Sr. Director:
Dentro de los algoritmos diagnósticos que se barajan en las consultas externas de Nefrología, el síndrome o fenómeno del cascanueces constituye una causa muy poco frecuente de hematuria. Se trata de una hematuria procedente del sistema colector izquierdo secundaria a compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta.
Presentamos el caso de un varón de 22 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que es remitido a consulta externa de Nefrología por hematuria. En diferentes determinaciones analíticas que aporta presenta hematuria, que oscilaba, según la determinación, desde hematuria franca (macroscópica) hasta microhematuria. En cuanto al desencadenante, ésta ocurría tanto en relación con el ejercicio físico como sin ella. Durante los períodos en los que la orina aparecía clara, siempre presentaba microhematuria. Asimismo la hematuria no se relacionaba con procesos infecciosos de vías respiratorias altas ni a otros niveles. El paciente no presentaba edemas, dolor abdominal ni ninguna otra sintomatología.
A la exploración destacaba: peso: 65 kg, talla: 1,80 cm, índice de masa corporal: 20 kg/m2, tensión arterial: 110/60 mmHg; el resto de la exploración era normal. En el análisis realizado: crp: 0,9 mg/dl, proteinuria de 1 g/24 h, sedimento con > 30.000 hematíes por campo, sin cilindros ni hematíes dismórficos. El resto de la analítica, incluidas las inmunoglobulinas, fue normal. El paciente presenta una ecografía renal normal. Se solicita angiotomografía axial computarizada (angio-TAC) (figura 1 y figura 2) para valorar vascularización renal, la cual nos lleva al diagnóstico.
DISCUSIÓN
El síndrome del cascanueces consiste en una hematuria procedente del sistema colector izquierdo secundaria a compresión de la vena renal izquierda, entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Es debido a que el ángulo entre estas dos arterias está disminuido. Esta compresión se traduce en una hiperpresión del sistema venoso renal izquierdo, con el posterior desarrollo de varicosidades a nivel de la pelvis renal y uréter, que pueden comunicarse con la vía excretora y dar lugar a episodios de hematuria. Entre sus factores predisponentes encontramos: ptosis renal, lordosis lumbar acentuada, escasa grasa perirrenal (este último dato se halla presente en nuestro paciente). Clínicamente puede ser silente o cursar con episodios de hematuria macro o microscópica, que se puede acompañar de dolor en fosa renal izquierda y/o dolor abdominal. Característicamente, la hematuria es más intensa con el ortostatismo y con el ejercicio, dato que sucedía en nuestro caso. Puede cursar con proteinuria leve e incluso asociarse a otras entidades como la glomerulonefritis IgA sin que se hayan encontrado relaciones entre ambos procesos1-3.
Se trata de una patología difícil de diagnosticar mediante métodos rutinarios. Inicialmente debe realizarse un estudio de hematuria para descartar otras causas más frecuentes. La cistoscopia nos informará de la emisión de orina hematúrica de forma unilateral, por el meato ureteral izquierdo, cuando nos encontramos en un episodio de hematuria macroscópica. La flebografía retrógrada y una angiografía con una determinación del gradiente de presión reno-cava (diferencias de presión entre la porción distal de la vena renal y la vena cava inferior) se aceptan como el patrón oro para establecer el diagnóstico final del síndrome del cascanueces; no obstante, dado que son pruebas cruentas, existen otras alternativas diagnósticas, como la angio-TAC y las reconstrucciones en 3D, que nos permiten realizar el diagnóstico. Dependiendo de la severidad del sangrado, el tratamiento varía desde la observación y el seguimiento hasta técnicas quirúrgicas para corregir la alteración anatómica, como el autotrasplante y la trasposición de la vena renal izquierda4-5.
En conclusión, ante un paciente joven con hematuria, con pruebas diagnósticas negativas que justifiquen hematuria de origen renal, debemos pensar en esta patología urológica.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Figura 1. Angiotomografía computarizada de abdomen
Figura 2. Angiotomografía computarizada de abdomen
