Los nefrólogos nos enfrentamos cada día a un número creciente de pacientes trasplantados en los que fracasa el injerto renal y deben volver a la diálisis. En los últimos años, en España, entre un 2 y un 4% de las personas que iniciaron diálisis, lo hicieron por disfunción de un injerto renal. En números absolutos, esta cifra supone cerca del millar de pacientes al año1,2.

Informar a las personas con insuficiencia renal no trasplantadas sobre qué modalidad de terapia renal sustitutiva se adapta mejor a sus circunstancias puede resultar sencillo, pero en aquellas con el fracaso de un injerto renal, esta decisión se complica. La base de evidencia para ese consejo sigue siendo incompleta, dado que las comparaciones de supervivencia entre las modalidades de diálisis están llenas de dificultades metodológicas, en las que un ensayo aleatorizado es casi imposible de realizar.

Existen escasas publicaciones que evalúen el impacto de la modalidad de diálisis sobre la supervivencia del paciente trasplantado con un injerto no funcionante que vuelve a diálisis. La mayoría son series locales con pocos participantes en las que se reportan resultados similares en relación con la supervivencia entre diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD)3–6. Actualmente, solo un estudio demuestra la superioridad de la DP en términos de mortalidad frente a la HD durante el primer año tras el fracaso el injerto7. Ninguno de estos trabajos ha tenido en cuenta la presencia de eventos competitivos para el análisis estadístico. Entendemos por evento competitivo aquel que dificulta o modifica la posibilidad de observar el suceso de interés8,9. De tal modo que, cuando estamos estudiando la muerte o la tasa de ingresos hospitalarios en una determinada técnica de diálisis, el abandono de esta por trasplante o por la transferencia a otro tipo de diálisis supone un evento competitivo, ya que el paciente deja de estar en riesgo de fallecer o de tener un ingreso hospitalario en la técnica de diálisis a estudio. En presencia de eventos competitivos, los métodos habituales de análisis del tiempo hasta el evento como las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier no son adecuadas ya que pueden sobreestimar la tasa real del suceso10,11.

Es un hecho conocido que los pacientes trasplantados que están en DP tienen una alta tasa de transferencia a HD debido a la rápida pérdida de la función renal residual (FRR)4,12, por lo tanto, el análisis, teniendo en cuenta los eventos competitivos, debería ser prioritario cuando queremos estudiar la supervivencia en una determinada modalidad de diálisis.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar el impacto de la modalidad de diálisis (DP vs. HD) del paciente trasplantado que vuelve a diálisis sobre la morbimortalidad (ingresos hospitalarios y muerte), teniendo en cuenta la presencia de eventos competitivos.

Los resultados de las variables cualitativas se expresan mediante frecuencia absoluta y relativa. Las variables continuas se muestran mediante la media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (percentil 25 y 75), según presenten distribución normal o no. La comparación de las variables cualitativas entre el grupo de DP y de HD se realizó mediante la prueba de X2. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba t de Student o la de Mann-Whitney, según la distribución fuera o no normal.

La supervivencia cruda del paciente se analizó mediante la realización de curvas de Kaplan-Meier, comparando los resultados por medio del test de Breslow y exponiendo las tablas de individuos en riesgo. La gráfica incluye el tiempo de seguimiento hasta que quedan menos del 10% de los pacientes en riesgo14.

Para determinar la asociación de la modalidad de diálisis (HD vs. DP) sobre la supervivencia y sobre los ingresos hospitalarios (objetivo principal), se efectuó un análisis de riesgos competitivos, siendo considerados como tales: el cambio de modalidad de diálisis, la realización de un trasplante y la recuperación de la función renal, dado que su aparición competía con la de muerte o ingreso.

Se efectuaron distintos modelos donde se fueron seleccionando aquellas variables con sentido clínico sobre el evento de estudio y que cumplieran con la asunción de riesgo proporcional. El modelo máximo inicial en cada caso incluyó una cantidad de variables, junto con sus posibles interacciones, que no superó el 10% del número de eventos. El modelo final se construyó tras una estrategia «backwards» o hacia atrás. Las variables incluidas en el modelo final para la supervivencia fueron: modalidad de diálisis, edad y uso no óptimo del acceso y para la hospitalización fue el tipo de diálisis. El criterio para evaluar la confusión fue un cambio en más del 10% del coeficiente del sub Hazard Ratio (sHR) de la variable de interés (modalidad de diálisis) al comparar un modelo ajustado por el posible confusor y uno sin ajustar. Para controlar el sesgo de selección de la técnica de diálisis se exploró la realización de un índice de propensión, pero, debido al número limitado de pacientes y homogeneidad de los grupos, este no convergió adecuadamente. Para determinar la asociación de la modalidad de diálisis sobre la aparición de intolerancia al injerto y el retrasplante (objetivos secundarios) se realizó un análisis de Cox. Debido al limitado número de eventos, solo se pudieron incluir en el modelo final, además de la modalidad de tratamiento, la edad y el filtrado glomerular (FG) al inicio de la diálisis.

Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico STATA® 13.1 (StataCorp, College Station, TX) para el análisis con riesgos competitivos y el paquete SPSS® 15.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.) para el resto del análisis estadístico.

Se analizaron un total de 175 pacientes que iniciaron la diálisis tras el fracaso del injerto, 89 lo hicieron en HD y 86 en DP desde enero del año 2000 hasta diciembre del 2013. El seguimiento medio de toda la serie fue de 34 ± 33 meses, con una mediana de 24 (RIQ siete a 50 meses).

Asociación entre la modalidad de diálisis y la supervivencia

No hubo diferencias en la supervivencia entre el grupo en DP y el de HD al año ni a los cinco años: 95% en DP vs. 92% en HD al año y 69% a los cinco años en ambos grupos, test de Breslow, p = 0,30 (fig. 1).

Figura 1.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Comparan la mortalidad cruda en el grupo de DP (n = 86, línea azul) vs. en el grupo de HD (n = 89, línea roja). Breslow p = 0,30. La tabla muestra los pacientes en riesgo a lo largo del seguimiento.

(0.08MB).

En el análisis univariante, la mortalidad se relacionó con la modalidad de diálisis (sHR[DP/HD] 0,37 IC 95%: 0,175 a 0,774, p = 0,008), la edad (sHR 1,05 IC 95%: 0,06 a 1,09, p = 0,000), un mayor índice de Charlson (sHR 1,59 IC 95%: 1,28 a 1,98, p = 0,000) y la presencia de comorbilidad vascular (sHR 2,78 IC 95%: 1,41 a 5,50, p = 0,003. El modelo predictivo estableció que las variables que mejor predecían la mortalidad del paciente en nuestra serie eran la edad con un sHR 1,06 (IC 95%: 1,033 a 1,106, p = 0,000), el uso no óptimo del acceso con un sHR 3,00 (IC 95%: 1,507 a 5,982, p = 0,028) y el tipo de diálisis, en este caso la DP obtuvo un sHR[DP/HD] 0,36 (IC 95%: 0,148 a 0,890, p = 0,028) (tabla 2). La incidencia acumulada de muerte ajustada por el modelo de riesgo competitivo al año fue de 3% para DP y del 11% para HD y a los cinco años de 8% para DP y de 21% para HD, p = 0,028 (fig. 2).

Tabla 2.

Análisis por riesgos competitivos, según la modalidad de diálisis DP vs. HD (sHR). Ref 1 = HD

Variables	SHR	IC (95%)	p
Mortalidad	0,36	0,148-0,894	0,02
Ingreso hospitalario	0,52	0,369-0,743	< 0,001

Mortalidad ajustada por: edad, comorbilidad vascular, uso no óptimo del acceso. Ingreso hospitalario ajustado por: edad, comorbilidad vascular, filtrado glomerular al inicio de diálisis y uso no óptimo del acceso. SHR: sub Hazard Ratio.

Figura 2.

Incidencia acumulada de muerte ajustada por el modelo de riesgo competitivo en la serie global de pacientes. La tabla muestra los pacientes en riesgo a lo largo del seguimiento.

(0.07MB).

Asociación entre la modalidad de diálisis y el riesgo de hospitalización

La tasa de hospitalización fue significativamente más baja para el grupo de DP, 0,68 ingreso/paciente/año (un ingreso cada 17 meses) que para el grupo de HD, 1,01 ingreso/paciente/año (un ingreso cada 12 meses), p = 0,0011. No encontramos diferencias significativas en las causas de ingreso entre ambos grupos de diálisis (DP y HD) (tabla 3).

Tabla 3.

Descripción de todas las causas de ingreso en la serie global y análisis comparativo entre ambos grupos de diálisis (p = 0,257)

Causa ingreso	Todosn = 431	DPn = 117	HDn = 314
Cardiovascular, n (%)	120 (28)	40 (34,1)	80 (25,4)
Infecciosa, n (%)	98 (22,2)	22 (18,8)	76 (24,2)
Intolerancia injerto, n (%)	63 (14,3)	15 (12,8)	48 (15,2)
Relacionadas con la técnica de diálisis, n (%)	58 (13,6)	15 (12,8)	43 (13,6)
Otras, n (%)	92 (21,5)	25 (21,3)	67 (21,3)

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.

En el análisis multivariante, el modelo inicial incluyó la edad, el uso no óptimo del acceso, la comorbilidad vascular, el índice de Charlson, la DM y la modalidad de diálisis. El modelo final estableció que la variable que mejor predecía la probabilidad de ingreso hospitalario del paciente en nuestra serie era la modalidad de diálisis, que, en caso de la DP presentó un sHR[DP/HD] 0,52 (IC 95%: 0,369 a 0,743, p = < 0,001) (tabla 2).

La incidencia acumulada de ingreso hospitalario ajustada por el modelo de riesgo competitivo fue del 47% para DP y de 63% para HD el primer año, y de 71% para DP y 88% para HD a los cinco años, p < 0,001 (fig. 3).

Figura 3.

Incidencia acumulada de ingresos hospitalarios ajustada por el modelo de riesgos competitivos. La tabla muestra los pacientes en riesgo a lo largo del seguimiento.

(0.09MB).

Asociación entre la modalidad de diálisis y el riesgo de síndrome de intolerancia al injerto

La incidencia acumulada de intolerancia al injerto fue del 32% a los 12 meses y del 42% a los 24 para HD y de 10% a los 12 meses y 17% a los 24 para DP (fig. 4). Los pacientes que desarrollaron intolerancia al injerto presentaban un FGe más alto al inicio de la diálisis (16 ± 9 vs. 12 ± 8 mL/min/1,72m2, p = 0,016) y un mayor porcentaje estaba en HD (32,8 vs. 11,6%, p = < 0,001), sin diferencias significativas en cuanto al momento de presentación, mediana de siete meses (RIQ cinco a 12 meses) en HD frente a 12 meses (RIQ seis a 20 meses) en DP, p = 0,257. En el análisis multivariante, tras el ajuste por edad y FGe al inicio de la diálisis, la DP se asociaba, en menor frecuencia, con la aparición de un síndrome de intolerancia al injerto, HR 0,307 (IC 95% 0,142 a 0,758, p = 0,009) (tabla 4).

Figura 4.

Incidencia acumulada de intolerancia al injerto a lo largo del seguimiento, separada por grupos de diálisis (HD y DP).

(0.11MB).

Tabla 4.

Análisis de Cox para el estudio de factores de riesgo para desarrollar intolerancia al injerto

Variable	HR	IC (95%)	p
Modalidad diálisis DP(ref 1 = HD)	0,307	(0,142-0,758)	0,009
Edad (año)	0,994	(0,962-1,009)	0,22
FG al inicio de diálisis	0,998	(0,962-1,035)	0,89

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; HR: Hazard Ratio; FD: filtrado glomerular.

Desde nuestro conocimiento, este es el primer estudio a nivel nacional en el que la DP ha sido más ventajosa en términos de morbimortalidad que la HD tras el fracaso del injerto renal, teniendo en cuenta los eventos competitivos. En la literatura, encontramos numerosas publicaciones que estudian la morbimortalidad del paciente trasplantado que vuelve a diálisis y la comparan con aquellos no trasplantados12,15–19, pero tan solo cinco publicaciones que relacionan el impacto de la modalidad de diálisis sobre dicha morbimortalidad3–7. Nuestros resultados tienen gran relevancia clínica, dado que nos deberían hacer reconsiderar la tendencia actual de no incluir en DP a los pacientes tras fracaso el injerto, ya que la gran mayoría de los que vuelven a la diálisis lo hacen mediante HD20.

En nuestro trabajo, los pacientes que se incluyeron en DP tras el fracaso del injerto fueron significativamente más jóvenes y con menor morbilidad cardiovascular que los que se incorporaron a HD, hecho que fue concordante con la mayoría de las series publicadas3,6,7. Esta característica supone un sesgo importante que puede corregirse parcialmente a través del análisis estadístico ajustado a las variables clínicas y demográficas disponibles4,5. Sin embargo, según algunos autores21, existen unas características como la capacidad de autocuidado, la responsabilidad hacia el tratamiento de diálisis y la cumplimentación de este, que no se recogen en la mayoría de los estudios y que, por lo tanto, no están disponibles en el momento del análisis comparativo de grupos de diálisis. Estas características, consideradas como «funcionales» suponen un confusor estadístico importante, de tal forma que pacientes que tuvieran un mayor grado de compromiso con su enfermedad, mayor capacidad para el autocuidado y que gozaran de un mejor estado de salud, tiendan a preferir una técnica de diálisis domiciliaria como es la DP. Por el contrario, individuos menos disciplinados, menos cumplidores y por lo tanto, con un potencial de peor pronóstico elegirían la HD, empeorando así la supervivencia global de este grupo.

En estudios con elevado número de pacientes, el uso de herramientas estadísticas sofisticadas como el test de propensión permite establecer dos grupos comparables y eliminar parcialmente el sesgo de selección de la técnica7. En nuestro trabajo, se exploró la posibilidad de realizar un test de propensión pero este no convergía adecuadamente, debido al limitado número de pacientes, por lo que no fue posible su aplicación. En consecuencia, una de las limitaciones fundamentales es la presencia de un sesgo de selección que puede justificar, pese al ajuste estadístico, que el grupo de personas en DP presente mejor supervivencia que aquellas incluidas en HD tras el fracaso del injerto.

Otra diferencia destacable en nuestra serie fue que los pacientes en HD iniciaron diálisis con FGe más altos que aquellos en DP. Al igual que acontecía en el estudio de Perl et al.7, consideramos que este fenómeno podría estar relacionado con que el sujeto que comience HD lo haga en más ocasiones por episodios de insuficiencia cardiaca derivado de un peor estado clínico y necesite diálisis con FGe más altos que aquellos que lo hacen en DP. La existencia de una fístula arteriovenosa interna (FAVi) funcionante o la facilidad que supone la colocación de un catéter venoso central y su uso inmediato podrían favorecer también este inicio más precoz. Por el contrario, para aquellos pacientes que desean comenzar con DP, se debe programar el implante de un catéter peritoneal y asegurar un tiempo mínimo de maduración del mismo, hechos que podrían retrasar el inicio de la diálisis semanas incluso meses.

Otro hecho a destacar es que el porcentaje de personas diabéticas que inician DP es tan solo del 13%. Probablemente se deba a la poca inclusión de sujetos diabéticos en DP en los hospitales del Registro del Levante, ya que, si analizamos la incorporación de pacientes en DP de novo (no trasplantados), vemos también que el porcentaje de diabéticos es menor respecto al reportado a nivel nacional (14,9 vs. al 25%)1,2.

El seguimiento medio de toda la serie fue de 24 meses, al igual que en estudios previos7,18,22, siendo menor en el grupo de DP debido a la necesidad de trasferencia a HD por la incapacidad de obtener una adecuada dosis de diálisis. Según reportan algunos autores, la causa de esta insuficiente dosis podría estar relacionada con la pérdida rápida de la FRR que presentan los injertos trasplantados, sobre todo, si se decide suspender la inmunosupresión tras el fracaso del mismo4,23.

En nuestra serie, la supervivencia de los pacientes trasplantados tras el inicio de la diálisis fue del 93% el primer año y del 70% a los cinco años, datos similares a los reportados en la mayoría de las investigaciones publicadas19,22.

Las principales causas de muerte en nuestro estudio fueron la cardiovascular y la infecciosa. Estos hallazgos confirman que nuestros resultados son comparables a los descritos en trabajos previos tanto recientes24 como antiguos25 y ponen de manifiesto que las causas de mortalidad de estos pacientes no han cambiado de forma relevante en los últimos 15 años, señalando cuáles siguen siendo los principales retos en el ámbito de la morbimortalidad del paciente trasplantado que inicia diálisis.

Los factores de riesgo independientes que aumentaron la mortalidad en nuestro análisis fueron la edad, descrita en la mayoría de las series publicadas 17,19,24,25, la modalidad de HD respecto a la DP y el inicio de diálisis mediante un acceso no óptimo.

En nuestra investigación, la DP se ha asociado con una menor mortalidad con respecto a la HD. En la literatura, hay publicaciones en ambos sentidos, en la mayoría, la mortalidad es similar en ambas técnicas de diálisis cuando fracasa el injerto3–6 mientras que en otras, como el estudio de Perl et al7, la mortalidad varía según el tiempo en diálisis. En este trabajo, los autores describen que, tras el inicio de la diálisis cuando fracasa el injerto, la DP es superior en términos de supervivencia hasta el primer año, se iguala a la HD entre el primer y segundo año y, más allá de los dos años, la DP tendría mayor mortalidad que la HD. Según estos datos, la mejor supervivencia del grupo de DP en nuestra serie se podría explicar por la supervivencia media en la técnica de este grupo. Además, según estos hallazgos, se podría especular sobre la conveniencia de no demorar el paso a HD tras un año y medio para no empeorar la supervivencia del paciente.

El acceso no óptimo al inicio de la diálisis, tanto para HD como para DP, se comporta en nuestra serie, al igual que en otras24, como un factor de riesgo de muerte independiente, hecho relevante, ya que se trata de un factor de riesgo modificable y depende directamente de la coordinación entre el nefrólogo de trasplante y el de diálisis. Aunque en nuestro estudio, el porcentaje de pacientes que iniciaron HD mediante un catéter venoso central es inferior al de otros26,27, es conocido que el inicio de HD a través del catéter venoso central aumenta el riesgo de sepsis y favorece la infradiálisis. En DP, la utilización de un catéter sin el período de maduración adecuado aumenta la incidencia de fugas de líquido peritoneal, infecciones del orificio de salida del catéter y, consecuentemente, de peritonitis, todo ello limitando la posibilidad de alcanzar los objetivos de ultrafiltración (UF) y de dosis de diálisis (Kt/V)13.

Con todo ello, ante el deterioro irreversible de la función del injerto, la remisión del paciente a las consultas prediálisis debería hacerse de forma precoz para garantizar la creación de una FAVi o el implante de un catéter de DP. De esta manera, estaríamos asegurando un acceso maduro en el momento en el que el paciente deba iniciar la diálisis y evitaríamos gran número de complicaciones. La coordinación entre la unidad de trasplante y las diferentes áreas encargadas de la creación del acceso para diálisis resulta fundamental en este momento, como comentan Oppenheimer et al.28

La tasa global de ingresos hospitalarios en nuestra serie ha sido similar a la publicada en otras cohortes de pacientes22. El principal motivo de ingreso en el estudio, al igual que otras publicaciones29, fue la causa cardiovascular, seguida de la infecciosa. Los pacientes en DP presentaron una menor tasa de ingresos hospitalarios que los pacientes en HD, al igual que ha sido descrito en otras series de pacientes no trasplantados30. En el grupo de DP hubo un mayor porcentaje de ingresos por causa cardiovascular que en el grupo de HD, y estos últimos presentaron un mayor número de ingresos por intolerancia al injerto que el grupo de DP. En DP la mayor dependencia de la FRR para mantener una diálisis adecuada, la mayor dificultad para el mantenimiento de dicha FRR en el injerto trasplantado y el alto trasporte peritoneal que se ha descrito en estas personas31,32 podrían haber desempeñado un papel fundamental en la dificultad del manejo del volumen y justificar así la elevada tasa de ingresos por eventos cardiovasculares, sobre todo, insuficiencia cardiaca, respecto a los pacientes en HD.

El grupo de DP presentó una menor incidencia de intolerancia al injerto y un reducido tiempo hasta la aparición de la misma, pero la ausencia del análisis de los eventos competitivos en este apartado podría dificultar la interpretación de los datos. Pensamos que la menor incidencia de intolerancia al injerto en el grupo de DP podría estar relacionada con el mantenimiento de dosis reducidas de inmunosupresión, con la intención de preservar la FRR en estos pacientes33. Por el contrario, en HD, la mayor rapidez de pérdida de la diuresis residual y la menor dependencia de ella para una diálisis adecuada pudiera animar a una más rápida retirada de la inmunosupresión con el riesgo de intolerancia al injerto secundario. Desgraciadamente, no contamos con datos sobre el manejo de la inmunosupresión en nuestro trabajo para poder confirmar esta hipótesis.

En nuestra serie, al igual que en otras publicaciones34–36, la mitad de los pacientes que iniciaron diálisis tras el fracaso del injerto se incluyeron de nuevo en la lista de espera y el 15,4% recibieron un trasplante posterior. El tiempo medio hasta el re-trasplante fue de 26 ± 24 meses (mediana 22 meses), similar al que reportan Portolés y Marcén en sus publicaciones de pacientes trasplantados que inician diálisis22,37. En el análisis multivariante, la menor edad del paciente resultó ser la única variable que predijo el acceso a un nuevo trasplante, al igual que ocurre en otras series7. No contamos con datos referentes a factores inmunológicos como la tasa de sensibilización anti antígenos leucocitarios humanos (HLA) que pudieron influir de forma significativa en la posibilidad de retrasplante.

Una de las limitaciones fundamentales del estudio ha sido la diversa procedencia de los pacientes. El grupo de DP se obtuvo de diferentes hospitales, mientras que todos los sujetos del grupo de HD pertenecen a un solo centro hospitalario. Esta diversidad en los protocolos de actuación clínicos respecto a aspectos fundamentales como son el momento de inicio de diálisis, los criterios de ingreso, la gestión del síndrome de intolerancia al injerto o la disponibilidad de la DP podrían aumentar los sesgos de nuestro estudio. Otra de las limitaciones importantes ha sido la diferencia en la supervivencia de ambos grupos. La media del seguimiento del grupo de DP fue tan solo de 18 meses respecto a los 35 del grupo de HD. Por lo tanto, con los resultados de nuestro estudio podemos afirmar que la DP es beneficiosa sobre la HD el primer año y medio tras el inicio de la diálisis.

Con las limitaciones referidas anteriormente, este es el primer estudio a nivel nacional que ha demostrado que la DP comparada con la HD se asocia con una mejor supervivencia de los pacientes que inician diálisis tras el fracaso del injerto, así como una menor tasa de hospitalización durante el primer año y medio tras el inicio del procedimiento. Lo que nos debería hacer replantear la inercia actual de remitir a estos pacientes a HD sin considerar la DP. Necesitamos estudios prospectivos para confirmar este resultado, así como otros para conocer el papel que desempeña el mantenimiento de la inmunosupresión sobre la función renal residual en pacientes trasplantados tras el fracaso del injerto.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.