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con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;8 h&#59; hipertenso&#44; hiperuric&#233;mico&#44; con s&#237;ndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sue&#241;o&#44; anemia normoc&#237;tica normocroma e insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio 3A &#40;filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93; de 35 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;por MDRD&#41;&#46; Consulta a su hospital comarcal por anuria de 24 horas de evoluci&#243;n con hipogastralgia&#44; diarrea y sensaci&#243;n disneica&#46; Sin fiebre&#46; Hemodin&#225;mica estable&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1 y en ella destaca un empeoramiento de la funci&#243;n renal e hipercaliemia&#44; con acidosis metab&#243;lica severa&#44; lactato y ani&#243;n GAP elevados&#46; Presenta agitaci&#243;n psicomotora&#44; taquipnea&#44; tendencia a la hipotensi&#243;n arterial y depresi&#243;n respiratoria&#44; por lo que se procede a intubaci&#243;n orotraqueal y se inicia perfusi&#243;n de dopamina&#46; Se administra bicarbonato s&#243;dico para correcci&#243;n del pH y se inicia tratamiento para la hipercaliemia&#46; El paciente es trasladado a nuestro centro&#44; donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; A su llegada&#44; presenta acidosis metab&#243;lica e hipercaliemia en correcci&#243;n&#44; pero destaca aumento importante del lactato en sangre e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; El paciente se mantiene en anuria&#46; Se decide iniciar hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua &#40;HDFVVC&#41;&#44; administraci&#243;n de bicarbonato&#44; perfusi&#243;n de noradrenalina y dopamina por refractariedad&#44; as&#237; como tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con piperacilina-tazobactam&#44; aunque no presentaba par&#225;metros s&#233;pticos y los cultivos finalmente resultaron negativos&#46; El paciente se extub&#243; a los 5 d&#237;as de ingreso en UCI&#46; La perfusi&#243;n de aminas se pudo retirar a las 72 h de ingreso&#46; Se mantuvo HDFVVC durante 5 d&#237;as hasta que inici&#243; diuresis espont&#225;nea&#46; El paciente fue trasladado a planta de Nefrolog&#237;a sin requerir hemodi&#225;lisis&#46; Fue dado de alta despu&#233;s de 16 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y con un FGe de 32 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que se mantuvo en el control ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 75 a&#241;os&#44; con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;8 h&#59; hipertenso&#44; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; e insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio 3A &#40;FGe de 35 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;por MDRD&#41;&#44; que consulta a otro centro por diarrea&#44; sensaci&#243;n disneica y oligoanuria de 8 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; A su llegada al centro presenta hemodin&#225;mica estable&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1&#59; destaca acidosis metab&#243;lica severa con ani&#243;n GAP elevado&#44; empeoramiento de la funci&#243;n renal e hipercaliemia severa&#46; Electrocardiograma en taquicardia sinusal con ondas T picudas&#46; No se realiz&#243; tratamiento de la acidosis metab&#243;lica ni de la hiperpotasemia y se traslad&#243; a nuestro centro&#46; A su llegada&#44; con tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; 95&#47;50&#44; en la anal&#237;tica presentaba empeoramiento de la acidosis metab&#243;lica y aumento del lactato&#46; Ingresa en la UCI&#44; donde se inicia HDFVVC y perfusi&#243;n de noradrenalina&#44; que se puede retirar a las 24 horas&#46; Se realiza tratamiento de la acidosis con bicarbonato s&#243;dico y tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con ceftriaxona&#44; sin aumento de par&#225;metros s&#233;pticos y con cultivos que resultaron negativos&#46; Se inicia ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva sin necesidad de intubaci&#243;n&#46; 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empeoramiento de la funci&#243;n renal con hiperpotasemia severa&#46; Se realiz&#243; tratamiento de la hiperpotasemia y de la acidosis metab&#243;lica y se decide traslado a nuestro centro&#46; A su llegada&#44; se objetiva empeoramiento de la funci&#243;n renal con aumento del lactato en sangre&#46; Electrocardiograma en ritmo sinusal&#44; con ondas T picudas&#46; Dada la estabilidad del paciente&#44; se administra bicarbonato s&#243;dico y se decide hemodiafiltraci&#243;n convencional intermitente&#44; que toler&#243; sin incidencias&#46; Present&#243; muy buena evoluci&#243;n posterior&#44; con normalizaci&#243;n de la anal&#237;tica sin necesidad de nuevas sesiones de hemodi&#225;lisis&#46; Fue dado de alta tras 5 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; con un FGe &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siguiendo control ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 78 a&#241;os&#44; con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;24 h&#44; hipertensa&#44; dislip&#233;mica&#44; con antecedente de ictus isqu&#233;mico y controlada en consultas de cardiolog&#237;a por angina y disnea clase funcional II &#40;ecocardiograf&#237;a con alteraciones segmentarias apicales&#44; disfunci&#243;n ventricular leve con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo del 63&#37;&#59; coronariograf&#237;a normal&#41;&#46; Funci&#243;n renal previa normal&#46; La paciente consulta a otro centro por malestar general con astenia y debilidad en extremidades inferiores de dos d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; con alg&#250;n episodio diarreico&#46; Estando en su Servicio de Urgencias&#44; presenta dolor epig&#225;strico con irradiaci&#243;n a la espalda&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica con TA 65&#47;35&#44; bradicardia a 35 lpm&#44; sudoraci&#243;n y oligoanuria&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1&#46; Destaca acidosis metab&#243;lica severa con ani&#243;n GAP elevado&#46; Se administra bicarbonato y se inicia perfusi&#243;n de dopamina&#46; Se intuba a la paciente por insuficiencia respiratoria y se deriva a nuestro centro&#46; A su llegada se halla hemodin&#225;micamente inestable&#44; con TA 51&#47;42 y anuria&#59; se inicia perfusi&#243;n de noradrenalina y se mantiene dopamina por refractariedad&#46; La anal&#237;tica se muestra en la tabla 1&#46; Se realiza ecocardiograf&#237;a urgente que no muestra alteraciones significativas&#46; Se le realiza una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; t&#243;raco-abdominal que no muestra patolog&#237;a aguda&#46; Se ingresa en UCI&#44; donde se corrige la acidosis metab&#243;lica&#44; y se inicia HDFVVC&#46; Con mala evoluci&#243;n posterior&#44; la paciente presenta fallo multiorg&#225;nico refractario&#44; siendo &#233;xitus a las 36 horas de su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 76 a&#241;os&#44; con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;24 h&#44; y vildagliptina&#59; EPOC&#44; litiasis renal derecha diagnosticada por cuadro de hematuria y en tratamiento con ibuprofeno&#46; Funci&#243;n renal previa normal&#46; El paciente consulta a otro centro por malestar general y dolor abdominal de tres d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1&#46; Destaca acidosis metab&#243;lica severa&#44; empeoramiento de la funci&#243;n renal con hiperpotasemia severa&#46; De forma r&#225;pidamente progresiva presenta insuficiencia respiratoria&#44; por lo que se procede a intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Se realiza tratamiento con bicarbonato s&#243;dico y se decide su traslado a nuestro centro&#46; A su llegada presenta hemodin&#225;mica inestable con necesidad de noradrenalina a dosis altas&#59; en la anal&#237;tica se muestra un empeoramiento de la acidosis metab&#243;lica y aumento del lactato&#46; Se ingresa en la UCI&#44; donde se inicia HDFVVC durante 24 horas&#46; El paciente presenta muy buena evoluci&#243;n posterior&#44; con normalizaci&#243;n de la anal&#237;tica sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo&#44; y es dado de alta despu&#233;s de 15 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; con FGe de 48 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; siguiendo control ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 52 a&#241;os originario de B&#233;lgica&#44; y que se encontraba en nuestro pa&#237;s de vacaciones&#44; con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;24 h&#44; EPOC y fumador&#46; Funci&#243;n renal previa normal&#46; El paciente consulta a otro centro por malestar general y disminuci&#243;n del nivel de conciencia de horas de evoluci&#243;n&#46; Al parecer&#44; hab&#237;a presentado diarreas en las &#250;ltimas 24 horas&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1&#46; Destaca escala de Glasgow &#40;GCS&#41; de 10 e hipoglucemia severa&#44; de 49 mg&#47;dl&#59; acidosis metab&#243;lica severa&#44; insuficiencia renal aguda con creatinina de 13&#44;7 mg&#47;dl e hiperpotasemia severa&#46; Se deriva a nuestro centro&#44; donde llega con TA 110&#47;70&#44; empeoramiento de la acidosis metab&#243;lica y de la funci&#243;n renal&#44; aumento de lactato&#44; GCS de 13 con pupilas anisoc&#243;ricas fotorreactivas&#46; Se administra bicarbonato y se realiza una tomograf&#237;a computarizada craneal que descarta patolog&#237;a intracraneal&#44; con posterior reversi&#243;n espont&#225;nea de la anisocoria&#46; Ingresa en la UCI inestable&#44; se inicia perfusi&#243;n de noradrenalina a altas dosis y se procede a intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Se inicia HDFVVC y profilaxis antibi&#243;tica con piperacilin-tazobactam sin aumento de par&#225;metros s&#233;pticos y con cultivos que resultaron negativos&#46; Se descart&#243; intoxicaci&#243;n por metanol o etilenglicol y al mismo tiempo se inicia perfusi&#243;n de etanol&#44; que se retira a las 12 horas de ingreso al descartarse intoxicaci&#243;n mediante pruebas de laboratorio&#46; Presenta acidosis metab&#243;lica mantenida con lactato &#62; 135 mg&#47;dl y aumento de la inestabilidad hemodin&#225;mica durante las primeras 24 horas&#46; A las 36 horas de ingreso se pueden disminuir las aminas vasoactivas hasta llegar a retirarse el s&#233;ptimo d&#237;a de ingreso&#46; Buena evoluci&#243;n posterior sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo&#59; se traslad&#243; a su pa&#237;s despu&#233;s de 13 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en nuestro centro&#44; con creatinina de 2&#44;59 y un FGe de 26 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 7</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 75 a&#241;os&#44; al&#233;rgico a la aspirina&#44; la penicilina y las quinolonas&#44; hipertenso&#44; asm&#225;tico&#44; con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina&#44; 850 mg&#47;24 h&#46; El paciente consulta a su hospital comarcal por cuadro de malestar general con fiebre y v&#243;mitos abundantes&#46; La anal&#237;tica inicial se describe en la tabla 1&#46; Destaca ligera insuficiencia renal con acidosis metab&#243;lica&#46; Se realiza ecograf&#237;a abdominal que resulta normal&#46; Se deriva a nuestro centro&#46; A su llegada a Urgencias&#44; presenta hemodin&#225;mica inestable con TA indetectable e insuficiencia respiratoria&#59; se inicia perfusi&#243;n de aminas vasoactivas a dosis bajas&#46; Dado su estado cr&#237;tico&#44; se le realiza TAC&#44; que no mostr&#243; hallazgos patol&#243;gicos&#46; Ingresa en la UCI&#44; se contin&#250;a con perfusi&#243;n de aminas vasoactivas a dosis bajas&#46; Se inici&#243; HDFVVC durante 24 horas por oligoanuria&#46; Se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con ceftriaxona y claritromicina&#44; a pesar de no aumentar los par&#225;metros s&#233;pticos y con cultivos negativos&#46; Buena evoluci&#243;n posterior&#44; con normalizaci&#243;n de la anal&#237;tica sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo&#46; El paciente es dado de alta a su domicilio despu&#233;s de 11 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; con FGe &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis l&#225;ctica puede aparecer durante el tratamiento con metformina y tiene una incidencia baja&#59; diferentes estudios hablan de una incidencia de 1 a 8 casos por cada 100&#46;000 pacientes tratados por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Como en todos nuestros casos&#44; habitualmente se presenta con un cuadro de s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como malestar general&#44; mialgias o molestias abdominales &#40;diarrea&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#41;&#46; El empeoramiento de la funci&#243;n renal se presenta a consecuencia de la deshidrataci&#243;n y la nefrotoxicidad farmacol&#243;gica causada por la acumulaci&#243;n de la metformina como resultado de la reducci&#243;n de su eliminaci&#243;n renal &#40;acidosis l&#225;ctica tipo B&#41;&#46; Se define anal&#237;ticamente por un pH inferior a 7&#44;35&#59; bicarbonato menor de 22 mEq&#47;l&#59; lactato superior a 5 mmol&#47;l&#59; y ani&#243;n GAP aumentado &#91;Na - &#40;HCO3 &#43; CI&#41; &#62; 10-12&#93;&#46; Seg&#250;n distintos estudios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en la ALAM se suelen presentar unos niveles de pH en sangre inferiores&#44; en comparaci&#243;n con las acidosis l&#225;cticas de otro origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metformina es un f&#225;rmaco de la familia de las biguanidas que se ha utilizado desde principios de 1950 en pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 y que ha demostrado una reducci&#243;n en la mortalidad de hasta el 36&#37; en pacientes obesos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y tambi&#233;n una disminuci&#243;n en la morbilidad y mortalidad por patolog&#237;as cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es antihiperglicemiante y se basa en la inhibici&#243;n de la gluconeog&#233;nesis hep&#225;tica&#44; el aumento de la utilizaci&#243;n celular de la glucosa&#44; la disminuci&#243;n de la absorci&#243;n gastrointestinal de glucosa y la reducci&#243;n del metabolismo hep&#225;tico del lactato<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La toxicidad de la metformina se basa en su uni&#243;n a la membrana mitocondrial y a la inhibici&#243;n de la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; haciendo que el piruvato sea transformado en lactato&#46; Tiene una vida media de 1&#44;5 a 2 horas&#44; circula no unida a prote&#237;nas y en un 90&#37; se elimina por v&#237;a renal&#46; En situaciones de insuficiencia renal aguda &#40;FGe menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la vida media de la metformina aumenta&#44; con riesgo de acumularse<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lactato se produce a trav&#233;s del metabolismo del piruvato&#46; El piruvato es el resultado final de la gluc&#243;lisis&#44; y &#233;ste&#44; mediante el ciclo de Krebs&#44; se acaba transformando en CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;y agua&#44; y en situaciones de anaerobiosis se convierte en lactato&#46; El aumento en las concentraciones s&#233;ricas de lactato &#40;&#62; 45 mg&#47;dl&#41; pueden ser debidas a un aumento en su producci&#243;n&#44; a una disminuci&#243;n en su metabolizaci&#243;n o a la existencia de alteraciones en la oxirreducci&#243;n celular&#46; Puede verse aumentada la concentraci&#243;n de lactato en situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica e hipoxia tisular &#40;acidosis l&#225;ctica tipo A&#41; y en la acumulaci&#243;n de alg&#250;n f&#225;rmaco o droga &#40;acidosis l&#225;ctica tipo B&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la acidosis l&#225;ctica y metformina ha sido fuente de debate<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; pero parece existir una relaci&#243;n causal&#46; Se han identificado unos factores de riesgo para el desarrollo de la ALAM&#44; como el fracaso renal agudo&#44; situaciones de hipoxemia como sepsis&#44; insuficiencia card&#237;aca o respiratoria&#44; historia previa de acidosis l&#225;ctica&#44; en pacientes con enfermedad hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span> y en cuadros de deshidrataci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se recomienda utilizar con precauci&#243;n la metformina en pacientes con FGe inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y no utilizarla si el filtrado es inferior<span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span> a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A pesar de ello&#44; las recientes revisiones Cochrane concluyen que no hay claras evidencias de que la metformina se asocie a un mayor riesgo de acidosis l&#225;ctica en comparaci&#243;n con otros tratamientos hipoglicemiantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Dos de nuestros pacientes ya padec&#237;an de filtrado glomerular inferior a 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;previo al proceso descrito&#44; hecho que ya contraindica su uso&#46; En los otros casos&#44; la cl&#237;nica gastrointestinal previa y el fracaso renal agudo prerrenal predisponen a la acumulaci&#243;n de la metformina&#44; hecho que favorece la elevada producci&#243;n de lactato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ALAM tiene un muy mal pron&#243;stico si no se diagnostica y se trata de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n consiste en suspender la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y&#44; puesto que la metformina es dializable&#44; se ha definido como tratamiento de elecci&#243;n el tratamiento renal sustitutivo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;11&#44;12</span>&#44; mediante hemodi&#225;lisis prolongada o bien con HDFVVC cuando hay inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Esta terapia corrige el equilibrio &#225;cido-base&#44; elimina el lactato y disminuye los niveles de metformina&#46; Aun as&#237;&#44; estudios recientes en UCI muestran una mortalidad del 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span> y se ha relacionado con los niveles elevados de lactato<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes con niveles de lactato m&#225;s elevados fueron los que tuvieron una evoluci&#243;n m&#225;s t&#243;rpida&#44; si bien falleci&#243; s&#243;lo uno de ellos &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; Algunos estudios&#44; parad&#243;jicamente&#44; concluyen que la ALAM tiene un mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">4</span> a pesar de presentar niveles de pH menores que en las otras causas de acidosis l&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que la ALAM es una enfermedad grave que requiere un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#46; El tratamiento renal sustitutivo no es la soluci&#243;n para todos los pacientes&#44; pero puede mejorar el pron&#243;stico en los pacientes graves si se inicia precozmente&#46; Creemos importante limitar el uso de la metformina en los pacientes diab&#233;ticos con funci&#243;n renal alterada&#44; a pesar de que todav&#237;a hay controversia en los estudios publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11395&#95;108&#95;27450&#95;es&#95;11395&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11395_108_27450_es_11395_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes</p>"
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Vol. 32. Núm. 5.septiembre 2012
Páginas 555-701
Vol. 32. Núm. 5.septiembre 2012
Páginas 555-701
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Importancia de la hemodiafiltración precoz en el tratamiento de la acidosis láctica asociada a la administración de metformina
The importance of early haemodiafiltration in the treatment of lactic acidosis associated with the administration of metformin
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Anna Baró Serraa, Anna Baró-Serrab, Bernat Guasch Aragayc, Bernat Guasch-Aragayd, Nàdia Martín Alemanyc, Nàdia Martín-Alemanyd, Josep Maria Sirventa, Josep M. Sirventb, Martí Vallès Pratse, Martí Vallès-Pratsf
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Dr.Josep Trueta de Girona, Girona, Girona, Spain,
b Servicio de Medicina Intensiva (UCI), Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona,
c Servicio de Nefología, Hospital Universitario Dr.Josep Trueta de Girona, Girona, Girona, Spain,
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona,
e Servicio de Nefología, Hospital Universitario Dr.Josep Trueta de Girona, Girona Girona, Spain,
f Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona
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La metformina es un fármaco muy utilizado en pacientes con diabetes tipo 2. La acidosis láctica asociada a metformina (ALAM) en pacientes diabéticos es poco frecuente, pero puede llegar a ser grave. De todas formas, la relación entre metformina y acidosis láctica ha sido muy controvertida. Presentamos siete casos de pacientes con ALAM que llegaron a nuestro centro en un período de un año y que fueron tratados de forma precoz con hemofiltración. Existen algunos factores de riesgo que parecen predisponer a esa patología, como fracaso renal agudo, situaciones de hipoxemia y sepsis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, historia previa de acidosis láctica, hepatopatía y en cuadros de deshidratación. Es por ello por lo que se desaconseja su utilización en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2. Todos los pacientes que presentamos fueron tratados de forma precoz con hemofiltración. La mortalidad de nuestra serie fue del 16,6%. Consideramos que la ALAM es una enfermedad grave que requiere un diagnóstico y un tratamiento precoces. El tratamiento renal sustitutivo no es la solución para todos los pacientes, pero puede mejorar el pronóstico en aquellos que están más graves si se inicia de forma precoz. Creemos importante limitar el uso de la metformina en los pacientes diabéticos con función renal alterada, a pesar de que todavía existe controversia en los distintos estudios publicados.

Palabras clave:
Metformina
Palabras clave:
Insuficiencia renal
Palabras clave:
Hemodiafiltración
Palabras clave:
Acidosis láctica

Metformin is a drug widely used in type 2 diabetic patients. Metformin-associated lactic acidosis (MALA) in diabetic patients is rare but can be serious. However, the relationship between metformin and lactic acidosis is under debate. We present seven cases of patients with MALA who came to our centre over a period of one year and who were treated early with haemodiafiltration. There are some risk factors that appear to predispose patients to this pathology, such as: acute renal failure, situations of hypoxemia and sepsis, cardiac or respiratory failure, previous history of lactic acidosis, liver disease and dehydration. As such, the use of metformin is discouraged in patients with GFR below 30ml/min/1.73m2. All patients in our study were treated early with haemodiafiltration. The mortality in our study was 16.6%. We believe that MALA is a serious condition that requires prompt diagnosis and early treatment. Renal replacement therapy is not the solution for all patients, but can improve prognosis in more severe cases if started early. We should limit the use of metformin in diabetic patients with impaired renal function, although there is still controversy in the medical literature.

Keywords:
Metformin
Keywords:
Kidney failure
Keywords:
Haemodiafiltration
Keywords:
Lactic acidosis
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INTRODUCCIÓN

 

La metformina es un fármaco utilizado frecuentemente en los pacientes con diabetes tipo 2. La acidosis láctica asociada a metformina (ALAM) es una complicación poco frecuente pero que se presenta con una elevada mortalidad en los pacientes diabéticos. La relación entre metformina y acidosis láctica ha sido motivo de controversia; a pesar de la reciente revisión Cochrane en que no se contraindica su administración, varios autores evidencian que existe una relación entre su administración y la presentación de esta importante complicación.

El objetivo de nuestro trabajo fue determinar el diagnóstico, el tratamiento precoz y la supervivencia de una serie de pacientes con ALAM. Presentamos siete casos de pacientes con ALAM que llegaron a nuestro centro en un período de un año y que fueron tratados de forma precoz con hemodiafiltración.

 

OBSERVACIONES CLÍNICAS

 

Caso 1

 

Varón de 63 años, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/8 h; hipertenso, hiperuricémico, con síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño, anemia normocítica normocroma e insuficiencia renal crónica en estadio 3A (filtrado glomerular estimado [FGe] de 35 ml/min/1,73 m2 por MDRD). Consulta a su hospital comarcal por anuria de 24 horas de evolución con hipogastralgia, diarrea y sensación disneica. Sin fiebre. Hemodinámica estable. La analítica inicial se describe en la tabla 1 y en ella destaca un empeoramiento de la función renal e hipercaliemia, con acidosis metabólica severa, lactato y anión GAP elevados. Presenta agitación psicomotora, taquipnea, tendencia a la hipotensión arterial y depresión respiratoria, por lo que se procede a intubación orotraqueal y se inicia perfusión de dopamina. Se administra bicarbonato sódico para corrección del pH y se inicia tratamiento para la hipercaliemia. El paciente es trasladado a nuestro centro, donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada, presenta acidosis metabólica e hipercaliemia en corrección, pero destaca aumento importante del lactato en sangre e inestabilidad hemodinámica. El paciente se mantiene en anuria. Se decide iniciar hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC), administración de bicarbonato, perfusión de noradrenalina y dopamina por refractariedad, así como tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam, aunque no presentaba parámetros sépticos y los cultivos finalmente resultaron negativos. El paciente se extubó a los 5 días de ingreso en UCI. La perfusión de aminas se pudo retirar a las 72 h de ingreso. Se mantuvo HDFVVC durante 5 días hasta que inició diuresis espontánea. El paciente fue trasladado a planta de Nefrología sin requerir hemodiálisis. Fue dado de alta después de 16 días de hospitalización y con un FGe de 32 ml/min/1,73 m2, que se mantuvo en el control ambulatorio.

 

Caso 2

 

Varón de 75 años, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/8 h; hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia renal crónica en estadio 3A (FGe de 35 ml/min/1,73 m2 por MDRD), que consulta a otro centro por diarrea, sensación disneica y oligoanuria de 8 días de evolución. A su llegada al centro presenta hemodinámica estable. La analítica inicial se describe en la tabla 1; destaca acidosis metabólica severa con anión GAP elevado, empeoramiento de la función renal e hipercaliemia severa. Electrocardiograma en taquicardia sinusal con ondas T picudas. No se realizó tratamiento de la acidosis metabólica ni de la hiperpotasemia y se trasladó a nuestro centro. A su llegada, con tensión arterial (TA) 95/50, en la analítica presentaba empeoramiento de la acidosis metabólica y aumento del lactato. Ingresa en la UCI, donde se inicia HDFVVC y perfusión de noradrenalina, que se puede retirar a las 24 horas. Se realiza tratamiento de la acidosis con bicarbonato sódico y tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, sin aumento de parámetros sépticos y con cultivos que resultaron negativos. Se inicia ventilación mecánica no invasiva sin necesidad de intubación. Se mantiene con HDFVVC durante 2 días hasta presentar diuresis espontánea y mejoría de la función renal, sin requerir sesiones de hemodiálisis posterior. Es dado de alta con FGe > 60 ml/min/1,73 m2, siguiendo control ambulatorio.

 

Caso 3

 

Varón de 70 años, con diabetes tipo 2 en tratamiento con glicazida y metformina, 850 mg/8 h, hipertenso y con hipertrofia benigna de próstata, que consulta a otro centro por malestar general y vómitos de 48 horas de evolución. Función renal previa normal. A su llegada presenta hemodinámica estable. La analítica inicial se describe en la tabla 1. Destaca acidosis metabólica severa con anión GAP elevado, empeoramiento de la función renal con hiperpotasemia severa. Se realizó tratamiento de la hiperpotasemia y de la acidosis metabólica y se decide traslado a nuestro centro. A su llegada, se objetiva empeoramiento de la función renal con aumento del lactato en sangre. Electrocardiograma en ritmo sinusal, con ondas T picudas. Dada la estabilidad del paciente, se administra bicarbonato sódico y se decide hemodiafiltración convencional intermitente, que toleró sin incidencias. Presentó muy buena evolución posterior, con normalización de la analítica sin necesidad de nuevas sesiones de hemodiálisis. Fue dado de alta tras 5 días de hospitalización, con un FGe > 60 ml/min/1,73 m2, siguiendo control ambulatorio.

 

Caso 4

 

Mujer de 78 años, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/24 h, hipertensa, dislipémica, con antecedente de ictus isquémico y controlada en consultas de cardiología por angina y disnea clase funcional II (ecocardiografía con alteraciones segmentarias apicales, disfunción ventricular leve con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 63%; coronariografía normal). Función renal previa normal. La paciente consulta a otro centro por malestar general con astenia y debilidad en extremidades inferiores de dos días de evolución, con algún episodio diarreico. Estando en su Servicio de Urgencias, presenta dolor epigástrico con irradiación a la espalda, inestabilidad hemodinámica con TA 65/35, bradicardia a 35 lpm, sudoración y oligoanuria. La analítica inicial se describe en la tabla 1. Destaca acidosis metabólica severa con anión GAP elevado. Se administra bicarbonato y se inicia perfusión de dopamina. Se intuba a la paciente por insuficiencia respiratoria y se deriva a nuestro centro. A su llegada se halla hemodinámicamente inestable, con TA 51/42 y anuria; se inicia perfusión de noradrenalina y se mantiene dopamina por refractariedad. La analítica se muestra en la tabla 1. Se realiza ecocardiografía urgente que no muestra alteraciones significativas. Se le realiza una tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdominal que no muestra patología aguda. Se ingresa en UCI, donde se corrige la acidosis metabólica, y se inicia HDFVVC. Con mala evolución posterior, la paciente presenta fallo multiorgánico refractario, siendo éxitus a las 36 horas de su ingreso.

 

Caso 5

 

Varón de 76 años, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/24 h, y vildagliptina; EPOC, litiasis renal derecha diagnosticada por cuadro de hematuria y en tratamiento con ibuprofeno. Función renal previa normal. El paciente consulta a otro centro por malestar general y dolor abdominal de tres días de evolución. La analítica inicial se describe en la tabla 1. Destaca acidosis metabólica severa, empeoramiento de la función renal con hiperpotasemia severa. De forma rápidamente progresiva presenta insuficiencia respiratoria, por lo que se procede a intubación orotraqueal. Se realiza tratamiento con bicarbonato sódico y se decide su traslado a nuestro centro. A su llegada presenta hemodinámica inestable con necesidad de noradrenalina a dosis altas; en la analítica se muestra un empeoramiento de la acidosis metabólica y aumento del lactato. Se ingresa en la UCI, donde se inicia HDFVVC durante 24 horas. El paciente presenta muy buena evolución posterior, con normalización de la analítica sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo, y es dado de alta después de 15 días de hospitalización, con FGe de 48 ml/min/1,73 m2, siguiendo control ambulatorio.

 

Caso 6

 

Varón de 52 años originario de Bélgica, y que se encontraba en nuestro país de vacaciones, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/24 h, EPOC y fumador. Función renal previa normal. El paciente consulta a otro centro por malestar general y disminución del nivel de conciencia de horas de evolución. Al parecer, había presentado diarreas en las últimas 24 horas. La analítica inicial se describe en la tabla 1. Destaca escala de Glasgow (GCS) de 10 e hipoglucemia severa, de 49 mg/dl; acidosis metabólica severa, insuficiencia renal aguda con creatinina de 13,7 mg/dl e hiperpotasemia severa. Se deriva a nuestro centro, donde llega con TA 110/70, empeoramiento de la acidosis metabólica y de la función renal, aumento de lactato, GCS de 13 con pupilas anisocóricas fotorreactivas. Se administra bicarbonato y se realiza una tomografía computarizada craneal que descarta patología intracraneal, con posterior reversión espontánea de la anisocoria. Ingresa en la UCI inestable, se inicia perfusión de noradrenalina a altas dosis y se procede a intubación orotraqueal. Se inicia HDFVVC y profilaxis antibiótica con piperacilin-tazobactam sin aumento de parámetros sépticos y con cultivos que resultaron negativos. Se descartó intoxicación por metanol o etilenglicol y al mismo tiempo se inicia perfusión de etanol, que se retira a las 12 horas de ingreso al descartarse intoxicación mediante pruebas de laboratorio. Presenta acidosis metabólica mantenida con lactato > 135 mg/dl y aumento de la inestabilidad hemodinámica durante las primeras 24 horas. A las 36 horas de ingreso se pueden disminuir las aminas vasoactivas hasta llegar a retirarse el séptimo día de ingreso. Buena evolución posterior sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo; se trasladó a su país después de 13 días de hospitalización en nuestro centro, con creatinina de 2,59 y un FGe de 26 ml/min/1,73 m2.

 

Caso 7

 

Varón de 75 años, alérgico a la aspirina, la penicilina y las quinolonas, hipertenso, asmático, con diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina, 850 mg/24 h. El paciente consulta a su hospital comarcal por cuadro de malestar general con fiebre y vómitos abundantes. La analítica inicial se describe en la tabla 1. Destaca ligera insuficiencia renal con acidosis metabólica. Se realiza ecografía abdominal que resulta normal. Se deriva a nuestro centro. A su llegada a Urgencias, presenta hemodinámica inestable con TA indetectable e insuficiencia respiratoria; se inicia perfusión de aminas vasoactivas a dosis bajas. Dado su estado crítico, se le realiza TAC, que no mostró hallazgos patológicos. Ingresa en la UCI, se continúa con perfusión de aminas vasoactivas a dosis bajas. Se inició HDFVVC durante 24 horas por oligoanuria. Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y claritromicina, a pesar de no aumentar los parámetros sépticos y con cultivos negativos. Buena evolución posterior, con normalización de la analítica sin necesidad de tratamiento renal sustitutivo. El paciente es dado de alta a su domicilio después de 11 días de hospitalización, con FGe > 60 ml/min/1,73 m2.

 

DISCUSIÓN

 

La acidosis láctica puede aparecer durante el tratamiento con metformina y tiene una incidencia baja; diferentes estudios hablan de una incidencia de 1 a 8 casos por cada 100.000 pacientes tratados por año1-3. Como en todos nuestros casos, habitualmente se presenta con un cuadro de síntomas inespecíficos, como malestar general, mialgias o molestias abdominales (diarrea, náuseas y vómitos). El empeoramiento de la función renal se presenta a consecuencia de la deshidratación y la nefrotoxicidad farmacológica causada por la acumulación de la metformina como resultado de la reducción de su eliminación renal (acidosis láctica tipo B). Se define analíticamente por un pH inferior a 7,35; bicarbonato menor de 22 mEq/l; lactato superior a 5 mmol/l; y anión GAP aumentado [Na - (HCO3 + CI) > 10-12]. Según distintos estudios4, en la ALAM se suelen presentar unos niveles de pH en sangre inferiores, en comparación con las acidosis lácticas de otro origen.

La metformina es un fármaco de la familia de las biguanidas que se ha utilizado desde principios de 1950 en pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 y que ha demostrado una reducción en la mortalidad de hasta el 36% en pacientes obesos5, y también una disminución en la morbilidad y mortalidad por patologías cardiovasculares4. Su mecanismo de acción es antihiperglicemiante y se basa en la inhibición de la gluconeogénesis hepática, el aumento de la utilización celular de la glucosa, la disminución de la absorción gastrointestinal de glucosa y la reducción del metabolismo hepático del lactato6. La toxicidad de la metformina se basa en su unión a la membrana mitocondrial y a la inhibición de la fosforilación oxidativa, haciendo que el piruvato sea transformado en lactato. Tiene una vida media de 1,5 a 2 horas, circula no unida a proteínas y en un 90% se elimina por vía renal. En situaciones de insuficiencia renal aguda (FGe menor de 60 ml/min/1,73 m2), la vida media de la metformina aumenta, con riesgo de acumularse3.

El lactato se produce a través del metabolismo del piruvato. El piruvato es el resultado final de la glucólisis, y éste, mediante el ciclo de Krebs, se acaba transformando en CO2 y agua, y en situaciones de anaerobiosis se convierte en lactato. El aumento en las concentraciones séricas de lactato (> 45 mg/dl) pueden ser debidas a un aumento en su producción, a una disminución en su metabolización o a la existencia de alteraciones en la oxirreducción celular. Puede verse aumentada la concentración de lactato en situaciones de inestabilidad hemodinámica e hipoxia tisular (acidosis láctica tipo A) y en la acumulación de algún fármaco o droga (acidosis láctica tipo B)2.

La relación entre la acidosis láctica y metformina ha sido fuente de debate4, pero parece existir una relación causal. Se han identificado unos factores de riesgo para el desarrollo de la ALAM, como el fracaso renal agudo, situaciones de hipoxemia como sepsis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, historia previa de acidosis láctica, en pacientes con enfermedad hepática4,6,8 y en cuadros de deshidratación2. Se recomienda utilizar con precaución la metformina en pacientes con FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2, y no utilizarla si el filtrado es inferior1,9 a 30 ml/min/1,73 m2. A pesar de ello, las recientes revisiones Cochrane concluyen que no hay claras evidencias de que la metformina se asocie a un mayor riesgo de acidosis láctica en comparación con otros tratamientos hipoglicemiantes10. Dos de nuestros pacientes ya padecían de filtrado glomerular inferior a 45 ml/min/1,73 m2 previo al proceso descrito, hecho que ya contraindica su uso. En los otros casos, la clínica gastrointestinal previa y el fracaso renal agudo prerrenal predisponen a la acumulación de la metformina, hecho que favorece la elevada producción de lactato.

La ALAM tiene un muy mal pronóstico si no se diagnostica y se trata de forma precoz4. El tratamiento de elección consiste en suspender la administración del fármaco y, puesto que la metformina es dializable, se ha definido como tratamiento de elección el tratamiento renal sustitutivo2,5,11,12, mediante hemodiálisis prolongada o bien con HDFVVC cuando hay inestabilidad hemodinámica. Esta terapia corrige el equilibrio ácido-base, elimina el lactato y disminuye los niveles de metformina. Aun así, estudios recientes en UCI muestran una mortalidad del 30%5 y se ha relacionado con los niveles elevados de lactato4. En nuestra serie, los pacientes con niveles de lactato más elevados fueron los que tuvieron una evolución más tórpida, si bien falleció sólo uno de ellos (14,2%). Algunos estudios, paradójicamente, concluyen que la ALAM tiene un mejor pronóstico4 a pesar de presentar niveles de pH menores que en las otras causas de acidosis láctica.

Consideramos que la ALAM es una enfermedad grave que requiere un diagnóstico y un tratamiento precoces. El tratamiento renal sustitutivo no es la solución para todos los pacientes, pero puede mejorar el pronóstico en los pacientes graves si se inicia precozmente. Creemos importante limitar el uso de la metformina en los pacientes diabéticos con función renal alterada, a pesar de que todavía hay controversia en los estudios publicados.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Características de los pacientes

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