NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994 Efecto del tratamiento con eritropoyetina recombinante humana sobre la coagulación y la fibrinólisis A. Cases, J. C. Reverter *, G. Escolar *,J. Sorribes *, J. López Pedret, Ll. Revert y A. Ordinas * Servicios de Nefrología y de Hemoterapia y Hemostasia *. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. RESUMEN Es un hecho conocido que el tratamiento con eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) para la corrección de la anemia en los pacientes urémicos se asocia a un riesgo incrementado de trombosis. Sin embargo, los mecanismos por los cuales se incrementa el riesgo trombótico no están totalmente esclarecidos. El objetivo de este estudio fue valorar el efecto del tratamiento con rHuEP0 sobre la coagulación y la fibrinólisis en 19 pacientes hemodializados. Los estudios se realizaron antes del tratamiento y después de que los pacientes alcanzaran un hematócrito >30 % con rHuEP0, incluyendo la determinación de tiempo de protrombina y de cefalina, niveles plasmáticos de fibrinógeno, factor VIII coagulante (FVIII:C), factor von Willebrand antigénico (FvW:Ag), factor von Willebrand cofactor ristocetina (FvW:RCo), proteína C, proteína S, antitrombina III (ATIII), plasminógeno, activador del plasminógeno tisular (t-PA) e inhibidor del activador de/ plasminógeno (PA/). Después del tratamiento no se observaron cambios en el tiempo de protrombina o de cefalina o en los niveles de fib r i n ó g e n o , FVIII:C, FvW:Ag, FvW:RCo, plasminógeno, t-PA o PAI. Se observaron descensos significativos de los tres reguladores naturales de la coagulación: proteína C (77,1 f 14 % VS 99,5 f 18 %, p < 0,05 proteína S (78,4 f 14 % VS 98,9 f 12 %, p < 0 , 0 5 y ATIII (77,l f 13 % VS 95,5 f 18 %, p < 0 , 0 5 Nuestros resultados indican que el tratamiento con rHuEP0 no modifica la coagulación ni la fibrinólisis, aunque el descenso de los tres reguladores naturales de la coagulación podría favorecer, junto a otros factores, la aparición de trombosis en pacientes de riesgo. Palabras clave: Eritropoyetina. Coagulación. Fibrinólisis. Proteína C. Proteína S. Antitrombina III. E F F E C T OF RECOMBINANT HUMAN ERYHTROPOIETIN TREATMENT ON C O A G U L A T I O N AND FIBRINOLYSIS IN UREMIC PATIENTS SUMMARY It is widely known that recombinant human erythropoietin treatment (rHuEP0) for the correction of renal anemia in uremic patients in associated with an increased risk Recibido: 10-III-93. En versión definitiva: 13-VII-93. Aceptado: 13-VII-93. Correspondencia: Dr. Aleix Cases Servicio de Nefrología. Hospital Clínic i Provincial C. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. 87 A. CASES y cols. of thrombosis. However, the mechanisms of this increased risk under rHuEP0 therapy are not fully elucidated. The aim of this study was to evaluate the effect of rHuEP0 treatment on coagulation and fibrinolysis in 19 transfusion-dependent hemodialyzed patients. Studies were performed before treatment and when patients achieved an hematocrit >30 % with rHuEP0. The following parameters were evaluated: prothrombin time, activated partial thromboplastin time (APTT), and plasma levels of fibrinogen, factor VIII coagulant activity (FVIII:C), von Willebrand factor antigen (vWF:Ag), von WiIlebrand factor ristocetin cofactor (vWF:RCo), protein C, protein S, antithrombin III (ATIII), plasminogen, tissue plasminogen activator (t-PA) and plasminogen activator inhibitor (PAI). After treatment no changes in prothrombin time, APTT or plasma levels of fibrinogen, FVIII:C, vWF:Ag, vWF:RCo, plasminogen, t-PA or PAI were recorded. Changes in the plasma levels of the three endogenous inhibitors of coagulation were observed: protein C (77.1 + 14 % VS 99.5 f 18 %, p c 0.05), protein S (78.4 f 14 % VS 98.9 f 12 %, p < 0.05) andATIII (77.1 f 73 % VS 95.5 f 18 %, p i 0.05). These results indicate that rHuEPO treatment has no significant effect on coagulation and fibrinolysis systems, although the decrease of the three endogenous inhibitors of the coagulation may facilitate, in association with other factors, the appearance of thrombosis in patients at risk. Key words: Erythropoietin. Coagulation. Fibrinolysis. Protein C. Protein S. Antithrombin I I I . Introducción La eficacia de la eritropoyetina recombinante humana (rHuEP0) en la corrección de la anemia de origen renal está ampliamente demostrada 1,2. Sin embargo, uno de los efectos secundarios más frecuentemente descritos con este tratamiento es el riesgo incrementado de trombosis, especialmente a nivel del acceso vascular 2 , así como un aumento de los requerimientos de heparina para evitar la coagulación del circuito extracorpóreo durante la hemodiálisis3-5. Esta mayor incidencia de fenómenos trombótioos durante el tratamiento con rHuEP0 fue inicialmente atribuida al incremento de la viscosidad sanguínea asociado al número del hematócrito, aunque posteriormente se ha demostrado que otros factores podrían contribuir al mismo. Así, se ha observado que el tiempo de sangría, que se halla frecuentemente alargado en estos pacientes6, se acortaba e incluso se normalizaba en la mayoría de los pacientes tratados con rHuEPO 7-11. Asimismo se ha descrito un incremento del recuento plaquetario 3,5,8-10 y de la agregabilidad plaquetaria espontánea 12 o inducida por agonistas 5,8,10, así como de la adhesión de las plaquetas al subendotelio vascular en estudios de perfusión in vitro, antes de observarse aumentos significativos del hematócrito 5 ; demostrando que el tratamiento con rHuEPO mejora tamb i é n la alteración del funcionalismo plaquetario presente en la uremia. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan analizado el efecto del tratamiento con rHuEPO sobre la coagulación y la fibrinólisis, la mayoría de los cuales son limitados y discrepantes. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del tratamiento con rHuEPO para la corrección de la anemia renal sobre estos dos sistemas en un grupo de pacientes hemodializados. Pacientes y métodos Se estudiaron de forma prospectiva 19 pacientes afectos de insuficiencia renal crónica terminal en programa de hemodiálisis (13 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 50,6 f 16 años, intervalo 30-68 años; tiempo medio en hemodiálisis 79 + 64 meses, i n t e r v a l o 12-194 meses; hematócrito promedio, 21,7 i 2,4 %) (media f DS). Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito y el trabajo fue aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos de nuestro centro. Las causas de insuficiencia renal de los pacientes eran: glomerulonefritis crónica (seis pacientes), poliquistosis renal (tres), nefroangiosclerosis (tres), nefropatía diabética (dos), síndrome hemolítico urémico (uno), uropatía obstructiva (uno) y desconocida (tres). Los pacientes se dializaban durante cuatro horas tres veces por semana a través de una fístula AV. Las hemodiálisis se realizaron con filtros capilares de acetato de celulosa (CA 150, Nissho Corp, Osaka, Japón) y con baño de bicarbonato en todos los pacientes. La pauta de administración de rHuEP0 (Erantin, Boehringer Mannheim, Alemania) fue una dosis inicial de 4 U/kg de peso por vía e.v. tres veces por semana al final de la sesión de hemodiálisis, la cual era incrementada en 40 U/kg de peso cada cuatro semanas si no se observaba un aumento significativo (>3 %) o hasta alcanzar el hematócrito deseado. 88 ERITROPOYETINA, COAGULACION Y FIBRINOLISIS Los estudios se realizaron antes de recibir rHuEP0 y después de alcanzar un hematócrito igual o superior al 30 % e incluían: tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, niveles de fibrinógeno, factor VIII coagulante (FVIII:C), factor von Willebrand antigénico (FvW:Ag), factor von Willebrand cofactor ristocetina (FvW:RCo), antitrombina III (ATIII), proteína C, proteína S, plasminógeno, activador del plasminógeno tisular (t-PA) e inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI). Todos los estudios se realizaron antes de la sesión de hemodiálisis (al menos 48 horas después de la última administración de heparina). Los recuentos de sangre total se realizaron en sangre anticoagulada con EDTA (4 mM concentración final), utilizando un contador automático (Technicon H-l T M , Technicon Instruments Corporation, Tarrytown, New York, USA). La determinación del tiempo de protrombina y tiempo de cefalina se realizaron mediante kits comerciales, La actividad FVIII:C se determinó por el método del tiempo parcial de tromboplastina activada en dos tiempos utilizando plasma deficitario en factor VIII (Baxter Healthcare Corporation, Miami, Florida). El FvW:Ag se determinó por ELISA con suero de conejo anti-FvW humano y el FvW:RCo se determinó por agregometría en plaquetas fijadas en formaldehído y 1 mg/ml de ristocetina 13. El fibrinógeno se determinó según el método de Clauss modificado14. La proteína C se determinó por un método cromogénico 15 (Kabivitrum, Estocolmo, Suecia). La proteína S se determinó por enzimoinmunoensayo 1 6 (Behringwerke, Marburg, Alemania) y la ATIII se determinó por un método cromogénico (Behringwerke). El plasminógeno (Kabivitrum) 17, t-PA 18 (Kabivitrum) y PAI-1 19 (Kabivitrum) se determinaron por métodos cromogénicos. Los resultados se expresan como media f DS. Los datos se analizaron mediante el test de la t de Student para datos apareados. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Resultados Los pacientes alcanzaron el hematócrito objetivo tras 9,1 * 3,5 semanas (intervalo, 4-14 semanas) y tras una dosis media de rHuEPO de 65 rt 23 U/kg (intervalo, 40120 U/kg). Se registraron dos problemas clínicos de tipo trombótico: una trombosis del acceso vascular en una paciente al cabo de una semana de recibir rHuEPO (tercera dosis) y un infarto agudo de miocardio mortal en un paciente portador de una cardiopatía isquémica, después de seis semanas de tratamiento y coincidiendo con un incremento de la dosis de rHuEPO (en este paciente no se pudo realizar el estudio post-rHuEPO). Siete de los 18 pacientes que acabaron el estudio requirieron un aumento de la dosis de heparina durante la hemodiálisis para evitar la coagulación del circuito y las necesidades medias de heparina también aumentaron significativamente (de 4.583 & 492 UI a 5.139 f 1.026 UI, p < 0,05). También se observó un aumento d e l recuento plaquetario después del tratamiento (p < 0,01), aunque ningún paciente desarrolló trombocitosis (> 500.000 plaquetas/µl) (tabla I). No se observaron cambios en los valores de tiempo de protrombina, tiempo de cefalina o niveles de FVIII:C, FvW:Ag, FvW:RCo, fibrinógeno, plasminógeno, t-PA o PAI. Se registraron descensos significativos de los tres inhibidores naturales de la coagulación: ATIII, proteína C y proteína S (p < 0,05) (tabla I). Además, la paciente que presentó trombosis de su FAVI fue uno de los dos pacientes que presentaron los descensos más marcados de proteína C y proteína S (hasta niveles de alrededor del 60 %). Discusión Nuestros resultados confirman que el tratamiento con rHuEP0 para la corrección de la anemia renal no modifica los parámetros de coagulación (tiempos de Quick y de cefalina), de acuerdo con lo observado en estudios previos 3, 7, 20-23. Tampoco se observaron aumentos de los niveles plasmáticos de las proteínas adhesivas (fibrinógeno y FvW), confirmando resultados previos 7,9, 20, aunque algunos autores han descrito aumentos de los niveles de f i b r i n ó g e n o 3,23,24 y de factor von Willebrand 23, cuya significación clínica sería dudosa. Por otra parte, tampoco se han descrito cambios en la estructura multimérica del factor von Willebrand Tabla I. Cambios de los diferentes parámetros evahados antes y después del tratamiento con rHuEPO Pre-rHuEPO Post-rHuEPO 32,l f 2,5 ** 197i59** 90,5 * 8,5 28,5 k 2,9 181 f 51 215f89 145f43 3,58 k 0,8 77,l f 13 * 77,l f 17 * 78,4 zk 14 * 89,7& 14 1,96 lr 0,6 9,9 * 2,8 Hematócrito (%) ......................... ) Plaquetas (x 10 3/ µ l) .................. T. protrombina (%). .................... APTT (seg) ................................ @ FVIII:C (%) ................................. FvW:Ag (%) ................................ FvW:RCo (%) .......................... Fibrinógeno (g/l). ........................ Antitrombina III (%). ................... Proteína C (%). ........................... Proteína S (%) ............................ Plasminógeno (%) ...................... t-PA (U/.ml)............................. . PAI-1 (U/ml) ............................... 21,7 + 234 165f63 89,6 f 12 29,2 i 3,4 175k46 226 k 93 133+40 3,57 f 0,9 95,5 + 18 99,5+ 18 98,9 f 12 93,4 f 23 2,3+ 1,3 9,5 * 5,2 APTT: Tiempo parcial de tromboplastina activa. FvW:Ag: Factor von Willebrand antigenico. FvW:RCo: Factor von Willebrand cofactor ristocetina. I-PA: Activador del plasminógeno tisular PAI-1 : Inhibidor del activador del plasminógeno. x * DS. * p <0 05 p <0 01 con respecto al basal 89 a cases y cols durante el tratamiento rhuep011 que pudieran explicar incremento del riesgo trombótico no se apreciaron variaciones en los niveles plasmáticos de principales mediadores implicados la fibrinólisis confirmando rhuep0 tampoco parece inducir modificaciones este sistem 9 2 1 aunque un artículo reciente ha descrito descensos cíclicos inhibidor activador plasminógeno pacientes tratados lo cual podría favorecer aparición fenómenos trombóticos 24 sin embargo observamos descenso estadísticamente significativo tres inhibidores naturales coagulación medios fueron moderados dudosa significación clínica si hubieran aparecido forma aislada postular conjunto sí tener consecuencias clínicas para paciente por otro lado presentó trombosis su favi proteína c s dentro considerados formación trombina inicia activación actividada une complejo cataliza inactivación proteolítica factores va vllla antitrombina iii parte inactivándola nuestros resultados coinciden publicados macdougall 20 han demostrado transitorios otros autores observado camb i o estos 21 25 las discrepancias podrían explicarse diferencias metodológicas así como diferentes vías administración dosis utilizadas consonancia aumentos también trombina-antitrombina tat 26 parecen ser debidos efecto per ya corrección aguda anemia mediante transfusiones sanguíneas inducía cambios estas proteínas 0 porque era independiente aumento hemoglobina 6 observación aparecen generalmente fases iniciales 27 debido coincidencia tiempo número mejoría funcionalismo plaquetarios5 endógenos necesitan estudios posteriores aclarar mecanismos disminución posible papel favorecedor son permanentes raíz todo anteriormente expuesto creemos 90 aconsejable utilización antiagregantes plaquetarios profiláctica rhuepo aquellos elevado agradecimientos agradecemos boehringer mannheim colaboración realización proyecto sido parcialmente subvencionado una beca dgicyt-pm 104 bibliografía e h b jw downing mr egrie jc browne jk adamson jw: usa multicenter clinical trial with recombinant human erythropoietin amgen results in hemodialysis patients contrib nephrol 76:160-165 1989 canadian study group: association between erythropoiein and quality of life exercis capacity receiving br med j 300:573-578 1990 grützmacher p bergman m weinreich t natterman u reimers pollok m: beneficial adverse effects correction by on maintenance 66:104-113 1988 spinowitz bs arslanian charytan colden ra rascoff galler impact epoetin beta dialyzer clearance heparin requirents am kidney dis 18:668-673 1991 escolar g reverter ordinas lópez-pedret revert l castillo r: erythropoeitin treatment improves platelet function uremic int 421668 672 1992 steiner rw coggins carvalho aca: bleeding time uremia: useful test to asess haematol 7:101-117 1979 moia mannuci pm vizzotto casati cattaneo ponticelli c: improvement the hemostatic defect uremia after lancet ll:1227-1229 1987 v n ceet hauglustaine d verresen vanrusselt vermylen j: haemostatic huma- eryt hropoietin chronic haemodialysis thromb haemost 61:117-121 gordge mp leaker patel cameron js neild jh: shortens uraemic bleed without causing intravascular activation res 57:171-1 82 fabris f cordiano randi ml: effect number children end-stage renal disease maintained pediatr 5:225-228 akizawa kinugasa kitaoka koshikawa s: nephron 58:400406 taylor je stewart wk henderson ls belch jjf: spontaneous aggregation 338:1361-1362 monteagudo pereira roig investigation circulating von willebrand factor plasma aggregating activity mitomycin c-related hemolytic syndrome 33:46-49 claus a: gerinnung physiologische schnellmetode zur bestimmung des fibrinogens acta 17:237-241 1957 3 4 5 7 8 10 11 12 13 14 eritropoyetina coagulacion fibrinolisis 15 17 18 19 vinazzer pangrar v: protein comparison different assays normal abnormal samples thromh 46:1-8 amiral albert adam application enzyme immunoassays coagulation testings clin chem 30:1512-1514 1984 friberger p: chromogenic peptide substrates their use for assay factors fibrinolytic kallikrein-kinin systems scand lab invest 42 supl 162 :49-54 1982 nilsson k rosen new kit determination tissue plasminogen activator its inhibitor blood fibrinolysis :163-168 steif tw lenz becker heimburger n: pai presence oxidants: novel principie 50:559573 ic davies me hallett cochlin dl hutton rd coles ga williams id: studies fistula flow during therapy dial transplant 6:862-867 johnson wj mccarthy jt yanagihara osmundson pj ilstrup dm jenson bm bowie ejw: cerebral cutaneous coagulability 38:919-924 22 vigano benigni mendogni d: correa 18:44-49 23 huraib al-momen ak cader ama mitwalli sulimani abu-aisha h: uf system nephro 36:252-257 aunsholt na ahlbomb steffensen glud t: fibrinolitic treated 62:284-288 lai kn yin ja li pkt yuen pmp lui sf: subcutaneous administration antithrombin levels continuous ambulatory peritoneal dialysis artif organs 15:264 268 mclaren is jjf wk: prothrombotic 7:235-239 sundal kaeser u: failure erythropoietin: safety efficacy ene year european multicentre 150 haemodialysis-dependent 4:979-987 91