Los pacientes con enfermedad renal en terapia de reemplazo renal con hemodiálisis requieren de anticoagulación del sistema extracorpóreo, siendo la heparina lo más utilizado.
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una condición grave que ocurre en pacientes expuestos a heparina, independientemente de la dosis y vía de administración, reportándose una prevalencia cercana al 5%1–2.
Esta condición se genera por el desarrollo de autoanticuerpos contra el factor plaquetario endógeno 4 (PF4), que genera activación plaquetaria produciendo trombosis arteriales y venosas en algunos casos graves3.
Existen 2 clases de TIH: la tipo I sin descenso significativo del recuento plaquetario ni trombosis; y la tipo II donde existe trombocitopenia con trombosis, requiriendo la suspensión de la heparina y el uso de otro anticoagulante para tratar la trombosis.
La presentación de TIH en pacientes en hemodiálisis genera buscar alternativas para la anticoagulación, como el uso de HDF predilucional, infusión continúa de solución salina, uso de citrato como anticoagulante, incluso cambiar de modalidad a diálisis peritoneal.
La prevalencia de TIH en los pacientes que realizan hemodiálisis puede ser de hasta el 4%, aunque la presencia de anticuerpos contra PF4 es mayor en los pacientes en diálisis4-6.
El uso del citrato como anticoagulante es una práctica común en las terapias continuas de reemplazo renal y exige el uso de la reposición de calcio 7. Existen reportes aislados del uso de citrato sin reposición de calcio en diálisis extendidas en pacientes con IRA8.
La hemodiafiltración online es una modalidad hemodialítica en amplio crecimiento en pacientes con ERC. Se presentan 2 casos clínicos de pacientes con ERC en hemodiálisis crónica con antecedente de TIH, con el uso del citrato como anticoagulante implementado durante hemodiafiltración online, sin reposición de calcio.
Caso APaciente masculino de 68 años, con diagnóstico de glomerulonefritis pauciinmune ANCA-p positivo. Con el uso progresivo de heparina sódica durante las sesiones de diálisis presentó disminución del recuento de plaquetas (fig. 1) con anti-PF4 positivos, por lo que suspendió la heparina, iniciando citrato como anticoagulante para continuar la hemodiálisis crónica.
Caso B
Paciente femenina de 81 años, con diagnóstico de glomerulonefritis extracapilar inmunomediada. Con el uso progresivo de heparina sódica durante las sesiones de diálisis presentó caída progresiva del recuento plaquetario (fig. 1), con anti-PF4 positivo y trombosis de vena yugular interna derecha, por lo que se diagnosticó TIH, suspendiendo la heparina e iniciando citrato como anticoagulante.
Los 2 pacientes realizaron hemodiafiltración online posdilucional, durante 255 min, con equipo Fresenius 5008, con Qb 350-400mL/min Qd 500mL/min, baño con calcio 3,5 mEq/l, sodio 138 mEq/l, potasio 2 mEq/l, bicarbonato 32 mEq/l, cloro 109,5 mEq/l, con filtros FX 600-800 de helixona de alta eficacia. La tasa de sustitución objetivo fue entre 20 y 24 litros en cada sesión. No se utilizó reposición de calcio en la rama venosa, solo se monitorizaron los niveles de calcemia durante las sesiones. La solución de citrato que se utilizó fue Soluflex ® 679S ACD (ácido cítrico 0,8% citrato de sodio 2,2%) a una velocidad de infusión del citrato que varió entre 200-300mL/hora conectado al circuito en la rama arterial prefiltro (fig. 2). La técnica incluyó la medición de calcemia previo, a las 2 h y al final de la sesión de diálisis para evitar la hipocalcemia durante las primeras sesiones. Los pacientes y los enfermeros de diálisis fueron instruidos para la detección de síntomas compatibles con hipocalcemia.
La reposición posdilucional con un baño con alto contenido en calcio, permitió continuar con la terapia de reemplazo renal sin producir trombocitopenia ni episodios trombóticos en los pacientes con diagnóstico de TIH, evitando la coagulación del sistema extracorpóreo y episodios de hipocalcemia, sin la necesidad de reposición de calcio como habitualmente lo requieren las terapias continuas de reemplazo renal.
La TIH es una entidad que creemos subdiagnosticada en muchas salas de diálisis, si bien el tipo II es una entidad que reviste gravedad y que implica un cambio en la prescripción de anticoagulación durante las sesiones de diálisis.
Nuestra experiencia demuestra que el uso de hemodiafiltración online y un baño rico en calcio con reposición posdilucional utilizando anticoagulación con citrato sin reposición de calcio es una alternativa sencilla y segura en pacientes con contraindicaciones para el uso de heparina donde no se produjeron episodios de coagulación del sistema extracorpóreo.
