NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 Impacto del seguimiento de indicadores de calidad en hemodiálisis M. D. Arenas1, 3, F. Alvarez-Ude2, 3, J. J. Egea1, M. T. Gil1, M. L. Amoedo1, I. Millán1, A. Soriano1 y A. E. Sirvent1 1 3 Hospital Perpetuo Socorro (Alicante), 2Sección de Nefrología, Hospital General de Segovia, Miembros del Grupo de trabajo de Gestión de calidad en Nefrología. RESUMEN Uno de los requisitos de los programas de gestión de calidad es la medición sistemática y planificada de indicadores de calidad. Se describen algunos de los indicadores definidos en el sistema de gestión de calidad (SGC) de nuestra unidad de hemodiálisis en el año 2001 y se analiza el impacto de su implantación en 2001 y 2002, comparando sus resultados con los obtenidos en los dos años previos (19992000). Métodos: Se definieron indicadores de prescripción y seguimiento clínico del proceso de hemodiálisis (anemia, depósitos férricos, osteodistrofia, dosis de diálisis y estado nutricional), cumplimiento de protocolos (seguimiento y cuidado de accesos vasculares, prevención de transmisión nosocomial), indicadores de calidad de agua tratada e indicadores globales de resultado (mortalidad y tasa de ingresos anual). Resultados: Ni la mortalidad anual bruta ni la tasa global anual de ingresos mostraron diferencias significativas entre ambos periodos. En la etapa postimplantación del SGC, las cifras medias de hemoglobina, ferritina, albúmina y KTV fueron significativamente superiores y el porcentaje de determinaciones que no cumplían el estándar establecido fue disminuyendo de forma significativa. El índice de saturación de la transferrina (IST) no mostró variaciones. Los niveles medios de PTH y de calcio, así como el porcentaje de pacientes con PTH superiores a 300 pg/mI o cifras de calcio superiores a 11 g/dl descendieron significativamente. La cifra media de potasio sérico descendió tras la implantación del sistema de gestión de calidad; sin embargo, el porcentaje de pacientes con potasio por encima de 6,5 meq/I se mantuvo estable en los dos periodos. La cifra media de fósforo sérico también descendió en el periodo postcertificación, al igual que el porcentaje de pacientes con niveles de fósforo sérico por encima de 6 g/dl. El porcentaje de pacientes de la población prevalente que tenía una fístula arteriovenosa autóloga como acceso vascular ha sido superior al estándar marcado en las dos etapas de estudio. No obstante, se detectó un descenso paulatino de dicho porcentaje, asociado a un incremento del de pacientes con catéteres permanentes. El número de pacientes incidentes cuya primera y única posibilidad de acceso vascular es un catéter permanente pasó de 0% en los años 1999, 2000 y 2001 a 6,98% en el 2002. La tasa de seroconversión a los virus C y B se mantuvo en cero en ambos periodos. Conclusión: De nuestro estudio se deduce que el seguimiento periódico de indicadores de calidad y la puesta en marcha de las acciones correctoras pertinentes, favorece la mejoría de los resultados obtenidos. Palabras clave: Indicadores de calidad asistencial; Calidad; Certificación; Sistema de gestión de la calidad. Correspondencia: Ma Dolores Arenas Jiménez Servicio de Nefrología. Hemodiálisis Hospital Perpetuo Socorro Plaza Dr. Gómez Ulla, 15 03013 - Alicante 261 MD ARENAS y cols. IMPACT OF A QUALITY PROGRAM IN HEMODIALYSIS SUMMARY One of the requirements of a health care quality management system is to be able to established clinical performance measures (CPM) for its key organisation processes. We described some of the performance measurement that has been used in our hemodialysis unit, since the implementation in the year 2001, of a Quality Management System (QMS). We analyze and compare the effect that the introduction of a ISO 9002 based QMS had in our CPM during the period 20012002 (post QMS) vs. the two previous years ­1999-2000­ (pre QMS). Methods: We defined several CPM for assessment of hemodialysis adequacy and medical management that covered : Anemia, iron status renal osteodystrophy, hemodialysis prescription and nutritional status , follow up of the established guidelines for vascular access care and prevention of nosocomial infections water quality and general performance outcome like annual crude mortality rate and hospitalization (express as hospital days/patient year ). Results: No significant difference was found between both periods regarding annual crude mortality( pre QMS 8,37% vs post QMS 8,95%) or the hospitalization rate ( pre 0,47 patient-days vs. post 0,52 patient-days) . There was a significant difference after implementation of the quality system in the average hemoglobin levels (pre 11,3±1,5 vs. post 11,9±1,5 p <0 001 ferritin levels pre 220 162 vs post 313 373 p <0 001 albumin levels pre 3 61 0 46 vs post 82 56 p <0 001 and ktv 1,2 (pre 1,41±0,26 vs. post 1,50±0,33 p <0 001 the transferring saturation index tsi was unchanged pre 27 98 14 39 vs post 29 4 16 66 p there a significant decrease in average pth levels 234 9 285 174 < 0,0001) PTH>300 pg/ml (pre 23,7% vs. post 16,4% p <0 001 calcium levels pre 10 02 0 99 vs 9 83 88 p <0 001 phosphorus pre 5 50 1 55 vs post 01 47 p <0 001 as well serum calcium levels 11 mg/dl (pre 14,6% vs. post 11% p <0 001 and phosphorus 6g/dl (pre 34% post 21,5% p <0 001 although the average serum potassium levels decrease pre 5 51 0 85 vs post 40 87 percentage of patients with over 6 meq i was similar in both periods 11 10 1 number native a-v vascular access and above current doqi recommendations nevertheless there a gradual fistula associated an increase on use permanent catheters incident catheter as only for hemodialysis increased from year 1999 2000 2001 to 98 2002 no hepatitis b c seroconversión detected conclusion: our study we concluded that regular follow-up quality performance measurement ongoing corrective action promotes improvement outcome measures results key words: health management system clinical nephrology 262 indicadores de calidad en hemodiálisis introducción la gestión es un proceso solo deseable sino necesario asistencia sanitaria actual1 3 disminuir medida lo posible variabilidad práctica clínica intentando conseguir unos resultados adecuados y similares para el mismo asistencial por ello que implantación sistemas sgc sanitaria4 su certificación6 7 mediante diferentes modelos ya una realidad muchas unidades hemodiálisis8 9 uno los requisitos programas monitorización decir medición sistemática planificada relación con objetivo o estándar previamente definido continuada nos va permitir introducir actividades mejora comprobar éstas sean efectivas esto se basa principio básico: quiere mejorar ha medir10 evaluación largo del tiempo permite nivel alcanzada inicial identificar existencia situaciones problemáticas nuestra médica hay evaluar sobre las intervenir poder medio plazo capacidad prevenir anticiparse obteniendo mejores fundamental definir qué van monitorizar cómo medirse cuál ser plan metodología e interpretación estas mediciones11-1s utilizar supone elaborar criterios podemos como aquellas condiciones deben cumplir determinados aspectos relevantes actividad estamos desarrollando aún existe consenso nefrología refiere cada centro utiliza distintos fruto distintas experiencias individuales atención procesos más ampliamente afectado ámbito demuestran obtenidos encuesta realizada grupo trabajo 14 estudio fue consideraron podía indicador analizar impacto sistema comparando alcanzados misma unidad antes dicha material métodos alcance afectaba todos implicados tratamiento pacientes insuficientes renales crónicos desarrollado basaba aplicación norma une-en iso 9002 inició elaboración documentación año obtuvo certificación enero entidad certificadora aenor trataba privada ubicada hospital realiza seguridad social otras compañías aseguradoras realizaba aislamiento salas independientes virus vhc vhb disponiendo personal monitores exclusivos estando infecciosos perfectamente identificado además existían protocolos cumplimiento precauciones universales vacunación desde abril nuestro dispone segunda etapa osmosis inversa colocada serie existen ultrafiltros antipirógenos monitor diálisis dializan membranas polisulfona flujos técnicas convencional hemodiafiltración infusión litros caso reciben eritropoyetina duración sesión 8 horas rango 3-5 ambos periodos según necesidades análisis datos incluyeron todas determinaciones analíticas realizadas estaban disponibles base nefrosoft incluyendo ante eventualidades fuera programación habitual recién incluidos programa acababan llegar al después ingreso hospitalario tabla muestran características analizados definieron consideró falta incidir negativamente ii forma resumida algunos consideramos relevante definen seguir 263 md arenas cols población estudiada 138 146 149 162 n pac prevalentes incidentes 17 37 36 43 bajas 16 26 27 34 exitus traslados trasplantes 15 hd meses edad media prevalente años 101 63 83 97 88 91 19 incidente 59 60 61 índice comorbilidad 13 2 charison 4 recepción paciente nuevo control seguimiento enfermería exploraciones complementarias anemia ostodistrofia dosis estado nutricional educación paciente: autocuidados fístula conexión desconexión accesos vasculares detección precoz disfunción acceso actuación complicaciones arteriovenosa medidas protección: desinfección limpieza sala residuos biosanitarios específicos procedimiento identificación trazabilidad desplazados agudos recogida muestras baño agua planta aguas metabolismo férrico osteodistrofia prevención transmisión nosocomial anexo describen implantados expresando acuerdo formato establecido sen gcsen nombre tipo u objeto periodicidad determinación formulación describiendo numerador denominador fuente han obtenido tablas señalan asterisco aquellos coinciden reciente propuesta gcsen14 fuentes información fueron: historia controles analíticos registrados específica procesados creación microsoft excel asociadas laboratorio gráficas diario d t iv mensualmente realizó actuó aquéllos cumplían estándares definidos independientemente rutinaria individualizada médico asignado basaron mayor parte aceptados comunidad nefrológica vienen especificados guías elaboradas sociedad española nac fundación renal americana nfk-doqi asociación europea trasplante edta 18 disponía analizó situación partida puso previos siguiendo real farmacopea purificada emplea diluir concentrado punto vista bacteriológicos debe contener menos 100 ufc ml siendo éste número total bacterias aerobias viables capaces generar colonia visible muestra sembrada duplicado empleando tsa incubadas durante días temperatura 30 35 fijado menor 50 intención tomar correctoras desinfecciones alcanzar requisito norma19 20 asimismo fijó aluminio tratada fueran inferiores 005 mg debajo cual demostrado balan- 264 ce negativo aluminio21 recomendaciones aami une-e-11119 22 mínimo referencia hasta mayo pasaron detectarse niveles 002 conductividad inicialmente era inferior microesiemens indicaba une-e-111 modificó partir microsiemens recomendado esta norma22 compararon periodo comprendido entre diciembre dos 1999-2000 estadístico analizaron spss utilizó opción explorar analizando tendencia central desviación intervalos confianza 95 valores extremos utilizaron gráficos tallo hojas diagramas cajas barras error representan gráficamente comportamiento identificando desviaban marcado porcentaje variables cuantitativas hipótesis normalidad distribución prueba paramétrica kolmogorov-smirnov descripción aritmética dispersión student comparar medias cuando supuestos homogeneidad varianzas pudo verificar supuesto aplicó mann-whitney comparativo porcentajes realizo test chicuadrado considerado significativo valor p <0 05 en prueba bilateral resultados indicadores de resultado globales la mortalidad anual bruta no mostró diferencias significativas entre etapa previa al sgc: 8 37 5 79 1999 y 10 95 2000 los dos años posteriores a implantación del mismo: 06 2001 64 2002 las causas fallecimiento se muestran figura 1 ningún paciente falleció como consecuencia complicaciones nivel acceso vascular o derivadas forma directa alguna complicación relacionada con el proceso hemodiálisis ninguno periodos estudio tasa global ingresos mantuvo estable estudiados número fue 0 47 por año riesgo sistema gestión calidad 48 46 52 posterior 57 días ingreso 4 58 11 prescripción seguimiento clínico periodo 1999-2000 2001-2002 fig 1--causas obtenidos que valoran situación pa265 md arenas cols tabla iii comparación antes después previo 99-00 3 n="3614)" 17 6 01-02 9 13 indicador p media aritmética hemoglobina g dl porcentaje determinaciones hemoglobinainferiores niveles ferritina ug i inferior igual 100 indice saturación transferrina ist <20 media aritmética de niveles albúmina g dl porcentaje determinaciones inferiores a 3 calcio sérico mg por encima 11 fósforo 6 di potasio meq l 5 i pth-i pg ml 300 ktv daurgidas debajo 1 2 aluminio pacientes con 20 ug <0 001 <0 001 220 1 162 7 n="1483)" 22 5 313 6 372 8 13 43 0 <0 001 27 98 14 39 23 7 29 4 16 66 21 2 0 42 11 3 61 46 n="726)" 6 5 82 56 9 <0 001 10 02 0 99 n="2371)" 14 6 9 83 11 <0 001 5 50 1 55 n="2340)" 34 01 47 21 0 <0 001 5 51 0 85 n="1009)" 11 40 87 10 1 01 22 234 9 285 3 23 7 174 2 16 4 <0 001 1 41 0 26 1296 19 2 50 33 1649 11 6 <0 001 cientes en cuanto a anemia depósitos férricos osteodistrofia renal dosis de hemodiálisis y estado nutricional así como los indicadores cumplimento terapéutico se muestran la tabla ill las cifras medias hemoglobina ferritina fueron significativamente superiores el periodo posterior certificación del sgc que previo figura 2 lo largo años 1999 2002 porcentaje determinaciones 45 0 30 3 20 9 22 x2:122 p <0 001 y de ferritina 26 6 19 13 8 0 x2:39 p <0 001 que no cumplían el estándar establecido fue disminuyendo de forma significativa índice saturación la transferrina ist mostró diferencias significativas entre las dos etapas x2:2 5 p los niveles medios pth pg ml disminuyeron significativamente en etapa post-implantación del sgc figura 3 así como número pacientes con superiores a 300 mi x2:15 6 <0 001 las cifras medias de calcio sérico descendieron significativamente tras la implantación del sgc y el número episodios hipercalcemia disminuyó con respecto a etapa previa x2:13 64 p <0 001 la media de ktv antes implantación del sgc fue significativamente inferior a periodo postimplantación y el porcentaje determinaciones mensuales ktn <1 2 figura 4 fue descendiendo paulatinamente a lo largo de los años 20 8 en 1999 17 78 2000 13 66 2001 y 7 93 2002 niveles medios albúmina g dl aumentaron significativamente tras la certificación el porcentaje pacientes con cifras por debajo 3 38 0 24 5 6 16 cifra media potasio sérico descendió implantación del sistema gestión calidad sin embargo encima meq l se mantuvo estable dos periodos fósforo también periodo postcertificación al igual que 34 1999-2000 21 2001-2002 x2:92 p <0 001 figura 5 indicadores de cumplimiento protocolos: seguimiento y cuidado del acceso vascular el porcentaje pacientes la población prevalente que tenía una fístula arteriovenosa autóloga como ha sido superior al estándar marcado en las dos etapas estudio no obstante se detectó un descenso paulatino dicho porcen- 22 9 15 4 n="905)" 49 17 3 14 0 32 2 <0 001 266 indicadores de calidad en hemodiálisis fig 2--indicadores seguimiento la anemia y metabolismo férrico evolución las cifras medias hemoglobina ferritina 3--indicadores osteodistrofia pht-i 4--indicadores dosis diálisis los niveles ktv 5--indicadores cumplimiento terapéutico potasio fósforo sérico 267 m cruz j d arenasyycols cols taje asociado a un incremento del pacientes con catéteres permanentes figura 6 el número incidentes cuya primera única posibilidad acceso vascular es catéter permanente pasó 0 años 1999 2000 2001 98 2002 protocolos: prevención transmisión nosocomial lo que se refiere vacunación prevalentes no hubo diferencias porcentaje vacunados antes después implantación sistema gestión calidad: 100 candidatos recibir vacuna hepatitis b hubieran sido etapa prediálisis llegaban nuestro centro incluían protocolo e iniciaban su pauta desde media conductividad esa fecha ha 2 39 microsiemens siendo medidas inferiores al estándar establecido medios aluminio agua tratada fueron 005 mg i previa nivel mínimo detección laboratorio 003 mayo referencia ser <0 002 mg i el 100 de las determinaciones aluminio en periodo 1999 a 2000 realizadas con periodicidad mensual fue inferior 0 005 desde enero 2001 diciembre 2002 también estuvieron por debajo del nivel detección <0 005 m i hasta mayo de 2002 y <0 002 mg i desde esa fecha hasta diciembre de 2002 el número ufc ml bacterias en agua tratada fue variable y no mostró diferencias significativas entre ambos periodos figura 6--porcentaje pacientes distribuidos según tipo acceso vascular la población prevalente seroconversiones al vhc vhb unidad se mantuvo 0 tanto antes como después implantación del sistema gestión calidad indicadores los resultados las determinaciones analíticas hemodiálisis muestran tabla iv niveles conductividad descendieron forma significativa años 2001-2002 coincidiendo con incorporación sistemas doble ósmosis inversa abril 2001 bajar nuestro estándar a menos 5 microsiemens 268 discusión recomendaciones committe on the national report health care delivery23 un buen indicador es aquél que válido decir tiene sensibilidad especificidad para identificar aquellos casos hay problema puede mejorarse fiable mide lo realmente queremos medir apropiado útil su monitorización puedan derivarse acciones mejora por último deben tener estándares apoyados evidencias científicas base todo españa europa estudio dopps media aritmética aluminio hd 371 previo 99-00 periodo 01-02 p 005 003 <0 001 2 5 0 3 4 ns 45 7 15 18 11 1 9 8 <0 001 ello se definieron indicadores que orientaran los diferentes aspectos del proceso de hemodiálisis y nos dieran suficiente información como para poder tomar medidas contribuyeran a la mejora resultados utilizamos básicamente dos tipos indicadores: defecto detectan aquellos parámetros preocupan sobre podemos actuar e resultado son controles orientan acerca si está cumpliendo el utilizaron tanto tendencia central media aritmética aportan global porcentajes o tasas pacientes desvían objetivos marcados lo facilita identificación situaciones problemáticas las hay intervenir evaluar existen han sido definidos posteriormente no evaluados en este estudio centinela ponen alerta graves indeseables tasa fallecimientos precoces tras sesión porcentaje con serología hepática negativa niveles transaminasas gpt gammagt por encima valores limites considerados normales población miden factores riesgo cardiovascular hemoglobina glicosilada diabéticos colesterol-ldl 100 incluso confort hipotensiones calambres cambios monitor averías mortalidad comportó forma similar ambos periodos sin implantación sgc parezca haber influido obstante tipo probablemente debería hacer referencia tiempo más lar- gos ejemplo cinco años tuviesen cuenta variabilidad interanual permitiesen aflorar efectos adoptadas cualquier caso nuestros comparan favorablemente estándares vienen publicados anualmente registros sociedad española nefrología sen puesto incluyen actualidad cada vez mayor edad presentan patología asociada criterios inclusión tratamiento renal sustitutivo pueden variar unos centros otros podría ser utilidad utilizar estandarizada al registro anual publicado nuestro país ya dependiendo características trate objetivo esperada será diferente sentido destacar bien mantuvo relativamente constante su comorbilidad medida mediante índice charlson25 26 fueron aumentando progresivamente ingresos es un indicador aporta situación unidades calidad administrado pero interpretación todo comparativos tener analizados grado dificultad acceso pruebas complementarias diagnóstico concertados condicionar innecesarios encontramos diferencias entre disponemos nuestra guiarnos resumen pesar mejoría datos analíticos control anemia aumento dosis diálisis ostedistrofia etc parece esto tenga una influencia demostrable morbimortalidad porque estén influyendo sería interesante incluir límite inferior intervalo confianza 95 razón permitiría compararnos nosotros mismos previos general saber realmente estadísticamente no27 supuso elaboración seguimiento protocolos escritos todas actividades desarrollar etapa previa algunas vacunación 269 md arenas cols hepatitis b todos candidatos misma aislamiento aplicación precauciones universales accesos vasculares precoz malfunción mismo estaban protocolizadas: precisamente ésas áreas demostraron hasta sólo eran revisados médico asignado individual paciente iniciada monitorización periódica permite detectar están fuera estándar establecido ellos demostró clara mayoría analizados: ferritina fósforo potasio albúmina ktv experiencia pues medición hecho disponer establecer ayudan mejorar comunidad americana 2002 muestra aleatorizada 8 863 procedentes 18 ee uu 28 obtenidos centro año muy similares refiere 22 2 mostraba cifras debajo 11 g dl frente 24 estadounidenses depósitos férricos 13 tenía ug i promedio 1 54 49 eeuu 6 presentaba 3 importantes encuentran relacionados dializaban través fístula nativa 91 34 prevalentes 31 medicare pequeño dializa catéter permanente 66 19 necesariamente aquello queremos debe medir evolución largo comprobar nivel alcanzado importante haga relativa frecuencia actuación sean continuas aumentos eritropoyetina aporte hierro quelantes programas educacionales 270 nutrición puedan contribuir resulta fundamental sistema informatizado facilite extracción análisis rápido mismos: dispusimos base específica nefrosoft 0 procesaron facilidad creación microsoft access excel tablas asociadas agua tratada uno fundamentales asegurar buena últimos tiempos supervivencia uso membranas permeabilidad técnicas convectivas aumentado exigencias ahora basados norma une-en111 publicada 199022 quedado obsoletos unidad incluido varios ido modificando exigentes19 20 29 30 incorporación doble ósmosis inversa descendieron conductividad aluminio refleja indirecta descenso sérico aunque ninguna muestras detectó recomendados suero coincidiendo otra parte desde enero endotoxinas liquido presentados evaluación diseñar establezcan realiza programación adecuada vascular evalúen llevando cabo correcta política mantenimiento fístulas nativas superó creces recomendaciones europeas americanas 50 deben arteriovenosas dada peor hemos estar preparados contemplar incremento catéteres permanentes tal ocurre trombosis protésicas16 así infecciones relacionadas parecen buenos cuidado