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De continuar esta tendencia&#44; uno de cada 3 adultos en EE&#46; UU&#46; ser&#225; diab&#233;tico en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El incremento de la prevalencia de DM se ha producido especialmente a expensas de la DM tipo 2 &#40;DM-2&#41;&#44; debido a cambios en el estilo de vida y aumento de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; el coste de la DM en 2012 ascendi&#243; a 245&#46;000 millones de d&#243;lares&#44; incluyendo la repercusi&#243;n derivada de la falta de productividad del paciente con complicaciones&#46; Afortunadamente&#44; si bien entre 1990 y 2010 la poblaci&#243;n diab&#233;tica en EE&#46; UU&#46; creci&#243; un 27&#37;&#44; el porcentaje de complicaciones ligadas a la DM descendi&#243;&#58; amputaciones&#44; del 22&#44;6&#37; al 18&#44;8&#37;&#59; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; del 13&#44;7&#37; al 6&#44;1&#37;&#59; infarto de miocardio&#44; del 3&#44;8&#37; al 1&#44;8&#37;&#59; e ictus&#44; del 3&#44;1&#37; al 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; probablemente por un mejor diagn&#243;stico y cuidado tanto de la DM como de sus complicaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La globalizaci&#243;n de la DM es un problema de salud mundial&#44; con incrementos en la incidencia y prevalencia que incluyen la diabetes gestacional y la DM tipo MODY &#40;Maturity Onset Diabetes of the Young&#41;&#44; es decir&#44; diabetes de la edad madura que se presenta en el joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio Di&#64;bet&#46;es&#44; realizado en 100 centros con distribuci&#243;n geogr&#225;fica amplia&#44; encontr&#243; alg&#250;n trastorno del metabolismo hidrocarbonado en cerca del 30&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La prevalencia de DM&#44; ajustada por edad y sexo&#44; fue del 13&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 12&#44;8-14&#44;7&#37;&#41;&#44; existiendo un 6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 5&#44;4-6&#44;7&#37;&#41; de la poblaci&#243;n que desconoc&#237;a que era diab&#233;tica&#46; La repercusi&#243;n socioecon&#243;mica de la DM y sus complicaciones en nuestro pa&#237;s es importante&#44; con un coste global estimado de 2&#46;132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en presencia de complicaciones micro- y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una reducci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica estadio 5 &#40;ERC-5&#41; podr&#237;a suponer un ahorro de entre 15 y 25 millones de euros en 3 a&#241;os en Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Un concepto m&#225;s reciente&#58; de &#171;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#187; a &#171;enfermedad renal diab&#233;tica&#187;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fechas recientes&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica se defin&#237;a como la presencia de proteinuria igual o superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en un paciente diagnosticado de DM&#46; Generalmente se acompa&#241;a de retinopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n arterial y progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal avanzada&#46; La historia natural de la nefropat&#237;a difiere entre la DM-1 y DM-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La DM-2 se diagnostica en ocasiones despu&#233;s de la hipertensi&#243;n arterial o de la propia insuficiencia renal&#44; presentando en la mayor&#237;a de las ocasiones solapamiento de lesiones de DM y nefroesclerosis&#44; lo que hace dif&#237;cil establecer el momento de inicio real de la DM-2&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de albuminuria patol&#243;gica y la progresi&#243;n hacia proteinuria han sido las formas m&#225;s comunes de expresi&#243;n cl&#237;nica de la nefropat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se describe con frecuencia creciente la progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal sin desarrollar proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; postul&#225;ndose as&#237; la existencia de un &#171;fenotipo no protein&#250;rico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tervaert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> propusieron en 2010 una nueva clasificaci&#243;n histopatol&#243;gica de las lesiones renales en la DM&#44; insistiendo en el hallazgo de lesiones t&#250;bulo-intersticiales y&#47;o vasculares en ausencia de lesiones glomerulares como forma inicial de afectaci&#243;n renal <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Todo ello conduce a un cambio desde el concepto cl&#225;sico de nefropat&#237;a diab&#233;tica hacia un concepto m&#225;s gen&#233;rico de enfermedad renal diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Insuficiencia renal avanzada en la diabetes mellitus&#58; &#191;ha aumentado la incidencia de enfermedad renal diab&#233;tica en paralelo al incremento de la diabetes mellitus&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005&#44; con datos extrapolados de los estudios realizados hasta entonces&#44; estim&#225;bamos que en Espa&#241;a pod&#237;an existir alrededor de 33&#46;000 enfermos con DM-1 y cerca de 405&#46;000 con DM-2 que pod&#237;an padecer nefropat&#237;a en grado variable&#44; desde microalbuminuria hasta ERC-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Datos m&#225;s recientes del registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplante muestran que&#44; aunque la DM contin&#250;a siendo la primera causa de ERC-5 que requiere tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se ha estabilizado el porcentaje de pacientes incidentes que requieren dicha terapia y cuya causa primaria de insuficiencia renal es la DM&#46; As&#237;&#44; los datos de incidencia anual en los a&#241;os 2011-2015 oscilaban entre un 24-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Parece pues observarse una estabilizaci&#243;n de la DM como causa de ERC-5&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos se confirman en otros estudios&#44; como el registro de <span class="elsevierStyleItalic">End-Stage Renal Disease</span> en EE&#46; UU&#46;&#44; que muestra una estabilizaci&#243;n en la incidencia de ERC-5 diab&#233;tica en 150 pacientes&#47;pmp de 2002 a 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n en el per&#237;odo 1996-2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por su parte&#44; el registro australiano y neozeland&#233;s de Di&#225;lisis y Trasplante objetiv&#243; una estabilizaci&#243;n similar por grupos de edad en los &#250;ltimos 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparente paradoja del no incremento en la insuficiencia renal terminal de causa diab&#233;tica con tasas de incidencia y prevalencia crecientes de DM puede ser debida al diagn&#243;stico m&#225;s precoz de la DM y al mejor control de los factores de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a ligados a la intervenci&#243;n multifactorial y multidisciplinar&#46; La implicaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de otras especialidades&#44; as&#237; como los documentos de consenso&#44; tanto de DM y nefropat&#237;a en 1997 y 2002<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; como de ERC en 2008 y 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; pueden haber desempe&#241;ado un papel decisivo en nuestro medio&#46; Igualmente&#44; el documento de consenso del manejo de la DM-2 en el paciente con ERC ha precisado los aspectos m&#225;s cruciales del manejo compartido del paciente con DM y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este sentido&#44; el control adecuado de los factores de riesgo de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; especialmente la hipertensi&#243;n arterial y el metabolismo gluc&#233;mico&#44; son fundamentales&#46; Por otra parte&#44; una mayor precisi&#243;n en la codificaci&#243;n de las enfermedades asociadas&#44; as&#237; como de los datos histol&#243;gicos en las biopsias renales&#44; ayudan a disminuir los sesgos al considerar la causa primaria de la nefropat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">La gu&#237;a European Renal Best Practice sobre diabetes mellitus en la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel desempe&#241;ado por las sociedades cient&#237;ficas en la creaci&#243;n y aplicaci&#243;n de documentos de consenso y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento integral del paciente con DM y ERC es fundamental&#46; Los profesionales somos conscientes de que el manejo cl&#237;nico del paciente con DM que ha desarrollado insuficiencia renal es complejo&#44; entre otros factores por la dificultad de lograr un buen control gluc&#233;mico&#46; Existen actualmente numerosos grupos terap&#233;uticos para un adecuado control metab&#243;lico&#44; y hemos de tener presente que muchos de los f&#225;rmacos se eliminan por v&#237;a renal&#46; La importancia de evitar o minimizar los episodios de hipoglucemia es clave para reducir la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Diabetes Association publica anualmente las <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Practice Recommendations</span>&#44; en las que se introducen los consejos adecuados en funci&#243;n de la evidencia que se va generando en el manejo de la DM&#46; En la Web de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;<a href="http://www.senefro.org/readcontents.php?file=guias/58d8ead732db1.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;readcontents&#46;php&#63;file&#61;guias&#47;58d8ead732db1&#46;pdf</a>&#41; puede accederse a la adaptaci&#243;n al castellano de la versi&#243;n resumida de la Clinical Practice Guideline on Management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher &#40;&#60;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41; de la gu&#237;a European Renal Best Practice &#40;ERBP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La gu&#237;a contiene recomendaciones basadas en el grado &#40;1&#44; fuerte&#59; o 2&#44; d&#233;bil&#41; y la calidad de la evidencia &#40;A&#44; alta&#59; B&#44; moderada&#59; C&#44; baja&#59; o D&#44; muy baja&#41;&#46; Contiene 3 cap&#237;tulos fundamentales&#44; que contemplan aspectos relacionados con el manejo del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y la elecci&#243;n del TSR&#46; Cabe resaltar la importancia concedida al manejo de la diana adecuada de HbA1c para evitar los episodios de hipoglucemia&#44; la recomendaci&#243;n de cambios de dosis seg&#250;n el grupo farmacol&#243;gico en funci&#243;n del estadio de ERC&#44; as&#237; como el impacto de los diferentes agentes sobre mortalidad&#44; episodios cardiovasculares&#44; riesgo de hipoglucemia&#44; cambios de HbA1c y adaptaci&#243;n de dosis en la ERC avanzada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como generalmente sucede con este tipo de documentos&#44; la gu&#237;a original se public&#243; en julio de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; habiendo surgido con posterioridad nuevos f&#225;rmacos y evidencias de manejo compartido del enfermo con DM e insuficiencia renal&#46; Entre ellos destacan los recientes resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que aleatoriz&#243; a pacientes con DM-2 con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a empaglifozina&#44; un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#44; o placebo a&#241;adidos al tratamiento habitual&#44; y por lo tanto&#44; sus resultados ser&#237;an aplicables a la poblaci&#243;n objeto de la gu&#237;a ERBP&#46; Inesperadamente&#44; empaglifozina tuvo claras ventajas respecto a eventos cardiovasculares y supervivencia&#44; y es muy posible que esto tenga repercusiones a corto plazo en pr&#243;ximas gu&#237;as cl&#237;nicas y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Wanner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han publicado los resultados del estudio EMPA-REG Renal&#44; con los datos de los pacientes en el mismo ensayo cl&#237;nico&#46; La empagliflozina retras&#243; la progresi&#243;n del da&#241;o renal y redujo el deterioro del FGe&#46; Concretamente&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de un 46&#37; del riesgo relativo para el objetivo combinado de duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; inicio de TSR o muerte debida a fallo renal&#46; Uno de los factores m&#225;s importantes que se ha propuesto como mecanismo para explicar estos beneficios renales est&#225; en probable relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la hiperfiltraci&#243;n glomerular&#46; Posiblemente el efecto hemodin&#225;mico es la clave para explicar el beneficio de la empagliflozina en pacientes con DM-2&#44; deterioro de la funci&#243;n renal y elevado riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto novedoso de la gu&#237;a es el &#233;nfasis en el uso de metformina como antidiab&#233;tico de elecci&#243;n en todos los estadios de ERC&#46; La gu&#237;a recomienda su uso&#44; con ajuste de dosis&#44; hasta en FGe de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no lo contraindica en pacientes en di&#225;lisis o con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El argumento principal es que los beneficios de la metformina superan los riesgos de acidosis l&#225;ctica&#44; especialmente si se ajusta la dosis a la funci&#243;n renal y se instruye al paciente en los factores de riesgo&#46; En este sentido&#44; la gu&#237;a es quiz&#225; la manifestaci&#243;n m&#225;s extrema de una tendencia mundial hacia el uso de metformina en estadios avanzados de ERC&#46; La American Diabetes Association&#44; por su parte&#44; indica que hay datos observacionales que sugieren que la metformina se puede usar de forma segura hasta FGe de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con ajuste de dosis&#44; pero mantiene la ERC como una contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La European Medicines Agency anunci&#243; en enero de 2016 que est&#225; revisando la seguridad y eficacia de metformina en la ERC&#44; a petici&#243;n de la agencia holandesa que sugiri&#243; que exist&#237;an grandes diferencias entre pa&#237;ses en las contraindicaciones de la metformina en funci&#243;n del FGe y que las restricciones m&#225;s estrictas podr&#237;an no estar justificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La Food and Drug Administration de EE&#46; UU&#46; emiti&#243; un comunicado de seguridad en abril de 2016 indicando que hab&#237;a revisado las instrucciones sobre el uso de metformina en la insuficiencia renal a fin de extender su uso a pacientes con FGe m&#225;s reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El nuevo etiquetado aconseja estimar el FG antes de prescribir metformina y luego de forma peri&#243;dica&#44; contraindica el f&#225;rmaco cuando FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y no recomienda comenzarlo cuando el FGe es 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si el paciente ya tomaba metformina y el FGe baja por debajo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> hay que reevaluar el riesgo-beneficio&#44; y si cae por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; suspender el f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones e implicaciones en el manejo actual de la enfermedad renal diab&#233;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del incremento de la DM en la poblaci&#243;n general&#44; parece existir una estabilizaci&#243;n de la DM como causa fundamental de ERC avanzada que requiere inicio de TSR&#46; La detecci&#243;n precoz&#44; tanto de la DM como de sus complicaciones&#44; incluyendo la enfermedad renal diab&#233;tica&#44; es crucial para disminuir la morbilidad&#44; especialmente de origen cardiovascular&#44; y la mortalidad&#44; as&#237; como para mitigar el grave impacto socioecon&#243;mico de la enfermedad&#46; Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR&#44; siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado&#44; as&#237; como conocer y aplicar los documentos de consenso y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que se van modificando en funci&#243;n de la evidencia generada&#46; La gu&#237;a ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua&#44; aunque ser&#225; preciso evaluar el impacto de la recomendaci&#243;n de ampliar la indicaci&#243;n de metformina a estadios m&#225;s avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios&#44; y es posible que sean necesarias actualizaciones a corto plazo&#44; sobre todo en lo que respecta al empleo de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Clases de lesiones glomerulares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento de la membrana basal glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Expansi&#243;n mesangial&#44; moderada &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#41; o grave &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis nodular &#40;Kimmelstiel-Wilson&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glomeruloesclerosis diab&#233;tica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones tubulointersticiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Scores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IFTA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No relacionada con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas sin IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones vasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hialinosis arteriolar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En vasos grandes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteriosclerosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal menor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal mayor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones glomerulares no diab&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 37. Núm. 6.noviembre - diciembre 2017
Páginas 563-670
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Vol. 37. Núm. 6.noviembre - diciembre 2017
Páginas 563-670
Editorial
Open Access
Guía ERBP sobre la diabetes en la enfermedad renal crónica estadio 3B o mayor: ¿metformina para todos?
ERBP guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher. Metformin for all?
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Alberto Martínez-Castelaoa,b,
Autor para correspondencia
, José Luis Górrizb,c, Alberto Ortizb,d, Juan F. Navarro-Gonzálezb,e
a Hospital Universitario Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet, Barcelona, España
b REDINREN, Instituto de Salud Carlos III, RD16/0009; GEENDIAB, España
c Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
d IIS-Fundacion Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo-IRSIN, Madrid, España
e Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
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Tabla 1. Clasificación histopatológica de la nefropatía en la diabetes mellitus
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La epidemiología de la diabetes mellitus ha cambiado en los últimos años

La diabetes mellitus (DM) ha supuesto una creciente epidemia en las últimas décadas, dando veracidad a las predicciones del World Health Report en 1997 que estimaban un crecimiento progresivo de la enfermedad en los siguientes 20 años1. En 2012, la prevalencia de diabetes en EE. UU. era de un 14% (9% con diagnóstico conocido), pero como dato especialmente destacable y alarmante, existía un 38% de población en situación de prediabetes2. De continuar esta tendencia, uno de cada 3 adultos en EE. UU. será diabético en 20503. El incremento de la prevalencia de DM se ha producido especialmente a expensas de la DM tipo 2 (DM-2), debido a cambios en el estilo de vida y aumento de la obesidad4. En EE. UU., el coste de la DM en 2012 ascendió a 245.000 millones de dólares, incluyendo la repercusión derivada de la falta de productividad del paciente con complicaciones. Afortunadamente, si bien entre 1990 y 2010 la población diabética en EE. UU. creció un 27%, el porcentaje de complicaciones ligadas a la DM descendió: amputaciones, del 22,6% al 18,8%; insuficiencia renal crónica terminal, del 13,7% al 6,1%; infarto de miocardio, del 3,8% al 1,8%; e ictus, del 3,1% al 1,5%5, probablemente por un mejor diagnóstico y cuidado tanto de la DM como de sus complicaciones.

La globalización de la DM es un problema de salud mundial, con incrementos en la incidencia y prevalencia que incluyen la diabetes gestacional y la DM tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), es decir, diabetes de la edad madura que se presenta en el joven6,7. En España, el estudio Di@bet.es, realizado en 100 centros con distribución geográfica amplia, encontró algún trastorno del metabolismo hidrocarbonado en cerca del 30% de la población estudiada8. La prevalencia de DM, ajustada por edad y sexo, fue del 13,8% (IC 95%: 12,8-14,7%), existiendo un 6% (IC 95%: 5,4-6,7%) de la población que desconocía que era diabética. La repercusión socioeconómica de la DM y sus complicaciones en nuestro país es importante, con un coste global estimado de 2.132€/paciente/año en presencia de complicaciones micro- y macrovasculares9. Una reducción de la enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC-5) podría suponer un ahorro de entre 15 y 25 millones de euros en 3 años en Canarias10.

Un concepto más reciente: de «nefropatía diabética» a «enfermedad renal diabética»

Hasta fechas recientes, la nefropatía diabética se definía como la presencia de proteinuria igual o superior a 500mg/día en un paciente diagnosticado de DM. Generalmente se acompaña de retinopatía, hipertensión arterial y progresión hacia la insuficiencia renal avanzada. La historia natural de la nefropatía difiere entre la DM-1 y DM-211. La DM-2 se diagnostica en ocasiones después de la hipertensión arterial o de la propia insuficiencia renal, presentando en la mayoría de las ocasiones solapamiento de lesiones de DM y nefroesclerosis, lo que hace difícil establecer el momento de inicio real de la DM-2.

La presencia de albuminuria patológica y la progresión hacia proteinuria han sido las formas más comunes de expresión clínica de la nefropatía. Sin embargo, en los últimos años se describe con frecuencia creciente la progresión hacia la insuficiencia renal sin desarrollar proteinuria12, postulándose así la existencia de un «fenotipo no proteinúrico»13. Tervaert et al.14 propusieron en 2010 una nueva clasificación histopatológica de las lesiones renales en la DM, insistiendo en el hallazgo de lesiones túbulo-intersticiales y/o vasculares en ausencia de lesiones glomerulares como forma inicial de afectación renal (tabla 1). Todo ello conduce a un cambio desde el concepto clásico de nefropatía diabética hacia un concepto más genérico de enfermedad renal diabética4.

Tabla 1.

Clasificación histopatológica de la nefropatía en la diabetes mellitus

Clases de lesiones glomerulares  Descripción 
Clase I  Engrosamiento de la membrana basal glomerular 
Clase II  Expansión mesangial, moderada (iia) o grave (iib) 
Clase III  Esclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson) 
Clase IV  Glomeruloesclerosis diabética avanzada 
Lesiones tubulointersticiales  Scores 
IFTA
No 
<25% 
25-50% 
>50% 
Inflamación
No relacionada con IFTA 
Áreas sin IFTA 
Áreas con IFTA 
Lesiones vasculares
Hialinosis arteriolar
No 
1 área 
>1 área 
En vasos grandes
Arteriosclerosis
No 
Engrosamiento intimal menor que en media 
Engrosamiento intimal mayor que en media 
Lesiones glomerulares no diabéticas   

IFTA: fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Modificada de Tervaert et al.14.

Insuficiencia renal avanzada en la diabetes mellitus: ¿ha aumentado la incidencia de enfermedad renal diabética en paralelo al incremento de la diabetes mellitus?

En 2005, con datos extrapolados de los estudios realizados hasta entonces, estimábamos que en España podían existir alrededor de 33.000 enfermos con DM-1 y cerca de 405.000 con DM-2 que podían padecer nefropatía en grado variable, desde microalbuminuria hasta ERC-515. Datos más recientes del registro de la Sociedad Española de Nefrología y de la Organización Nacional de Trasplante muestran que, aunque la DM continúa siendo la primera causa de ERC-5 que requiere tratamiento sustitutivo renal (TSR), en los últimos 5 años se ha estabilizado el porcentaje de pacientes incidentes que requieren dicha terapia y cuya causa primaria de insuficiencia renal es la DM. Así, los datos de incidencia anual en los años 2011-2015 oscilaban entre un 24-25%16. Parece pues observarse una estabilización de la DM como causa de ERC-5.

Estos datos se confirman en otros estudios, como el registro de End-Stage Renal Disease en EE. UU., que muestra una estabilización en la incidencia de ERC-5 diabética en 150 pacientes/pmp de 2002 a 200317, e incluso una reducción en el período 1996-200618. Por su parte, el registro australiano y neozelandés de Diálisis y Trasplante objetivó una estabilización similar por grupos de edad en los últimos 5 años19.

La aparente paradoja del no incremento en la insuficiencia renal terminal de causa diabética con tasas de incidencia y prevalencia crecientes de DM puede ser debida al diagnóstico más precoz de la DM y al mejor control de los factores de progresión de la nefropatía ligados a la intervención multifactorial y multidisciplinar. La implicación de los médicos de atención primaria y de otras especialidades, así como los documentos de consenso, tanto de DM y nefropatía en 1997 y 200220,21, como de ERC en 2008 y 201422,23, pueden haber desempeñado un papel decisivo en nuestro medio. Igualmente, el documento de consenso del manejo de la DM-2 en el paciente con ERC ha precisado los aspectos más cruciales del manejo compartido del paciente con DM y ERC24. En este sentido, el control adecuado de los factores de riesgo de progresión de la nefropatía, especialmente la hipertensión arterial y el metabolismo glucémico, son fundamentales. Por otra parte, una mayor precisión en la codificación de las enfermedades asociadas, así como de los datos histológicos en las biopsias renales, ayudan a disminuir los sesgos al considerar la causa primaria de la nefropatía.

La guía European Renal Best Practice sobre diabetes mellitus en la enfermedad renal crónica avanzada

El papel desempeñado por las sociedades científicas en la creación y aplicación de documentos de consenso y guías de práctica clínica para la detección, prevención y tratamiento integral del paciente con DM y ERC es fundamental. Los profesionales somos conscientes de que el manejo clínico del paciente con DM que ha desarrollado insuficiencia renal es complejo, entre otros factores por la dificultad de lograr un buen control glucémico. Existen actualmente numerosos grupos terapéuticos para un adecuado control metabólico, y hemos de tener presente que muchos de los fármacos se eliminan por vía renal. La importancia de evitar o minimizar los episodios de hipoglucemia es clave para reducir la morbimortalidad cardiovascular.

La American Diabetes Association publica anualmente las Clinical Practice Recommendations, en las que se introducen los consejos adecuados en función de la evidencia que se va generando en el manejo de la DM. En la Web de la Sociedad Española de Nefrología (http://www.senefro.org/readcontents.php?file=guias/58d8ead732db1.pdf) puede accederse a la adaptación al castellano de la versión resumida de la Clinical Practice Guideline on Management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher (<45mL/min) de la guía European Renal Best Practice (ERBP)24,25. La guía contiene recomendaciones basadas en el grado (1, fuerte; o 2, débil) y la calidad de la evidencia (A, alta; B, moderada; C, baja; o D, muy baja). Contiene 3 capítulos fundamentales, que contemplan aspectos relacionados con el manejo del control glucémico, el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y de la cardiopatía isquémica, y la elección del TSR. Cabe resaltar la importancia concedida al manejo de la diana adecuada de HbA1c para evitar los episodios de hipoglucemia, la recomendación de cambios de dosis según el grupo farmacológico en función del estadio de ERC, así como el impacto de los diferentes agentes sobre mortalidad, episodios cardiovasculares, riesgo de hipoglucemia, cambios de HbA1c y adaptación de dosis en la ERC avanzada.

Como generalmente sucede con este tipo de documentos, la guía original se publicó en julio de 201526, habiendo surgido con posterioridad nuevos fármacos y evidencias de manejo compartido del enfermo con DM e insuficiencia renal. Entre ellos destacan los recientes resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME27, que aleatorizó a pacientes con DM-2 con filtrado glomerular estimado (FGe)>30mL/min/1,73 m2 a empaglifozina, un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, o placebo añadidos al tratamiento habitual, y por lo tanto, sus resultados serían aplicables a la población objeto de la guía ERBP. Inesperadamente, empaglifozina tuvo claras ventajas respecto a eventos cardiovasculares y supervivencia, y es muy posible que esto tenga repercusiones a corto plazo en próximas guías clínicas y en la práctica clínica.

Más recientemente, Wanner et al.28 han publicado los resultados del estudio EMPA-REG Renal, con los datos de los pacientes en el mismo ensayo clínico. La empagliflozina retrasó la progresión del daño renal y redujo el deterioro del FGe. Concretamente, se observó una reducción significativa de un 46% del riesgo relativo para el objetivo combinado de duplicación de la creatinina sérica, inicio de TSR o muerte debida a fallo renal. Uno de los factores más importantes que se ha propuesto como mecanismo para explicar estos beneficios renales está en probable relación con la disminución de la hiperfiltración glomerular. Posiblemente el efecto hemodinámico es la clave para explicar el beneficio de la empagliflozina en pacientes con DM-2, deterioro de la función renal y elevado riesgo cardiovascular.

Un aspecto novedoso de la guía es el énfasis en el uso de metformina como antidiabético de elección en todos los estadios de ERC. La guía recomienda su uso, con ajuste de dosis, hasta en FGe de 15mL/min/1,73m2 y no lo contraindica en pacientes en diálisis o con FGe<15mL/min/1,73 m2. El argumento principal es que los beneficios de la metformina superan los riesgos de acidosis láctica, especialmente si se ajusta la dosis a la función renal y se instruye al paciente en los factores de riesgo. En este sentido, la guía es quizá la manifestación más extrema de una tendencia mundial hacia el uso de metformina en estadios avanzados de ERC. La American Diabetes Association, por su parte, indica que hay datos observacionales que sugieren que la metformina se puede usar de forma segura hasta FGe de 30-45mL/min/1,73 m2, con ajuste de dosis, pero mantiene la ERC como una contraindicación29. La European Medicines Agency anunció en enero de 2016 que está revisando la seguridad y eficacia de metformina en la ERC, a petición de la agencia holandesa que sugirió que existían grandes diferencias entre países en las contraindicaciones de la metformina en función del FGe y que las restricciones más estrictas podrían no estar justificadas30. La Food and Drug Administration de EE. UU. emitió un comunicado de seguridad en abril de 2016 indicando que había revisado las instrucciones sobre el uso de metformina en la insuficiencia renal a fin de extender su uso a pacientes con FGe más reducido31. El nuevo etiquetado aconseja estimar el FG antes de prescribir metformina y luego de forma periódica, contraindica el fármaco cuando FGe<30mL/min/1,73 m2, y no recomienda comenzarlo cuando el FGe es 30-45mL/min/1,73m2. Si el paciente ya tomaba metformina y el FGe baja por debajo de 45mL/min/1,73 m2 hay que reevaluar el riesgo-beneficio, y si cae por debajo de 30mL/min/1,73 m2, suspender el fármaco.

Conclusiones e implicaciones en el manejo actual de la enfermedad renal diabética

A pesar del incremento de la DM en la población general, parece existir una estabilización de la DM como causa fundamental de ERC avanzada que requiere inicio de TSR. La detección precoz, tanto de la DM como de sus complicaciones, incluyendo la enfermedad renal diabética, es crucial para disminuir la morbilidad, especialmente de origen cardiovascular, y la mortalidad, así como para mitigar el grave impacto socioeconómico de la enfermedad. Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR, siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado, así como conocer y aplicar los documentos de consenso y las guías de práctica clínica, que se van modificando en función de la evidencia generada. La guía ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua, aunque será preciso evaluar el impacto de la recomendación de ampliar la indicación de metformina a estadios más avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios, y es posible que sean necesarias actualizaciones a corto plazo, sobre todo en lo que respecta al empleo de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Agradecimientos

AMC, JLG y JFNG son coordinadores del Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB) de la Sociedad Española de Nefrología. Todos los autores pertenecen a la Red de Investigación de Enfermedades Renales (REDINREN) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII): RETIC REDINREN RD16/0009/0001(AO) y RD16/0009/0022 (AMC, JLGT y JFNG). Research activity by AO and JFNG is funded by Programa de Intensificación de la Actividad Investigadora (ISCIII).

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