NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 3. 2004 CASOS CLÍNICOS Colitis por citomegalovirus asociada a insuficiencia renal crónica tratada con hemodiálisis G. Tabernero, M. Fernández, J.L. Teruel, C. Redondo*, R. Echarri y J. Ortuño Servicio de Nefrología y *Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid RESUMEN El citomegalovirus (CMV) es un patógeno habitual del ser humano. En la población general la primoinfección suele ser silente y la mayoría de los individuos son portadores asintomáticos. En pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, tales como trasplantes de órganos o cuadros de inmunodeficiencia adquirida, es frecuente la aparición de un cuadro clínico por infección por CMV. Los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis constituyen un grupo de riesgo para la infección por citomegalovirus, sin embargo, las manifestaciones clínicas no suelen ser habituales. Se presenta un caso con insuficiencia renal crónica tratado en hemodiálisis que presentó una colitis por CMV de evolución tórpida. La rareza del caso, la evolución favorable con el tratamiento antiviral, y el diagnóstico diferencial de otras patologías gastrointestinales, constituyen los aspectos fundamentales de la discusión. Palabras clave: Citomegalovirus; Inmunodeficiencia adquirida. COLITIS DUE TO CYTOMEGALOVIRUS IN A DIALYSIS PATIENT SUMMARY Cytomegalovirus (CMV) is an ubiquitous agent and a pathogen in all age groups. Although CMV disease in normal adults is not very usual, the virus is well known to produce severe symptoms, mostly in immunocompromised patients. Chronic hemodialysed patients constitute a risk population for developing CMV infection, nevertheless, clinical manifestations are not usual. One chronic renal failure patient who developed acute and severe colitis due to CMV infection is presented. Of interest are, the rarity of this case, the favorable clinical course after the treatment and the differential diagnosis with other gastrointestinal disorders frequently found in renal patients. Key words: Cytomegalovirus; Inmunocompromised patients. Correspondencia: G. Tabernero Fernández S. Nefrología, H. Ramón y Cajal Ctra. Colmenar Km 9.100 28034-Madrid 279 C. TABERNERO y cols. INTRODUCCIÓN El citomegalovirus (CMV) es un virus DNA de la familia de los herpes virus1, que suele ser un patógeno habitual del ser humano. En el sujeto sano, la infección primaria por CMV puede cursar con un síndrome clínico similar a la mononucleosis, aunque la mayoría de las veces es asintomática. Una vez infectado, el individuo suele convertirse en portador del virus durante toda la vida, permaneciendo la infección en estado latente. En situaciones de alteración de la inmunidad mediada por linfocitos T, tales como los trasplantes de órganos, neoplasias linfoideas o cuadros de inmunodeficiencia adquirida, es frecuente la aparición de un síndrome clínico de infección por CMV, debido en la mayoría de los casos a la reactivación de una infección latente. La infección por CMV puede producir diversas manifestaciones clínicas, siendo una de ellas la colitis por CMV2, 3, 4, 5. En el enfermo con insuficiencia renal crónica tratado con hemodiálisis existe una alteración de la inmunidad celular, sin embargo, el síndrome clínico de infección por CMV es raro. Presentamos un caso de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis que presentó una colitis por CMV de evolución tórpida. CASO CLÍNICO Varón de 72 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica secundaria a tuberculosis renal. Veinte años antes de comenzar tratamiento sustitutivo con hemodiálisis había sido tratado con isoniacida y rifampicina durante 2 años. Como otros antecedentes de interés presentaba una hepatopatía de causa no filiada (VHBsAg, VHBcAb, VHBsAb, VHC ELISA y VHC RNA negativos), con pancitopenia secundaria a hiperesplenismo. El título de anticuerpos HIV era negativo. Tres años después de iniciar tratamiento con hemodiálisis periódicas, ingresó por un cuadro de 3 días de evolución de fiebre (37,5­38ºC), diarrea sanguinolenta (2-3 deposiciones diarias) y dolor en hemiabdomen derecho. En la analítica inicial destacaba una concentración de hemoglobina de 9,5 g/dl, leucocitos 2700/mm3 , linfocitos 20% , plaquetas 70.000/mm3. Los hemocultivos fueron negativos y en el coprocultivo creció flora habitual, descartándose infección por clostridium difficile. Las concentraciones en suero de transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, amilasa y lipasa fueron normales. El test de Mantoux fue negativo. El Kt/v del enfermo era de 1,4. Al 3er día de ingreso, se realizó un TAC abdominal que mostró un engrosamiento de la pared del colon ascendente y del ángulo hepático, con detec280 ción de gas en la misma y desflecamiento de la grasa adyacente. Fue diagnosticado de probable colitis isquémica, iniciando tratamiento con dieta absoluta, nutrición parenteral, antibioterapia de amplio espectro y anticoagulación con heparina sódica, pese a lo cual, el cuadro clínico cursó de forma tórpida con febrícula, dolor abdominal y deposiciones sanguinolentas. Precisó la transfusión de 8 concentrados de hematíes. Los intentos de introducir la tolerancia oral se asociaron con incrementos del dolor y del número de deposiciones diarreicas. La colonoscopia mostró divertículos en sigma y colon descendente, así como una estenosis concéntrica del colon transverso próximo al ángulo hepático, con una mucosa edematosa de aspecto empedrado y ulceraciones recubiertas por un exudado blanquecino. El estudio anatomopatológico demostró un tejido inflamatorio de granulación con marcada hiperplasia endotelial, células gigantes y focos de necrosis. (Figura 1 y 2). La inmunohistoquímica específica para CMV fue positiva (Fig. 2). La tinción para bacilos acido-alcohol resistentes y el cultivo del tejido en medio de Löwenstein fueron negativos. Los estudios serológicos mostraron anticuerpos CMV de tipo IgG (título > 250 AU/ml) e IgM (título 2.64 AU/ml) con antigenemia y PCR CMV negativas. En un suero de archivo obtenido cinco meses antes del inicio del cuadro clínico, se detectó un título de anticuerpos IgG CMV a título 250 AU/ml, siendo negativos los anticuerpos de tipo IgM. Con el diagnóstico de colitis por CMV, se comenzó tratamiento con ganciclovir (100 mg i.v./ 3 veces a la semana, despues de cada sesión de hemodiálisis) en la 3ª semana después del inicio de la clínica abdominal. En ese momento el enfermo Fig. 1.--Tejido inflamatorio y necrótico que contiene áreas granulomatosas con células gigantes tipo Langhans. (Hematoxilinaeosina 400 X). COLITIS POR CITOMEGALOVIRUS Fig. 2--Tejido de granulación activo con marcada hiperplasia endotelial y áreas de necrosis. Inmunohistoquímica para CMV positiva. había perdido 10 kg de peso y la concentración de albúmina era de 2.7 g/dl. En la segunda semana de tratamiento, el enfermo quedó afebril, el dolor abdominal desapareció y se reinició la tolerancia oral. Se mantuvo el tratamiento durante 3 semanas. Seis meses después del cuadro clínico, el enfermo está asintomático y no ha vuelto a presentar fiebre, diarrea ni dolor abdominal. Su peso seco se ha estabilizado, la concentración de albúmina es de 3,6 g/dl y la cifra de hemoglobina es de 12,5 g/dl sin transfusiones. DISCUSIÓN A pesar de que en la población con insuficiencia renal crónica existe una elevada prevalencia de infección silente por CMV, la colitis por este microorganismo es una complicación relativamente frecuente en el enfermo trasplantado renal6, pero poco habitual en el enfermo tratado con diálisis7, 8, 9,10,11. Describimos un caso de colitis por CMV en un paciente en programa de hemodiálisis periódicas, diagnosticado inicialmente de colitis isquémica 12. Aunque la colonoscopia no mostró múltiples úlceras en la mucosa, como hallazgo característico de la colitis por CMV, las inclusiones por CMV detectadas en la histología permitieron afirmar este diagnóstico. El título positivo de anticuerpos anti-CMV tipo IgM con presencia previa de anticuerpos IgG indica que la colitis aparece en el seno de una reactivación de infección latente más que una primoinfección. Otro aspecto que apoya el diagnóstico fue la rápida resolución del proceso después de iniciar tratamiento con ganciclovir. Drew y cols.13 consideran que la presencia de CMV en la mucosa intestinal es el hallazgo de mayor relevancia para afirmar el diagnóstico de colitis por CMV. Sin embargo, otros autores consideran, que incluso en ausencia de hallazgos histológicos, un cuadro clínico compatible con antigenemia positiva sería suficiente para establecer el diagnóstico14. Por otra parte, la uremia, la hepatopatía y la patología diverticular colónica son factores predisponentes que favorecen la sobreinfección por CMV11, 14, 15 , ya que no hay que olvidar que la uremia y la hepatopatía se asocian con inmunodepresión. Además, la patología gastrointestinal es frecuente en los pacientes en hemodiálisis, principalmente la isquemia mesentérica, y probablemente las erosiones en la mucosa intestinal originadas por la isquemia jugaron un papel primordial en la posterior sobreinfección por CMV12. Otro aspecto a considerar es si la colitis por CMV en pacientes que no reciben inmunosupresores precisa de tratamiento específico con antivirales, ya que se ha descrito una evolución favorable en tratamiento con antibióticos de amplio espectro y gammaglobulinas15. Sin embargo, también se ha indicado realizar tratamiento con antivirales en cuadros de evolución tórpida con diarrea persistente, malnutrición y descenso de las cifras de albúmina15. Nuestro paciente se trató inicialmente con medidas conservadoras sin evolucionar favorablemente, con dolor abdominal persistente y nula tolerancia a la dieta oral, por lo que se decidió tratar con ganciclovir intravenoso ajustando la dosis a la función renal. El enfermo mejoró a partir de la segunda semana de tratamiento con excelente tolerancia a la medicación, lo que permite afirmar que el ganciclovir jugó un papel importante en la evolución de la enfermedad. Por tanto, la decisión de tratar a estos enfermos con agentes antivirales debe de realizarse de forma individualizada evaluando el cociente riesgo-beneficio de cada caso. En conclusión, la colitis por CMV puede acontecer en el paciente en hemodiálisis, siendo probablemente un cuadro infradiagnosticado en el seno de una colitis isquémica y/u otra patología gastrointestinal. Debe sospecharse en colitis agudas o subagudas de curso tórpido, siendo la biopsia de la mucosa colónica el mejor procedimiento diagnóstico. La decisión de tratar con antivirales debe individualizarse en función de la severidad y evolución del cuadro clínico. 281 KO. BERBEL y y cols. C. TABERNEROcols. BIBLIOGRAFÍA 1. Kumar ML, Nankervis GA: Cytomegalovirus infections. South Med J 72: 854-861, 1979. 2. Goodgane RW: Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Intern Med 119: 924-935, 1993. 3. Cheung ANY, Ng IOL: Cytomegalovirus infection of the gastrointestinal tract in non AIDS patients. 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