Recientemente el cloro sérico ha ganado importancia en la valoración de pacientes con insuficiencia cardiaca y sepsis1,2. En algunos estudios, la hipocloremia ha estado asociada con una mayor mortalidad2. Por otro lado, la pandemia COVID-19 continúa siendo, hasta el momento actual, una amenaza importante para los sistemas sanitarios a nivel mundial. Está ampliamente aceptado que los pacientes con comorbilidad cardiovascular o enfermedad renal crónica son vulnerables a formas más severas de esta enfermedad3.
Realizamos un estudio de tipo cohorte retrospectivo. Analizamos el cloro sérico, la proteínaC reactiva (PCR), la procalcitonina y los índices neutrófilo-linfocito (INL) y plaqueta-linfocito (IPL) de los 11 pacientes de nuestro programa de hemodiálisis crónica que presentaron infección por SARS-CoV-2 diagnosticado por PCR TMA durante la segunda ola de la pandemia en nuestro hospital (agosto-diciembre 2020). Se recogieron los datos demográficos, la duración de la estancia hospitalaria, el diagnóstico de neumonía (sí/no) y el estado final de la infección (curación o muerte). Se tomó en consideración la mediana de cloro como punto de corte para dividir a los pacientes en dos grupos (1: ≤97mEq/l; 2: >97mEq/l).
La mediana de la edad fue de 60años (q25-q75: 56-63); el 36,36% (n=4) fueron mujeres. Todos los pacientes requirieron ingreso hospitalario. La estancia media hospitalaria fue de 19,81 ±13días. Nueve pacientes tuvieron neumonía por COVID-19 y 3 (27,3%) murieron. La mediana del cloro sérico fue de 97mEq/l (q25-q75: 94-99). El resto de variables se describen en la tabla 1.
Características basales y analíticas de los pacientes en función de los niveles de cloro sérico en el momento del ingreso hospitalario
| Total muestra(n=11) | Grupo 1 (Cl<97 mEq/l)(n=7) | Grupo 2 (Cl>97 mEq/l)(n=4) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años), mediana (q25-q75) | 60 (56-63) | 60 (36-67) | 59 (58-62) | 0,924 |
| Sexo mujeres, n (%) | 4 (36,4) | 3 (42,9) | 1 (25) | 0,554 |
| Ingreso UCI, n (%) | 5 (45,5) | 5 (71,1) | 0 (0) | 0,029 |
| Neumonía, n (%) | 9 (81,8) | 7 (100) | 2 (50) | 0,049 |
| Fallecimiento, n (%) | 3 (27,3) | 3 (42,9) | 0 (0) | 0,143 |
| Proteína C reactiva (mg/l), media±DE | 42,41±13,67 | 50,59±42,03 | 28,09±27,78 | 0,368 |
| Procalcitonina (ng/ml), mediana (q25-q75) | 0,54 (0,17-1,35) | 1,12 (0,18-1,47) | 0,34 (0,11-64,61) | 0,571 |
| INL, media±DE | 6,01±4,08 | 7,13±4,63 | 4,07±2,2 | 0,252 |
| IPL, media±DE | 284,45±136,64 | 279,02±151,83 | 293,97±126,26 | 0,872 |
| Tiempo ingreso (días), media±DE | 19,81±13,47 | 20,57±15,78 | 18,5±10,15 | 0,821 |
| Sodio (mEq/l), media±DE | 135,27±3,52 | 133,86±3,24 | 137,75±2,75 | 0,075 |
| Anion gap (mEq/l), media±DE | 18,88±4,29 | 20,77±3,99 | 15,57±2,53 | 0,045 |
| pH, media±DE | 7,43±0,04 | 7,43±0,03 | 7,43±0,05 | 0,845 |
| Potasio (mEq/l), mediana (q25-q75) | 4,2 (3,71-4,6) | 4,2 (4,2-4,5) | 4,05 (3,18-6,35) | 1,000 |
| Bicarbonato (mEq/l), media±DE | 24,37±3,11 | 23,47±2,69 | 25,95±3,54 | 0,220 |
DE: desviación estándar; INL índice neutrófilo-linfocito; IPL índice plaqueta-linfocito; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Cuando se compararon dichas variables en función de los niveles de cloro, solo hubo diferencias significativas en el valor de anión gap (p=0,045); sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto a parámetros de inflamación, pH, sodio, potasio y bicarbonato.
El grupo1 (cloro sérico<97mEq/l) tuvo una mayor incidencia de neumonía (p=0,049) (fig. 1) y una mayor tendencia a ser admitido en la unidad de cuidados intensivos (p=0,029). Además, a pesar de no alcanzar significación estadística, se evidenció una mayor mortalidad en el grupo con niveles más bajos de cloro.
Los pacientes en hemodiálisis crónica han sido particularmente afectados en esta pandemia3. Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que se enfoca enteramente en los pacientes en hemodiálisis crónica y la utilidad que pudieran tener los niveles de cloro sérico en el momento del ingreso hospitalario por COVID-19. Existen actualmente algunos estudios que muestran una tendencia en los pacientes positivos para SARS-CoV-2 a tener menores niveles de cloro sérico4. Además, una cohorte reciente de pacientes hospitalizados por COVID-19 muestra que el 26% de pacientes presentaron hipocloremia, siendo más frecuente en los pacientes en hemodiálisis5. Más aún, otras cohortes muestran que la mediana de cloro sérico fue significativamente menor en pacientes con enfermedad severa6,7.
La hipocloremia es un marcador pronóstico de insuficiencia cardiaca, inclusive más poderoso que la natremia, por su influencia en la activación neurohormonal y la resistencia a los diuréticos1. Sin embargo, esto no explicaría del todo su papel dentro de la fisiopatología del COVID-19.
En este sentido, ha sido documentada la posible influencia de la disfunción endotelial dentro de la fisiopatología de COVID-198,9, y en algunos estudios recientes el cloro se ha vinculado con la disfunción endotelial a través de algunos canales iónicos10. En nuestro estudio la mediana de INL, un marcador emergente de inflamación, disfunción endotelial y pronóstico en el COVID-193, fue mayor en los pacientes con hipocloremia. Sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos debido al poco tamaño de la población estudiada.
Se podría pensar que el anión gap influye en los resultados; sin embargo, en nuestro análisis todas las demás variables implicadas en la fórmula del anión gap (sodio, potasio y bicarbonato) no presentaron diferencias significativas entre grupos, y por lo tanto este hallazgo es atribuible al propio cloro sérico.
Como conclusión, a falta de mayores estudios, los pacientes con hemodiálisis crónica con infección por SARS-CoV-2 y niveles más bajos de cloro sérico en el momento del ingreso hospitalario podrían tener una mayor tendencia a desarrollar neumonía y precisar ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
