemia tras glucosujetos diabéticos 14y aplica tanto sa descendió marcadamente aspecto posible importancia indepengrupo estudiado nosotros dencia referida montoliú elucidación bases moleculares trastorno mediado pacienlos ß-agonistas protes está fuera posibilidades traducida mismos sería teóricamente bajo pero tiene interés potencial acciones hipocalemiantes r-agomecanismos acción intracelulares nistas fuesen aditivas hacer interesante valore combinado tratamientos son autoadministrables cuanto fisiopatológicos ilustrael trabajo financió parcialmente nuestra resultados ayuda fundación renal blum becaria inpuede contribuir clarificar algunos aspectos investigación quieren teracción agradecer colaboración enfermeras auxiliares lugar relativa insensibilidad hipoglucede unidad diálisis jiménez díaz: miante observada glum manrique b monzú galera banderas cemia elevada normal acorde desr garvía bermejillo olagüe s garcía rueda crito tradicionalmente inversa podrían también aguado reyero gonzalo marina chorro interpretarse como reveladores tenm muñoz ortiz hiposecreción desproporcionadamente bajos magnitud estímulo hiperglucémico bibliografía conclusión pasar nivel conjetura puesto quedaron li1 sterns rh feig pu pring guzzo j singer i: disposition of geramente debajo significación estadístiintravenous potassium in anuric man kinetic analysis kidney ca déficit entrada célula acerca int 15:651-660 1979 vs 45 f 253 ns detectaron cambios carga ecg ph plasmático osmolalidad 76 potasio hemodialisis cox internal balance the control plasma concentration d 60:339-354 1981 salem mm rosa rm batlle dc: extrarenal tolerance chronic failure: implications for treatment acute hyperkalemia am dis 18:421-440 1991 defronzo ra bia m: homeostasis en: seldin dw giebisch g eds : kidney: physiology and pathophysiology 179-185 raven press nueva york blumberg weidmann shaw gnadinger effect various therapeutic approaches on major u l factors terminal failure med 85:507512 1988 dc levin schlueter w more h insufficiency engl 230:1496-1497 1989 lens xm l: potassium-lowering albuterol arch intern 147:713-717 1987 leanza hj rivarola mg najun zarazaga cj casadei 9 10 11 13 14 d: corrección rápida aguda salbutamol nebulización medicina buenos aires 52:99-102 1992 allon copkney c: insulin hyp hemodialysis patients 38:869-873 1990 gifford jd russey ea kirk ka: serum during fasting with end stage disease 35:90-94 alvestrand wahre smith ra: insulin-mediated uptake is uremic healthy subjects physiol 246:e174-e180 1984 ia bonilla marusic et alvo enhanced sensitivity handling rats 39:39-43 lethal associated severe hyperglycemia diabetic 147-48 nicolis kahn sánchez gabrilove jl: glucose-induced 53 77