NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994 Efecto de dosis bajas de tiacidas (HCT) en la homeostasis de magnesio y potasio en hipercalciuria idiopática C. Riera y R. González UNILIME. Unidad de Investigación en Litiasis Renal y Enfermedades Metabólicas. Hospital Universitario Angel Larralde. Universidad de Carabobo. Valencia. (Venezuela). RESUMEN Los diuréticos tiacídicos han sido ampliamente utilizados en el control de hipercalciuria idiopática en pacientes portadores de litiasis renal cálcica (LRCA). Estos medicamentos reducen significativamente la formación de nuevos cálculos renales. Sin embargo, algunas publicaciones sugieren que la hipomagnesemia e hipopotasemia que pudieran causar facilitan el desarrollo de arritmias ventriculares. Este estudio evaluó el efecto de dosis bajas de hidroclorotiacida (25 mg/día) en los valores séricos y urinarios de magnesio y potasio en sujetos con litiasis cálcica e hipercalciuria idiopáfica (HI). A 145 pacientes con LRCA se les practicó evaluación metabólica durante dos días consecutivos ambulatoriamente y sin restricciones dietéticas. Calcio y magnesio se dosificaron por absorción atómica y el potasio por fotometría de llama. Del total inicial de 145 pacientes, 88 presentaron HI y recibieron una dosis matutina de 25 mg de hidroclorotiacida. Nueva evaluación metabólica se realizó a las seis semanas de iniciado el tratamiento. La excreción urinaria de calcio disminuyó de 203 i 70 a 745 f 13 mg/g creatinil na, p <0 001 el calcio sérico no se modificó 9 35 f 0 08 vs 5 09 mg dl p magnesio tampoco mostró ningún cambio 1 98 02 2 03 la excreción urinaria de incrementó 82 3 84 24 horas potasio en orina aumentó significativamente 44 05 49 8 6 meq disminuyó 4 a 04 lt < 0,001. Este cambio del potasio sérico es muy pequeño en términos de valores absolutos durante el período de estudio de seis semanas. Estos resultados nos permiten concluir que el empleo de dosis bajas de hidroclorotiacida, durante seis semanas, en el control de HI en LRCA no incrementa los valores de magnesio urinario ni disminuye sus valores séricos. La excreción urinaria de potasio tampoco se afecta significativamente y las modificaciones de sus valores séricos no parecieron tener mucha importancia clínica en vista de ser cuantitativamente muy modestos. Palabras clave: Magnesio. Hipomagnesemia. Tiacidas. Diuréticos. Hipercalciuria idiopática. Cálculos cálcicos. Recibido: 19-X11-92. En versión definitiva: 21-VI-93. Aceptado: 28-V-93. Correspondencia: Dr. Gregorio Riera Espinoza. UNILIME, Universidad de Carabobo. Apartado Postal 3242. El Trigal. Valencia 2002A (Venezuela). 66 TIACIDAS EN LA HIPERCALCIURIA IDIOPATICA EFFECT OF LOW-DOSE OF HYDROCHLOROTHIAZIDE IN THE HOMEOSTASIS OF MAGNESIUM AND POTASSIUM IN IDIOPATHIC HYPERCALCIURIA SUMMARY T h i a z i d e s have been extensively used to control idiopathic hypercalciuria (IH) in calcium-containing kidney stone disease (CAKSD) and substantially reduce the rate of new stone formation. However, a possible increase of ventricular arrhythmias, facilitated by hypomagnesemia and hypokalaemia has been repofled in thiazide users. We decided to evaluate the effect of a low dose of hydrochlorothiazide (25 mg/day) in modifiying serum and urine values of magnesium and potassium in CAKSD and IH. 145 CAKSD underwent metabolic evaluation during two consecutive days when ambulatory and on free diet. Calcium and magnesium were measured by atomic absorption and potassium by flame photometry. Out of the initial 145 CAKSD 88 had IH and received a single morning dose of 25 mg of hydrochlorothiazide. Six weeks later another metabolic evaluation was performed. Urinary calcium diminished from 203 f 10 to 145 ±13 rng/g creatinine, p < 0.001. Serum calcium did not change, 9.35 f 0.08 VS 9.5 + 0.09 mg/dl, p = ns. Serum magnesium did not show any change, 1.98 f 0.02 VS 2.0 f 0.03 mg/d/, p = ns. Urinary excretion of magnesium was not increased, 82.5 f 3.5 VS 84.3 f 5.1 mg/24 hours. Potassium excretion in the urine did not rise significantly, 44.05 f VS 49.8 f 6.1 mg/24 hours, p = ns. Serum potassium decreased from 4.1 f 0.03 to 3.9 i 0.04 mEq/l p < 0.001. Nevertheless this change is very small. We conclude that a low dose of hydrochlorothiazide (25 mg/day) in IH does not increase urinary excretion of magnesium nor lower its serum values. Potassium excretion is not significantly affe,cted and the change in serum values is not of great clinical significance. Key words: Magnesium. Hypomagnesemia. Thyazide. Diuretics. Idiopathic hypercalciuria. Calcium calculi. Introducción El empleo de diuréticos tiacídicos en el control de la hipercalciuria idiopática (HI) ha demostrado ser altamente efectivo en la prevención de la formación de nuevos cálculos renales cálcicos 1, 2 . Sin embargo, su uso no está exento de efectos indeseables, como reacciones alérgicas, trombocitopenia, hipopotasemia e hipomagnesemia; estos últimos han sido implicados en la génesis de arritmias cardíacas y muerte súbita 3-7. Factores favorecedores de dichas arritmias lo constituyen insuficiencia cardíaca 8 , 9 , factores hemodinámicos, neurohormonales, hipomagnesemia y el uso de medicamentos como digitálicos, diuréticos, vasodilatadores, inhibidores de la fosfodiesterasa y agentes antiarrítmicos 3 . El uso de diuréticos tiacídicos ha sido relacionado con la disminución de las cifras del magnesio sérico10-13 e incremento de la excreción urinaria de potasio y magnesio 1 4 , favorecido por el hiperaldosteronismo y la alcalosis metabólica que provocan15-16 Este efecto es moderado y preferentemente al inicio de la terapia17. La mayoría de los estudios se han realizado en sujetos hipertensos o con insuficiencia cardíaca, utilizando dosis equivalentes a 50 mg/día o mayores, correlacionándose la dosis y el efecto sobre los valores séricos de potasio y magnesio 1 6 , 1 8 . En la litiasis renal, los valores séricos de magnesio han sido reportados normales y los urinarios, por el contrario, se han encontrado normales. 19-24, disminuidos 25-27 o aumentados 18, 28, 29. Estas diferencias obedecen a diferentes tipos de hipercalciurias estudiadas, dietas y a condiciones diferentes de evaluación en relación a protocolos diversos con sobrecargas o restricciones de calcio antes de los estudios. En nuestro estudio determinamos los valores séricos y la excreción urinaria del potasio y el magnesio en sujetos portadores de litiasis cálcica por hipercalciuria idiopática que recibieron dosis de 25 mg/día de hidroclorotiazida durante seis semanas. Material y métodos Sujetos estudiados Todos los pacientes fueron evaluados de manera consecutiva desde mayo de 1988 a junio de 1991 en 67 G. RIERA y cols. la Unidad de Investigación en Litiasis Renal y Enfermedades Metabólicas (UNILIME) de la Universidad de Carabobo y el Centro de Estudio de Enfermedades Renales (CEER) del Centro Policlínico Valencia, en Valencia, Venezuela. De 243 pacientes con litiasis renal, 145 presentaban comprobada litiasis cálcica por análisis cristalográfico por difracción de Rx o método infrarrojo. De este grupo, 88 casos presentaron hipercalciuria idiopática (HI) como única anomalía metabólica o asociada a hiperuricosuria. Se definió hipercalciuria cuando los valores de calcio urinario e r a n mayores de 140 mg/g de creatinina, de 250 mg/24 horas en mujeres o 300 mg/24 horas en hombres o de 4 mg/kg de peso en cualquier sexo. Los enf e r m o s recibieron 25 mg/día de hidroclorotiazida (HCT) en dosis única matutina. No se emplearon suplementos de potasio ni dietas hipocálcicas. Se sugirió a todos los pacientes incrementar la ingesta de fluidos como medida general. Protocolo de estudio A cada paciente se le realizó encuesta personal que incluía datos referentes a enfermedad litiásica, antecedentes familiares, otras enfermedades, historia social, hábitos dietéticos. Se practicó examen médico de rutina y una radiografía simple de abdomen. La evaluación de laboratorio abarcó: dosificación sérica y urinaria (24 horas) de creatinina, Na, K, Ca, Mg, P, ácido úrico, además de mediciones séricas de Cl y fosfatasa alcalina y urinaria de citrato, ácido oxálico, CPR (Concentration Product Ratio) para oxalato de calcio, despistaje de cistinuria y sedimento urinario. Creatinina dosificada por el método de Jaffe, ácido úrico por el de la uricasa, electrólitos por fotometría de llama, Ca y Mg por espectrofotometría de absorción atómica, P por método enzimático, ácido oxálico por el de Hodgkinson, citrato por método enzimático (Boehringer Mannheim) y despistaje de cistinuria por test de nitroprusiato. Las muestras de orina fueron recogidas en envases de plástico utilizando 100 mg de timol como preservativo. Todos los pacientes recolectaron dos muestras consecutivas de orina de 24 horas con la respectiva toma de muestra de sangre al final de cada período de recolección. La orina fresca fue recogida después de la segunda toma de muestra de sangre para sedimento urinario y despistaje de cistinuria. Se omitió cualquier medicación con una semana de antelación al estudio y se les indicó mantener una ingesta de alimentos representativa de su dieta usual. Todos los estudios fueron ambulatorios con más de 1,5 meses posteriores a algún episodio de cólico nefrítico, expulsión de cálculo o procedimiento quirúrgico y con los pacientes incorporados a su vida rutinaria. Seis semanas más tarde se practicó una nueva evaluación clínica y de laboratorio bajo tratamiento con HCT. 68 Análisis estadístico Se empleó STAT-PAC para ordenadores IBM. Estadísticas descriptivas, análisis de frecuencia, análisis de correlación y T-Student pareada fueron utilizados como indicadores estadísticos según fuese necesario. Los resultados se expresan en medias f error estándar. Resultados De 243 pacientes litiásicos que de manera consecutiva fueron evaluados en UNILIME y CEER, en 194 pudimos determinar el tipo de cálculo, correspondiendo el 75 % a sales de calcio, 15 % a ácido úrico, 7 % a estruvita y 3 % a cistina. La edad media de los pacientes fue 36 + 1 años, habiendo padecido la enfermedad durante 9,6 f 0,5 años, con un promedio de cálculos por paciente de 12,9 f 3,5 (tabla I). En la misma tabla se muestran los valores promedios de la frecuencia de las características clínicas de nuestros pacientes. La evaluación metabólica mostró que 60,6 % (88 casos) de los litiásicos cálcicos presentaron hipercalciuria idiopática, la cual se encontró como única anomalía metabólica en 36,5 % (53 casos), estando asociada a hiperuricosuria en el restante 24,1 % (35 casos). La tabla II señala las modificaciones de los paráme- Tabla I. Litiasis cálcica. Características clínicas 36f 1 6,9 f 0,5 30/58 27f- 1 12.9 f 3.5 5,2 + 0,7 1,8 f 0,3 4,6 f 0,8 0,5 f 0,l 0,6 f 0,l Edad (años). .................................................. Años/enfermedadd ......................................... Sexo (varones/mujeres) ................................. Edad primer cálculo.. ............................. . ..... Total de cálculos p/pac ................................ c Cólicos nefríticos p/pac ................................ c Hospitalización p/pac .................................. c Infecciones p/pac ......................................... Cistoscopias p/pac.. ...................................... Cirugías p/pac .............................................. p/pac: por paciente. Tabla II. Litiasis cálcica. Parámetros bioquímicos séricos en pacientes hipercalciúricos tratados con 25 mg/día de hidroclorotiacida durante seis semanas Pretratam. Postratam 138+0,3 3,9 f 0,04 * 100 + 0,4 5,4 i 0,2 0,9 + 0,02 3,2 f 0,2 9,5 + 0,09 2,0 + 0,03 Sodio (mEq/l) Potasio (mEq/l) Cloro (mEq/l) Acido úrico (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Fósforo (mg/dl) Calcio (mg/dl) Magnesio (mg/dl) * p