Los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son fármacos recientemente desarrollados para mejorar el control glucémico del paciente con DM2. Actúan bloqueando la absorción de glucosa en el túbulo proximal, aumentado la excreción renal de glucosa y de forma colateral inducen natriuresis y activación del feedback túbuloglomerular1. Aunque se ha demostrado un aumento en la reabsorción ósea de fósforo asociada al uso de estos fármacos, no se han encontrado alteraciones analíticas en el metabolismo óseo-mineral hasta la fecha2.
Presentamos un caso de hipercalcemia relacionada con el uso de dapagliflozina en una mujer de 63 años diagnosticada de hipertensión arterial, DM2 y dislipidemia. Fue remitida para estudio de albuminuria y seguía tratamiento con olmesartán/amlodipino/hidroclorotiazida 20/5/12,5mg, atorvastatina 40mg, atenolol 25mg, alopurinol 100mg y metformina 850mg/12h.
En la exploración física era anodina y entre las exploraciones complementarias realizadas destacaban: Cr 0,8mg/dl, filtrado glomerular estimado por CKD-EPI 78ml/min, calcio 9,7mg/dl, fósforo 3,5mg/dl, PTH 32pg/ml, 25 (OH)-vitamina D 52ng/dl, glucemia 150mg/dl y HbA1c 7%. El cociente Albu/Cru en orina era 531mg/g y el sedimento orina anodino. Los riñones eran simétricos y normales en la ecografía y no había signos de retinopatía diabética ni hipertensiva en el fondo de ojo.
Se diagnosticó de ERC G2A3 probablemente asociada a diabetes y tras un intento fallido de aumentar la dosis de olmesartán (no tolerada por hipotensión ortostática e hiperpotasemia) se asoció dapagliflozina 5mg/12h.
A los 2 meses la paciente estaba asintomática con buen control tensional (120/70mmHg) y en la analítica presentaba calcio 11,0mg/dl, fósforo 4,0mg/dl, PTH 40pg/dl, Cr 1,0mg/dl (FGe CKD-EPI 60ml/min) y potasio 5,7mmol/dl (fig. 1). Re-interrogada reconoció la toma de leche suplementada con calcio de forma habitual. Se cambió la hidroclorotiazida por torasemida 5mg/24h, se recomendó aumentar la ingesta hídrica y restringir lácteos y tras las medidas anteriores presentó una disminución del calcio sérico a 10,4mg/dl (fig. 1). La función renal se mantuvo estable tras la leve caída del FGe (fig. 1) con disminución significativa de la albuminuria y buen control metabólico.
Se diagnosticó de hipercalcemia relacionada con el uso de inhibidores de SGLT2 con buena evolución tras la retirada de otros factores concomitantes. Dada la buena evolución del control metabólico y la buena respuesta de la albuminuria residual se decidió mantener el fármaco.
Describimos un caso de hipercalcemia leve asociada con el inicio de uso de dapaglifocina en una paciente con otros factores de riesgo para el desarrollo de hipercalcemia: uso de tiazidas, ingesta elevada de calcio.
Se han descrito efectos de los iSGLT2 sobre el metabolismo calcio-fósforo debido a que inducen aumento de la reabsorción tubular de fósforo1, pero no hay casos descritos en la literatura de hipercalcemia atribuible a dapagliflozina hasta la fecha. En estudios preclínicos, algunos inhibidores de SGLT2 indujeron aumentos leves de la calcemia, efecto atribuido a una inhibición parcial de los receptores de SGLT1 intestinales. La malabsorción de carbohidratos provoca una disminución del pH intestinal y un aumento de la absorción intestinal de calcio3. Sin embargo, en los estudios de seguridad posteriores no han observado alteraciones electrolíticas reseñables en relación con estos fármacos4. Solo se ha descrito un caso de hipercalcemia severa en relación con el uso de canagliflocina en una paciente con ingesta elevada de calcio oral, depleción severa de volumen y cetoacidosis diabética3. En el caso que aquí presentamos, la aparición de hipercalcemia probablemente se deba a la concurrencia de varios factores: ingesta de alimentos suplementados con calcio, disminución de la excreción renal debido a tiazidas y aumento de la absorción intestinal inducida por dapagliflozina.
Este es el primer caso descrito de hipercalcemia asociado al uso de dapagliflozina. A la vista de los datos publicados en la literatura este debe ser un efecto secundario poco frecuente y que requiere de la concurrencia de otros factores inductores de hipercalcemia. La severidad del cuadro fue leve y no requirió de la suspensión del fármaco.
