NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 COMUNICACIÓN BREVE Función paratiroidea en el autotrasplante paratiroideo subcutáneo preesternal en el hiperparatiroidismo secundario F. Vidaur*, J. A. Amondarain** y M. Echenique*** *Servicio de Nefrología. Hospital Donostia **Departamento de Cirugía. Hospital Donostia ***Departamento de Cirugía. Universidad del País Vasco La hemodiálisis ha supuesto una enorme mejora en la supervivencia de los enfermos afectos de Insuficiencia Renal Crónica -IRC-. Los mecanismos últimos de la hiperfunción paratiroidea en pacientes continúan siendo investigados en profundidad. Tres factores son objeto de controversial: hipocalcemia, bajas tasas de calcitriol e hiperfosfatemia1. El efecto subsiguiente es la hipertrofia de las células paratiroideas seguidas de proliferación celular3. El aumento de tamaño glandular paratiroideo es el elemento fundamental responsable de la hipersecreción de hormona paratiroidea3. El control médico, aun siendo rigurosamente llevado, suele fracasar en el control4 con riesgo de la aparición de complicaciones evolutivas: dolores óseos, calcifilaxia, prurito, calcinosis tumoral, pancreatitis aguda, calcificaciones ectópicas de partes blandas y degeneración maligna han sido descritas El tiempo medio de diálisis continua creciendo y de ello se sigue un mayor número de pacientes que necesitan paratiroidectomía para controlar éste problema. Varias son las técnicas actualmente empleadas desde los trabajos de Wells4: paratiroidectomía subtotal. (PTST), paratiroidectomía total. (PTT), PTT con autotransplante cervical, PTT con autotransplante antebraquial muscular, PTT con autotransplante subcutáneo antebraquial, abdominal o pre-esternal y PTT sin autotransplante defendida para pacientes no candidatos a transplante renal5. Cada uno de los procedimientos viene gravado por problemas evolutivos del tipo de: no función del injerto, recidiva, dificultad de reoperación ulterior . No obstante, y para evitar estos problemas, se ha realizado en algunos centros el transplante subcutáneo bien antebraquial, abdominal o pre-esternal, si bien continúan persistiendo dudas sobre la viabilidad del tejido paratiroideo así transplantado6. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos analizado los datos de niveles de PTHi en pacientes tanto de forma pre como postoperatoria en 16 pacientes de una población en diálisis total de 187 (5,34%) pacientes y que desarrollaron hiperparatiroidismo secundario con indicación quirúrgica. Se estableció como indicación operatoria la existencia de una iPTH incontrolable -> 500pg/ml­ y la existencia de manifestaciones clínicas severas. Se recogieron datos demográficos como: edad, sexo, tiempo en diálisis, técnica de diálisis y valores preoperatorios de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. Dichos pacientes habían recibido suplementos cálcicos y calcitriol en regímenes variables de acuerdo con su evolución clínica y analítica. No se administraron elementos conteniendo Al en ninguno de ellos. Hemos procedido a analizar los datos de la PTHi preoperatoria y sus niveles tras transplante subcutáneo pre-esternal a intervalos de 24h, 1 semana, 5 semanas, 15 semanas, 30 semanas y 60 semanas en cuanto fue posible. Hipótesis principal. El objetivo del presente trabajo es intentar demostrar la función del tejido paratiroideo transplantado a nivel subcutáneo preesternal mediante determinaciones seriadas de PTHi y que permita evitar las complicaciones descritas, sobre todo en tejido muscular antebraquial y comprobar que el implante preesternal dada la facilidad de su realización en el curso de la paratiroidectomía sea en seguimiento a largo plazo más fácilmente controlable y extirpable en caso de recidiva. Correspondencia: Miguel Echenique Elizondo Catedrático de Cirugía. Universidad del País Vasco Unidad Docente de Medicina de San Sebastián Paseo Dr. Beguiristain, 105 20014 San Sebastián E-mail: gepecelm@sc.ehu.es 276 AUTOTRASPLANTE PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO RESULTADOS La causa de indicación quirúrgica ­paratiroidectomía y transplante subcutáneo pre-esternal - por fracaso del tratamiento médico en el control del Hiperparatiroidismo secundario ha sido la existencia de una iPTH no controlable y severa ­ >500pg/mL ­ que se ha practicado en 16 pacientes de una población en diálisis total de 187 (5,34%) y con existencia en algunos casos de manifestaciones clínicas severas: prurito 7, dolores óseos: 4, fractura: 1. En los 16 casos aquí estudiados, la paratiroidectomía total ha supuesto el descenso a niveles indetectables de la PTHi a las 24 horas. A partir de una semana comienzan a observarse niveles plasmáticos cuantificables de PTHi que son claramente demostrables a partir de la quinta semana en todos los casos. (Tabla I.) Hemos establecido el nivel de 40 pg/ml como criterio de función adecuada del transplante.Este dato temporal puede ser considerado como adecuado para valorar la funcionalidad del injerto. Tabla I. Evolución de la recuperación postoperatoria de PTHi DISCUSIÓN El transplante paratiroideo tras paratiroidectomía total, en cualquiera de sus variantes, es un procedimiento ampliamente aceptado en el tratamiento de las complicaciones evolutivas del hiperparatiroidismo secundario. Han sido descritas, en resultados variables, según las series recogidas no funcionalidad tras el transplante, así como persistencia o recidiva del hiperparatiroidismo secundario ­ HPTS - y que constituyen un problema frecuente en todos los cirujanos experimentados. Bien se realice una paratiroidectomia total con autotransplante o paratiroidectomía subtotal todas las glándulas deben ser expuestas. En estudios autópsicos el número se ha demostrado variable, además la distribución ectópica complica aún mas el problema8. Se ha descrito un 13% de pacientes que tienen 1 o mas glándulas supernumerarias, llegándose hasta describir 8 glándulas en un mismo paciente8, por lo que incluso algunos han recomendado la extirpación del timo y apertura de la celda carotídea asociada, con lo que aumenta notablemente la manipulación cervical. Glándulas ectópicas son responsables hasta de un 3% de reintervenciones en el hiperparatirodismo primario. Si extrapolamos esta frecuencia a todos los pacientes es posible que, debido a ello, la prevalencia de glándulas ectópicas -una o más- en pacientes urémicos sea de una proporción considerable. La disposición ectópica del mismo, incluso a nivel mediastínico puede ser determinada mediante estudio preoperatorio de localización con TC-99 Sestamibi con el fin de evitar una exploración quirúrgica incompleta. Todo ello puede resultar fundamental en el HPTS en el que la extirpación total del tejido paratitoideo es fundamental. En el hiperparatiroidismo secundario (HPTS) debido a insuficiencia renal crónica (HPTS) resulta insatisfactoria la paratiroidectomía total por persistencia o recidiva en un 10 - 20% de los casos según las series existentes9. En estos casos el éxito de la cirugía depende de la correcta identificación y extirpación de TODO el tejido paratiroideo anormal10. En el HPTS la causa fundamental de ésta persistencia y/o recidiva es la falta de identificación adecuada de todo el tejido paratiroideo anormal, que se manifiesta clínicamente por elevaciones de la hormona paratiroidea al cabo de algunos meses de la cirugía y cuyo origen puede estar en el tejido transplantado, cuando ésta es la técnica empleada, o en tejido paratiroideo no eliminado en su localización anatómica habitual. Un estudio reciente de Kinnaert y cols.6 ha descrito resultados positivos en una serie bien estudiada y con controles analíticos adecuados con el empleo del transplante subcutáneo. Los fragmentos trasplantados en un medio graso se corresponden con la situación habitual de las glándulas, rodeadas de tejido de la misma naturaleza a nivel cervical. La organización y neo-vascularización del injerto se produce en una tejido laxo, no fibrótico, lo que posibilita una secreción adecuada y mensurable sistémicamente de la PTH. La implantación subcutánea pre-esternal ofrece las siguientes ventajas: a) Basta con la confección de un único campo quirúrgico. b) Existe el cuerpo esternal como frontera posterior en caso de recidiva. c) El tejido subcutáneo en ésta región es escaso y no sometido a variaciones de espesor que puedan alterar la disposición de los fragmentos injertados. d) En caso de recidiva su exéresis estaría enormemente facilitada. 277 M. ECHENIQUE y cols. Fig. 1--Gammagrafía Tc99 MIBI. Recidiva e infiltración antebraquial masiva en transplante paratiroideo muscular Algunos autores recomiendan estudios de localización previos en el PST. Nosotros creemos que no son necesarios, toda vez que hemos de abordar la totalidad del tejido paratiroideo. Tendrían su indicación a casos de persistencia y/o recidiva del hiperparatiroidismo y determinar la razón y topografía del mismo Teniendo en cuenta la controversia existente sobre la funcionalidad del tejido paratiroideo transplantado subcutáneamente los datos actuales permiten concluir que el transplante subcutáneo de tejido paratiroideo en cantidades adecuadas parece constituir una alternativa válida y funcional. La determinación postoperatoria de PTHi señala que la funcionalidad del injerto es adecuadamente valorable a partir de la quinta semana. El implante subcutáneo pre-esternal es fácilmente abordable en caso de recidiva del cuadro y no acompañada de infiltración de estructuras musculares. Una serie más amplia y con seguimiento más prolongado de la actual creemos que reforzará éstas conclusiones. BIBLIOGRAFÍA 1. Slatopolsky., E.; Delmez, J.A. 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Relapsing secondary hyperparathyroidism due to multiple nodular formations after total parathyroidectomy with autograft. Am Surg. 69(11):998-1002. 2003 El tejido transplantado puede sufrir un proceso de crecimiento tumoral11 ya descrito en casos iniciales de empleo de ésta técnica y demostrable, en ocasiones, mediante simple exploración clínica. Cuando se cumplen los criterios de recidiva del hiperparatiroidismo secundario y localizamos su origen es necesario conocer el grado de extensión e infiltración del tejido paratiroideo en su proceso de proliferación que nos evite las resecciones iterativas e incompletas. Somos conscientes del grado de dificultad que encierra la identificación correcta de tejido paratiroideo hiperplásico cuando infiltra estructuras anatómicas diferentes. Otras veces puede infiltrar las estructuras antebraquiales musculares lo que hace que intervenciones iterativas se sigan de impotencia funcional subsiguiente, como hemos observado y recidiva o persistencia del cuadro de hiperparatiroidismo, a pesar de varias actuaciones quirúrgicas y la imposibilidad de identificar y eliminar el tejido paratiroideo transplantado que ha infiltrado en su crecimiento el tejido muscular en el que hemos transplantado (Figura 1). Las tasas de mortalidad de la intervención no son despreciables 3-4% al tratarse de pacientes que llevan años en diálisis, con enfermedades cardíacas asociadas, disfunción cardiorrespiratoria. Además la reintervención en áreas cervicales exahustivamente exploradas quirúrgicamente entraña un potencial elevado de riesgo lesional añadido. Es objeto de estudio la importancia de la naturaleza del desarrollo glandular: nodular o no y sus repercusiones posteriores en el desarrollo del tejido transplantado12. 278