Sr Director:

El síndrome de Gitelman es la patología tubular hereditaria más frecuente en Europa (1% de heterocigotos) (1), caracterizada por hipopotasemia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia e hipocalciuria (2). La herencia es autosómica recesiva, en relación con mutaciones en el gen SLC12A3, que codifica el cotransportador Na/Cl en el túbulo distal, ocasionando un fallo en la reabsorción de sodio e hiperaldosteronismo secundario. Se han descrito más de 100 mutaciones diferentes.

CASO CLÍNICO

Varón de 35 años con cuadro de debilidad generalizada durante un episodio de diarrea aguda. El potasio plasmático era de 1,1 mEq/L. Reingresado en un hospital terciario por recaída de hipopotasemia severa y sintomática, los análisis demostraron la presencia de un síndrome de Gitelman completo (tabla 1). Se realizó estudio familiar detectándose un cuadro bioquímico similar solamente en el hermano del sujeto; en ambos con escasa repercusión clínica previa: episodios de espasmo carpopedal en la infancia, en relación con cuadros febriles y, ocasionalmente en la edad adulta. Se trataron con suplementos de potasio y magnesio, espironolactona, amilorida y finalmente eplerenona, a dosis muy elevadas para la normalización de las cifras plasmáticas y persistiendo una eliminación importante de potasio urinario. El estudio genético demostró que los dos hermanos eran portadores de la mutación int.9+1G>T, presente en su padre y de la mutación Leu850Pro en el exón 22, presente en su madre. Los dos hijos del paciente eran portadores solamente de la mutación Leu850Pro.

DISCUSIÓN

Por primera vez se describe la asociación de estas dos mutaciones. La variante int.9+1G>T se ha encontrado en la serie más amplia con una mutación común: doce familias de etnia gitana no relacionadas entre sí (3). En este grupo, los afectos eran homocigotos, y los progenitores y descendientes, heterocigotos, portadores sanos. Esto plantea el posible efecto potenciador de la segunda mutación (Leu850Pro) sobre la primera, ya que nuestros pacientes son los primeros descritos con afectación clínica estando la variante int.9+1G>T en heterocigosis. Todo paciente con clínica en el que se detecta una sola mutación, debe considerarse un heterocigoto compuesto (¿compound heterozygote¿), en el que no se ha identificado la segunda, por no haberse secuenciado completamente el gen. La presencia de heterocigosis compuesta sugiere que la alteración del transportador necesita de al menos dos variaciones para manifestarse, que podrían determinar cambios estructurales diversos con diferente afectación de la actividad del transportador, dando lugar a cuadros clínicos de distinta gravedad (4).

Resaltar que el diagnóstico se realizó ya en la edad adulta, con escasa clínica previa. Esto contrasta con la gravedad de la hipopotasemia e hipomagnesemia y con la importante actividad física que desarrollaban habitualmente, poniendo de manifiesto la poca correlación en la mayoría de estos casos entre las alteraciones bioquímicas y la clínica (5). Por tanto, debe considerarse este diagnóstico ante toda hipopotasemia con kaliuria inapropiadamente alta y sin hipertensión arterial. Inicialmente no se sospechó, a pesar de una determinación de potasio plasmático de 1 mEq/L (infrecuente, aún con cuadros de diarrea severos) debido a la ausencia de medida del potasio urinario, clave para el diagnóstico.