Se llevó a cabo un estudio transversal prospectivo en pacientes ambulatorios en el programa de HD en las clínicas Fresenius Medical Care de la provincia de Córdoba (San Rafael, Pintor García Güijo, Cabra y Palma del Río). De la muestra potencial de las 4 clínicas (n=316) se seleccionaron aquellos pacientes (n=186) que cumplieron los criterios de inclusión: 1) habilidad para la comprensión y habla del español; 2) edad comprendida entre los 18 y los 90 años de edad; 3) contar con el consentimiento informado del estudio firmado; 4) llevar más de 6 meses en tratamiento de HD; y 5) no padecer deterioro cognitivo o trastorno mental grave. Se excluyeron, por tanto, un total de 130 pacientes, lo que dio lugar a una tasa de respuesta al estudio del 58%. Tras ello se pidió autorización al Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario Reina Sofía, obteniendo la pertinente autorización a fecha de junio de 2017.

Se administraron los siguientes instrumentos:

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  Láminas de calidad de vida Coop-Wonca en la versión de Arenas et al.26. Se trata un cuestionario general para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud compuesto por 9 ítems que evalúan las siguientes dimensiones: 1) forma física; 2) sentimientos; 3) actividades cotidianas; 4) actividades sociales; 5) cambios en el estado de salud; 6) estado de salud; 7) dolor; 8) apoyo social; y 9) calidad de vida en general. Cada una de las dimensiones hace referencia a lo sucedido en las 2 últimas semanas y se contestan con una escala tipo Likert que puntúa de 1 a 5, siendo las puntuaciones mayores las que reflejan una peor salud percibida. Finalmente se obtiene una puntuación global correspondiente a la suma de todas las dimensiones, excepto el ítem 5, que al poseer una estructura bipolar tiene una lectura diferente al resto de dimensiones27. Para el presente estudio mostró un buen Alpha de Cronbach (0,77).

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  Cuestionario de Aceptación y Acción-ii para pacientes en HD (CAAH-II). Se trata de un instrumento (tabla del anexo) que evalúa el nivel de IP ante determinados pensamientos (ítems 2 y 3), miedos (ítem 6), pautas de tratamiento (ítems 4 y 5), situaciones relacionadas con el tratamiento de HD (ítem 1) y la afectación de las pautas de tratamiento en la vida del paciente (ítem 7). Se trata de un cuestionario de 7 ítems con una escala tipo Likert de 5 puntos (1=nunca es verdad, 2=raramente es verdad, 3=a veces es verdad, 4=frecuentemente es verdad, 5=siempre es verdad). El instrumento mostró un buen Alpha de Cronbach (0,72), agrupándose los ítems en un solo factor, al igual que el cuestionario original.

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  Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (EHAD), en la versión española de Terol et al.28. Este instrumento evalúa las respuestas emocionales de ansiedad y depresión en enfermos físicos, mentales y en población general sin tener en cuenta síntomas de tipo somático, limitando así la posibilidad de que los síntomas propios de la enfermedad contribuyan a las puntuaciones29,30. Contiene 14 ítems con formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos con un rango de 0 a 3: a mayor puntuación mayor ansiedad o depresión. Se compone de 2 subescalas: una de ansiedad y otra de depresión. En el presente estudio se obtuvo un buen Alpha de Cronbach (0,83), tanto para la subescala de ansiedad como para la de depresión.

Las variables sociodemográficas incluyeron el centro de diálisis, el sexo, la edad, el estado civil, el nivel educativo y la situación laboral. Las variables clínicas incluyeron prescripción activa de psicofármacos, tiempo en HD, lista de espera para trasplante, valor índice de comorbilidad de Charlson, presencia de diabetes mellitus y tipo de acceso vascular. Además, se estimó la dosis media de diálisis del mes medida como Kt/V estimado mediante el On-line Clearance Monitor (Fresenius Medical Care), Kt On-line Clearance Monitor o eKt/V, la media del mes de la tensión arterial sistólica pre-HD y la ganancia de peso inter-HD. Por otro lado, se tomaron los valores analíticos de ese mes para el potasio, sodio, hemoglobina, saturación de transferrina, proteína C reactiva, albúmina, fósforo (P) y calcio. Por último, se registró el estado de hidratación relativa de los pacientes mediante bioimpedancia espectroscópica y su composición corporal mediante el dispositivo BCM® (Body Composition Monitor; Fresenius Medical Care) registrando la sobrehidratación relativa, masa de tejido magro, masa de tejido adiposo, masa de tejido graso, índice de tejido magro, índice de tejido graso, masa de tejido magro relativa y masa de tejido graso relativa. La información de las variables clínicas se obtuvo de la base de datos Euclid31 perteneciente a Fresenius Medical Care. La recogida de datos se realizó durante los meses de junio y julio de 2017.

La elaboración del CAAH-II se llevó a cabo tras una revisión de ítems de la versión española del AAQ-II15 y de otras versiones de dicho instrumento utilizadas para el estudio de la diabetes19, el cáncer20 y la obesidad21. Todo el proceso de elaboración del CAAH-II fue revisado y consensuado por un equipo interdisciplinar (nefróloga, psicólogo, trabajadora social y enfermera) con amplia experiencia en el tratamiento de pacientes en HD. Tras ello se confeccionó una batería de 10 ítems que fue revisada a su vez por otro psicólogo autor de la versión española del AAQ-II. Dicha batería de ítems se le administró a un grupo de 6 pacientes en tratamiento de HD con el fin de valorar el nivel de comprensión de los ítems. Tras valorar la opinión de los pacientes en la cumplimentación del cuestionario se eliminaron 3 ítems que les parecieron ambiguos, a la vez que se sustituyó la palabra HD por la palabra diálisis, ya que los pacientes están más familiarizados con esta última. Desde el principio, y por consenso de todos los especialistas que participaron en la adaptación del cuestionario, se consideró el uso de una escala Likert de 5 puntos frente a la de 7 puntos de la escala original, con el fin de hacer más comprensible el formato de respuesta teniendo en cuenta la avanzada edad de este tipo de pacientes.

El protocolo de evaluación fue llevado a cabo en las salas de tratamiento durante la hemodialización del paciente a través de 3 evaluadores previamente entrenados en la cumplimentación de los cuestionarios. Antes de la evaluación con cuestionarios se les explicó a los pacientes los objetivos del estudio y, a aquellos que aceptaron participar firmando el consentimiento informado se les administraron los cuestionarios junto a las instrucciones del estudio. El tiempo de cumplimentación osciló entre 20 y 30minutos.

Para analizar la consistencia interna del CAAH-II se calculó el alfa de Cronbach y su intervalo de confianza (IC) al 95%. Para identificar ítems que deberían ser eliminados debido a un bajo índice de discriminación (valores por debajo de 0,20) se calcularon las correlaciones ítem-total. Con el test de Kaiser-Meyer-Olkin se midió la idoneidad de los datos para realizar un análisis factorial. Tras ello se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio mediante el método de extracción de mínimos cuadrados no ponderados robusto utilizando correlaciones policóricas con el programa Factor 10.8.0332. Se determinó el número de dimensiones por medio de un análisis paralelo basado en el análisis factorial de mínimo rango33.

Con el fin de comprobar la validez convergente del instrumento se llevaron a cabo correlaciones de Pearson entre la IP y los síntomas psicológicos (ansiedad y depresión), así como con dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud.

Los datos se presentan como medias±desviación estándar para aquellas variables continuas con distribución normal, mediana y rango intercuartílico (percentil 25-percentil 75) para aquellas variables continuas no normales o porcentajes para las variables categóricas.

Se definieron como pacientes «inflexibles» aquellos que puntuaron en el test AAHQ-II con más de 20 puntos. Este valor se eligió por consistir en una desviación estándar por encima de la media de la variable AAHQ-II, y además ser el valor de corte del cuartil más alto de la distribución.

Para comprobar la posible existencia de diferencias significativas entre los pacientes flexibles e inflexibles para las distintas variables registradas en el estudio, se llevaron a cabo los test estadísticos Chi-cuadrado para las variables categóricas, «t» de Student para las variables normales continuas y la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas no normales.

Para conocer las variables asociadas a la IP se realizó un análisis de regresión lineal múltiple en el que se incluyeron como variables independientes aquellas variables clínicas o psicológicas que resultaron significativas en el análisis bivariante.

Todos los análisis estadísticos se hicieron mediante el paquete estadístico SPSS versión 23.0. El nivel de significación estadística se fijó en p<0,05.

Las características de la muestra utilizada se detallan en la tabla 1. Se evaluó un total de 186 pacientes, de los cuales 113 (60,8%) eran hombres y 73 (39,25%) mujeres. La media de edad fue de 70,17±1,01 años, un 97,85% era pensionista o jubilado, el 33,87% eran diabéticos y el índice de comorbilidad de Charlson era de 4.

La tabla 2 muestra una comparación de las puntuaciones de los pacientes en función de una alta o baja puntuación en IP. En cuanto a las variables sociodemográficas encontramos una asociación significativa entre la IP y el sexo (p=0,005). En cuanto a los niveles de calidad de vida relacionada con la salud los pacientes más inflexibles obtuvieron una peor puntuación en calidad de vida (24,67±5,91; p<0,000). En relación con los síntomas emocionales, los pacientes más inflexibles mostraron puntuaciones más altas tanto en ansiedad (p<0,000) como en depresión (p<0,000). En cuanto a las variables médicas los pacientes más inflexibles presentaban mayor toma de psicofármacos (p=0,034). El índice de tejido graso (18,99±8,91; p=0,033), los niveles de fósforo (4,66±1,38; p=0,001) y la ganancia de peso interdiálisis (1,89±0,93; p=0,016) también fue mayor en los pacientes con más puntuación en IP.

Como ya se comentó en el apartado de instrumentos, el CAAH-II mostró una consistencia interna aceptable en este estudio. La tabla 3 muestra el contenido de los ítems y las correlaciones ítem-total corregidas. Las correlaciones ítem-total corregidas variaron entre 0,28 (ítem 4) y 0,61 (ítem 3). Dado que todas las puntuaciones fueron mayores de 0,20, no se eliminó ningún ítem por bajo nivel de discriminación.

Los resultados mostraron que los datos eran apropiados para realizar un análisis factorial exploratorio en vista de que el estadístico de Barlett fue estadísticamente significativo (290,8 [21], p<0,001) y los resultados del test de Kaiser-Meyer-Olkin fueron aceptables (0,71). El análisis paralelo recomendó extraer un solo factor que explicaba el 44,31% de la varianza (autovalor de 3,10). Las saturaciones factoriales de los ítems variaron entre 0,35 (ítem 4) y 0,80 (ítem 3) (tabla 1del anexo).

La tabla 4 muestra las correlaciones entre el CAAH-II y el resto de instrumentos. La puntuación total del CAAH-II estuvo significativamente correlacionada tanto con las subdimensiones de ansiedad (r=0,54, p=0,000) y depresión (r=0,51, p=0,000), evaluadas a través de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, como con la puntuación total en calidad de vida relacionada con la salud (r=0,45, p=0,000), evaluada a través de las láminas Coop-Wonca, y las siguientes subdimensiones: actividad social (r=0,42, p=0,000), actividades cotidianas (r=0,40, p=0,000), sentimientos (r=0,36, p=0,000), estado de salud (0,32, p=0,000), calidad vida en general (r=0,31, p=0,000), forma física (r=0,23, p=0,001) y cambio del estado de salud (r=0,14, p=0,004).

Se presentan los resultados del análisis de regresión multivariado (tabla 5) con las variables que mostraron significación estadística en la predicción de la IP en el análisis univariado. Dicho análisis muestra cómo las variables: ser mujer, calidad de vida relacionada con la salud, ansiedad, depresión, tiempo en HD, albúmina, índice de tejido graso, niveles de calcio, niveles de fósforo y ganancia de peso inter HD explicarían una parte importante de la IP (R2=46%, p=0,000). Sin embargo, las únicas que mostraron significación estadística fueron: la ansiedad (p=0,000), la depresión (p=0,009) y los niveles de fósforo (p=0,013).

Se presentan los resultados del análisis de regresión multivariado (tabla 6) con las variables que mostraron significación estadística en la predicción de los niveles de fósforo en el análisis univariado. Dicho análisis muestra cómo las variables: ser mujer, la edad, estar soltero, casado, separado/divorciado, viudo, la IP, la ansiedad, la tensión arterial sistólica, los niveles de potasio y la ganancia de peso inter HD explicarían parte de la variabilidad de los niveles de fósforo (R2=23%, p=0,000). Sin embargo, las únicas que mostraron significación estadística fueron: ser mujer (p=0,014), la edad (p=0,000), la IP (p=0,026), la tensión arterial sistólica (p=0,016) y los niveles de potasio (p=0,004).