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De continuar esta tendencia&#44; uno de cada 3 adultos en EE&#46; UU&#46; ser&#225; diab&#233;tico en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El incremento de la prevalencia de DM se ha producido especialmente a expensas de la DM tipo 2 &#40;DM-2&#41;&#44; debido a cambios en el estilo de vida y aumento de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; el coste de la DM en 2012 ascendi&#243; a 245&#46;000 millones de d&#243;lares&#44; incluyendo la repercusi&#243;n derivada de la falta de productividad del paciente con complicaciones&#46; Afortunadamente&#44; si bien entre 1990 y 2010 la poblaci&#243;n diab&#233;tica en EE&#46; UU&#46; creci&#243; un 27&#37;&#44; el porcentaje de complicaciones ligadas a la DM descendi&#243;&#58; amputaciones&#44; del 22&#44;6&#37; al 18&#44;8&#37;&#59; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; del 13&#44;7&#37; al 6&#44;1&#37;&#59; infarto de miocardio&#44; del 3&#44;8&#37; al 1&#44;8&#37;&#59; e ictus&#44; del 3&#44;1&#37; al 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; probablemente por un mejor diagn&#243;stico y cuidado tanto de la DM como de sus complicaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La globalizaci&#243;n de la DM es un problema de salud mundial&#44; con incrementos en la incidencia y prevalencia que incluyen la diabetes gestacional y la DM tipo MODY &#40;Maturity Onset Diabetes of the Young&#41;&#44; es decir&#44; diabetes de la edad madura que se presenta en el joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio Di&#64;bet&#46;es&#44; realizado en 100 centros con distribuci&#243;n geogr&#225;fica amplia&#44; encontr&#243; alg&#250;n trastorno del metabolismo hidrocarbonado en cerca del 30&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La prevalencia de DM&#44; ajustada por edad y sexo&#44; fue del 13&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 12&#44;8-14&#44;7&#37;&#41;&#44; existiendo un 6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 5&#44;4-6&#44;7&#37;&#41; de la poblaci&#243;n que desconoc&#237;a que era diab&#233;tica&#46; La repercusi&#243;n socioecon&#243;mica de la DM y sus complicaciones en nuestro pa&#237;s es importante&#44; con un coste global estimado de 2&#46;132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en presencia de complicaciones micro- y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una reducci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica estadio 5 &#40;ERC-5&#41; podr&#237;a suponer un ahorro de entre 15 y 25 millones de euros en 3 a&#241;os en Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Un concepto m&#225;s reciente&#58; de &#171;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#187; a &#171;enfermedad renal diab&#233;tica&#187;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fechas recientes&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica se defin&#237;a como la presencia de proteinuria igual o superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en un paciente diagnosticado de DM&#46; Generalmente se acompa&#241;a de retinopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n arterial y progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal avanzada&#46; La historia natural de la nefropat&#237;a difiere entre la DM-1 y DM-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La DM-2 se diagnostica en ocasiones despu&#233;s de la hipertensi&#243;n arterial o de la propia insuficiencia renal&#44; presentando en la mayor&#237;a de las ocasiones solapamiento de lesiones de DM y nefroesclerosis&#44; lo que hace dif&#237;cil establecer el momento de inicio real de la DM-2&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de albuminuria patol&#243;gica y la progresi&#243;n hacia proteinuria han sido las formas m&#225;s comunes de expresi&#243;n cl&#237;nica de la nefropat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se describe con frecuencia creciente la progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal sin desarrollar proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; postul&#225;ndose as&#237; la existencia de un &#171;fenotipo no protein&#250;rico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tervaert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> propusieron en 2010 una nueva clasificaci&#243;n histopatol&#243;gica de las lesiones renales en la DM&#44; insistiendo en el hallazgo de lesiones t&#250;bulo-intersticiales y&#47;o vasculares en ausencia de lesiones glomerulares como forma inicial de afectaci&#243;n renal <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Todo ello conduce a un cambio desde el concepto cl&#225;sico de nefropat&#237;a diab&#233;tica hacia un concepto m&#225;s gen&#233;rico de enfermedad renal diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Insuficiencia renal avanzada en la diabetes mellitus&#58; &#191;ha aumentado la incidencia de enfermedad renal diab&#233;tica en paralelo al incremento de la diabetes mellitus&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005&#44; con datos extrapolados de los estudios realizados hasta entonces&#44; estim&#225;bamos que en Espa&#241;a pod&#237;an existir alrededor de 33&#46;000 enfermos con DM-1 y cerca de 405&#46;000 con DM-2 que pod&#237;an padecer nefropat&#237;a en grado variable&#44; desde microalbuminuria hasta ERC-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Datos m&#225;s recientes del registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplante muestran que&#44; aunque la DM contin&#250;a siendo la primera causa de ERC-5 que requiere tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se ha estabilizado el porcentaje de pacientes incidentes que requieren dicha terapia y cuya causa primaria de insuficiencia renal es la DM&#46; As&#237;&#44; los datos de incidencia anual en los a&#241;os 2011-2015 oscilaban entre un 24-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Parece pues observarse una estabilizaci&#243;n de la DM como causa de ERC-5&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos se confirman en otros estudios&#44; como el registro de <span class="elsevierStyleItalic">End-Stage Renal Disease</span> en EE&#46; UU&#46;&#44; que muestra una estabilizaci&#243;n en la incidencia de ERC-5 diab&#233;tica en 150 pacientes&#47;pmp de 2002 a 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n en el per&#237;odo 1996-2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por su parte&#44; el registro australiano y neozeland&#233;s de Di&#225;lisis y Trasplante objetiv&#243; una estabilizaci&#243;n similar por grupos de edad en los &#250;ltimos 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparente paradoja del no incremento en la insuficiencia renal terminal de causa diab&#233;tica con tasas de incidencia y prevalencia crecientes de DM puede ser debida al diagn&#243;stico m&#225;s precoz de la DM y al mejor control de los factores de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a ligados a la intervenci&#243;n multifactorial y multidisciplinar&#46; La implicaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de otras especialidades&#44; as&#237; como los documentos de consenso&#44; tanto de DM y nefropat&#237;a en 1997 y 2002<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; como de ERC en 2008 y 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; pueden haber desempe&#241;ado un papel decisivo en nuestro medio&#46; Igualmente&#44; el documento de consenso del manejo de la DM-2 en el paciente con ERC ha precisado los aspectos m&#225;s cruciales del manejo compartido del paciente con DM y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este sentido&#44; el control adecuado de los factores de riesgo de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; especialmente la hipertensi&#243;n arterial y el metabolismo gluc&#233;mico&#44; son fundamentales&#46; Por otra parte&#44; una mayor precisi&#243;n en la codificaci&#243;n de las enfermedades asociadas&#44; as&#237; como de los datos histol&#243;gicos en las biopsias renales&#44; ayudan a disminuir los sesgos al considerar la causa primaria de la nefropat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">La gu&#237;a European Renal Best Practice sobre diabetes mellitus en la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel desempe&#241;ado por las sociedades cient&#237;ficas en la creaci&#243;n y aplicaci&#243;n de documentos de consenso y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento integral del paciente con DM y ERC es fundamental&#46; Los profesionales somos conscientes de que el manejo cl&#237;nico del paciente con DM que ha desarrollado insuficiencia renal es complejo&#44; entre otros factores por la dificultad de lograr un buen control gluc&#233;mico&#46; Existen actualmente numerosos grupos terap&#233;uticos para un adecuado control metab&#243;lico&#44; y hemos de tener presente que muchos de los f&#225;rmacos se eliminan por v&#237;a renal&#46; La importancia de evitar o minimizar los episodios de hipoglucemia es clave para reducir la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Diabetes Association publica anualmente las <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Practice Recommendations</span>&#44; en las que se introducen los consejos adecuados en funci&#243;n de la evidencia que se va generando en el manejo de la DM&#46; En la Web de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;<a href="http://www.senefro.org/readcontents.php?file=guias/58d8ead732db1.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;readcontents&#46;php&#63;file&#61;guias&#47;58d8ead732db1&#46;pdf</a>&#41; puede accederse a la adaptaci&#243;n al castellano de la versi&#243;n resumida de la Clinical Practice Guideline on Management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher &#40;&#60;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41; de la gu&#237;a European Renal Best Practice &#40;ERBP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La gu&#237;a contiene recomendaciones basadas en el grado &#40;1&#44; fuerte&#59; o 2&#44; d&#233;bil&#41; y la calidad de la evidencia &#40;A&#44; alta&#59; B&#44; moderada&#59; C&#44; baja&#59; o D&#44; muy baja&#41;&#46; Contiene 3 cap&#237;tulos fundamentales&#44; que contemplan aspectos relacionados con el manejo del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y la elecci&#243;n del TSR&#46; Cabe resaltar la importancia concedida al manejo de la diana adecuada de HbA1c para evitar los episodios de hipoglucemia&#44; la recomendaci&#243;n de cambios de dosis seg&#250;n el grupo farmacol&#243;gico en funci&#243;n del estadio de ERC&#44; as&#237; como el impacto de los diferentes agentes sobre mortalidad&#44; episodios cardiovasculares&#44; riesgo de hipoglucemia&#44; cambios de HbA1c y adaptaci&#243;n de dosis en la ERC avanzada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como generalmente sucede con este tipo de documentos&#44; la gu&#237;a original se public&#243; en julio de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; habiendo surgido con posterioridad nuevos f&#225;rmacos y evidencias de manejo compartido del enfermo con DM e insuficiencia renal&#46; Entre ellos destacan los recientes resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que aleatoriz&#243; a pacientes con DM-2 con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a empaglifozina&#44; un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#44; o placebo a&#241;adidos al tratamiento habitual&#44; y por lo tanto&#44; sus resultados ser&#237;an aplicables a la poblaci&#243;n objeto de la gu&#237;a ERBP&#46; Inesperadamente&#44; empaglifozina tuvo claras ventajas respecto a eventos cardiovasculares y supervivencia&#44; y es muy posible que esto tenga repercusiones a corto plazo en pr&#243;ximas gu&#237;as cl&#237;nicas y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Wanner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han publicado los resultados del estudio EMPA-REG Renal&#44; con los datos de los pacientes en el mismo ensayo cl&#237;nico&#46; La empagliflozina retras&#243; la progresi&#243;n del da&#241;o renal y redujo el deterioro del FGe&#46; Concretamente&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de un 46&#37; del riesgo relativo para el objetivo combinado de duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; inicio de TSR o muerte debida a fallo renal&#46; Uno de los factores m&#225;s importantes que se ha propuesto como mecanismo para explicar estos beneficios renales est&#225; en probable relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la hiperfiltraci&#243;n glomerular&#46; Posiblemente el efecto hemodin&#225;mico es la clave para explicar el beneficio de la empagliflozina en pacientes con DM-2&#44; deterioro de la funci&#243;n renal y elevado riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto novedoso de la gu&#237;a es el &#233;nfasis en el uso de metformina como antidiab&#233;tico de elecci&#243;n en todos los estadios de ERC&#46; La gu&#237;a recomienda su uso&#44; con ajuste de dosis&#44; hasta en FGe de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no lo contraindica en pacientes en di&#225;lisis o con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El argumento principal es que los beneficios de la metformina superan los riesgos de acidosis l&#225;ctica&#44; especialmente si se ajusta la dosis a la funci&#243;n renal y se instruye al paciente en los factores de riesgo&#46; En este sentido&#44; la gu&#237;a es quiz&#225; la manifestaci&#243;n m&#225;s extrema de una tendencia mundial hacia el uso de metformina en estadios avanzados de ERC&#46; La American Diabetes Association&#44; por su parte&#44; indica que hay datos observacionales que sugieren que la metformina se puede usar de forma segura hasta FGe de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con ajuste de dosis&#44; pero mantiene la ERC como una contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La European Medicines Agency anunci&#243; en enero de 2016 que est&#225; revisando la seguridad y eficacia de metformina en la ERC&#44; a petici&#243;n de la agencia holandesa que sugiri&#243; que exist&#237;an grandes diferencias entre pa&#237;ses en las contraindicaciones de la metformina en funci&#243;n del FGe y que las restricciones m&#225;s estrictas podr&#237;an no estar justificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La Food and Drug Administration de EE&#46; UU&#46; emiti&#243; un comunicado de seguridad en abril de 2016 indicando que hab&#237;a revisado las instrucciones sobre el uso de metformina en la insuficiencia renal a fin de extender su uso a pacientes con FGe m&#225;s reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El nuevo etiquetado aconseja estimar el FG antes de prescribir metformina y luego de forma peri&#243;dica&#44; contraindica el f&#225;rmaco cuando FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y no recomienda comenzarlo cuando el FGe es 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si el paciente ya tomaba metformina y el FGe baja por debajo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> hay que reevaluar el riesgo-beneficio&#44; y si cae por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; suspender el f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones e implicaciones en el manejo actual de la enfermedad renal diab&#233;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del incremento de la DM en la poblaci&#243;n general&#44; parece existir una estabilizaci&#243;n de la DM como causa fundamental de ERC avanzada que requiere inicio de TSR&#46; La detecci&#243;n precoz&#44; tanto de la DM como de sus complicaciones&#44; incluyendo la enfermedad renal diab&#233;tica&#44; es crucial para disminuir la morbilidad&#44; especialmente de origen cardiovascular&#44; y la mortalidad&#44; as&#237; como para mitigar el grave impacto socioecon&#243;mico de la enfermedad&#46; Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR&#44; siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado&#44; as&#237; como conocer y aplicar los documentos de consenso y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que se van modificando en funci&#243;n de la evidencia generada&#46; La gu&#237;a ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua&#44; aunque ser&#225; preciso evaluar el impacto de la recomendaci&#243;n de ampliar la indicaci&#243;n de metformina a estadios m&#225;s avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios&#44; y es posible que sean necesarias actualizaciones a corto plazo&#44; sobre todo en lo que respecta al empleo de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Clases de lesiones glomerulares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento de la membrana basal glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Expansi&#243;n mesangial&#44; moderada &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#41; o grave &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis nodular &#40;Kimmelstiel-Wilson&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glomeruloesclerosis diab&#233;tica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones tubulointersticiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Scores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IFTA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No relacionada con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas sin IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones vasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hialinosis arteriolar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En vasos grandes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteriosclerosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal menor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal mayor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones glomerulares no diab&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Editorial
Guía ERBP sobre la diabetes en la enfermedad renal crónica estadio 3B o mayor: ¿metformina para todos?
ERBP guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher. Metformin for all?
Alberto Martínez-Castelaoa,b,
Autor para correspondencia
, José Luis Górrizb,c, Alberto Ortizb,d, Juan F. Navarro-Gonzálezb,e
a Hospital Universitario Bellvitge, IDIBELL, Hospitalet, Barcelona, España
b REDINREN, Instituto de Salud Carlos III, RD16/0009; GEENDIAB, España
c Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
d IIS-Fundacion Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo-IRSIN, Madrid, España
e Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
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De continuar esta tendencia&#44; uno de cada 3 adultos en EE&#46; UU&#46; ser&#225; diab&#233;tico en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El incremento de la prevalencia de DM se ha producido especialmente a expensas de la DM tipo 2 &#40;DM-2&#41;&#44; debido a cambios en el estilo de vida y aumento de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; el coste de la DM en 2012 ascendi&#243; a 245&#46;000 millones de d&#243;lares&#44; incluyendo la repercusi&#243;n derivada de la falta de productividad del paciente con complicaciones&#46; Afortunadamente&#44; si bien entre 1990 y 2010 la poblaci&#243;n diab&#233;tica en EE&#46; UU&#46; creci&#243; un 27&#37;&#44; el porcentaje de complicaciones ligadas a la DM descendi&#243;&#58; amputaciones&#44; del 22&#44;6&#37; al 18&#44;8&#37;&#59; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; del 13&#44;7&#37; al 6&#44;1&#37;&#59; infarto de miocardio&#44; del 3&#44;8&#37; al 1&#44;8&#37;&#59; e ictus&#44; del 3&#44;1&#37; al 1&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; probablemente por un mejor diagn&#243;stico y cuidado tanto de la DM como de sus complicaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La globalizaci&#243;n de la DM es un problema de salud mundial&#44; con incrementos en la incidencia y prevalencia que incluyen la diabetes gestacional y la DM tipo MODY &#40;Maturity Onset Diabetes of the Young&#41;&#44; es decir&#44; diabetes de la edad madura que se presenta en el joven<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio Di&#64;bet&#46;es&#44; realizado en 100 centros con distribuci&#243;n geogr&#225;fica amplia&#44; encontr&#243; alg&#250;n trastorno del metabolismo hidrocarbonado en cerca del 30&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La prevalencia de DM&#44; ajustada por edad y sexo&#44; fue del 13&#44;8&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 12&#44;8-14&#44;7&#37;&#41;&#44; existiendo un 6&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 5&#44;4-6&#44;7&#37;&#41; de la poblaci&#243;n que desconoc&#237;a que era diab&#233;tica&#46; La repercusi&#243;n socioecon&#243;mica de la DM y sus complicaciones en nuestro pa&#237;s es importante&#44; con un coste global estimado de 2&#46;132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;paciente&#47;a&#241;o en presencia de complicaciones micro- y macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una reducci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica estadio 5 &#40;ERC-5&#41; podr&#237;a suponer un ahorro de entre 15 y 25 millones de euros en 3 a&#241;os en Canarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Un concepto m&#225;s reciente&#58; de &#171;nefropat&#237;a diab&#233;tica&#187; a &#171;enfermedad renal diab&#233;tica&#187;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fechas recientes&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica se defin&#237;a como la presencia de proteinuria igual o superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en un paciente diagnosticado de DM&#46; Generalmente se acompa&#241;a de retinopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n arterial y progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal avanzada&#46; La historia natural de la nefropat&#237;a difiere entre la DM-1 y DM-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La DM-2 se diagnostica en ocasiones despu&#233;s de la hipertensi&#243;n arterial o de la propia insuficiencia renal&#44; presentando en la mayor&#237;a de las ocasiones solapamiento de lesiones de DM y nefroesclerosis&#44; lo que hace dif&#237;cil establecer el momento de inicio real de la DM-2&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de albuminuria patol&#243;gica y la progresi&#243;n hacia proteinuria han sido las formas m&#225;s comunes de expresi&#243;n cl&#237;nica de la nefropat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se describe con frecuencia creciente la progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal sin desarrollar proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; postul&#225;ndose as&#237; la existencia de un &#171;fenotipo no protein&#250;rico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tervaert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> propusieron en 2010 una nueva clasificaci&#243;n histopatol&#243;gica de las lesiones renales en la DM&#44; insistiendo en el hallazgo de lesiones t&#250;bulo-intersticiales y&#47;o vasculares en ausencia de lesiones glomerulares como forma inicial de afectaci&#243;n renal <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Todo ello conduce a un cambio desde el concepto cl&#225;sico de nefropat&#237;a diab&#233;tica hacia un concepto m&#225;s gen&#233;rico de enfermedad renal diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Insuficiencia renal avanzada en la diabetes mellitus&#58; &#191;ha aumentado la incidencia de enfermedad renal diab&#233;tica en paralelo al incremento de la diabetes mellitus&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005&#44; con datos extrapolados de los estudios realizados hasta entonces&#44; estim&#225;bamos que en Espa&#241;a pod&#237;an existir alrededor de 33&#46;000 enfermos con DM-1 y cerca de 405&#46;000 con DM-2 que pod&#237;an padecer nefropat&#237;a en grado variable&#44; desde microalbuminuria hasta ERC-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Datos m&#225;s recientes del registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplante muestran que&#44; aunque la DM contin&#250;a siendo la primera causa de ERC-5 que requiere tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41;&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se ha estabilizado el porcentaje de pacientes incidentes que requieren dicha terapia y cuya causa primaria de insuficiencia renal es la DM&#46; As&#237;&#44; los datos de incidencia anual en los a&#241;os 2011-2015 oscilaban entre un 24-25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Parece pues observarse una estabilizaci&#243;n de la DM como causa de ERC-5&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos se confirman en otros estudios&#44; como el registro de <span class="elsevierStyleItalic">End-Stage Renal Disease</span> en EE&#46; UU&#46;&#44; que muestra una estabilizaci&#243;n en la incidencia de ERC-5 diab&#233;tica en 150 pacientes&#47;pmp de 2002 a 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n en el per&#237;odo 1996-2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por su parte&#44; el registro australiano y neozeland&#233;s de Di&#225;lisis y Trasplante objetiv&#243; una estabilizaci&#243;n similar por grupos de edad en los &#250;ltimos 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparente paradoja del no incremento en la insuficiencia renal terminal de causa diab&#233;tica con tasas de incidencia y prevalencia crecientes de DM puede ser debida al diagn&#243;stico m&#225;s precoz de la DM y al mejor control de los factores de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a ligados a la intervenci&#243;n multifactorial y multidisciplinar&#46; La implicaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de otras especialidades&#44; as&#237; como los documentos de consenso&#44; tanto de DM y nefropat&#237;a en 1997 y 2002<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; como de ERC en 2008 y 2014<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; pueden haber desempe&#241;ado un papel decisivo en nuestro medio&#46; Igualmente&#44; el documento de consenso del manejo de la DM-2 en el paciente con ERC ha precisado los aspectos m&#225;s cruciales del manejo compartido del paciente con DM y ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este sentido&#44; el control adecuado de los factores de riesgo de progresi&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; especialmente la hipertensi&#243;n arterial y el metabolismo gluc&#233;mico&#44; son fundamentales&#46; Por otra parte&#44; una mayor precisi&#243;n en la codificaci&#243;n de las enfermedades asociadas&#44; as&#237; como de los datos histol&#243;gicos en las biopsias renales&#44; ayudan a disminuir los sesgos al considerar la causa primaria de la nefropat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">La gu&#237;a European Renal Best Practice sobre diabetes mellitus en la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel desempe&#241;ado por las sociedades cient&#237;ficas en la creaci&#243;n y aplicaci&#243;n de documentos de consenso y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para la detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento integral del paciente con DM y ERC es fundamental&#46; Los profesionales somos conscientes de que el manejo cl&#237;nico del paciente con DM que ha desarrollado insuficiencia renal es complejo&#44; entre otros factores por la dificultad de lograr un buen control gluc&#233;mico&#46; Existen actualmente numerosos grupos terap&#233;uticos para un adecuado control metab&#243;lico&#44; y hemos de tener presente que muchos de los f&#225;rmacos se eliminan por v&#237;a renal&#46; La importancia de evitar o minimizar los episodios de hipoglucemia es clave para reducir la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La American Diabetes Association publica anualmente las <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Practice Recommendations</span>&#44; en las que se introducen los consejos adecuados en funci&#243;n de la evidencia que se va generando en el manejo de la DM&#46; En la Web de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;<a href="http://www.senefro.org/readcontents.php?file=guias/58d8ead732db1.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;readcontents&#46;php&#63;file&#61;guias&#47;58d8ead732db1&#46;pdf</a>&#41; puede accederse a la adaptaci&#243;n al castellano de la versi&#243;n resumida de la Clinical Practice Guideline on Management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3B or higher &#40;&#60;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41; de la gu&#237;a European Renal Best Practice &#40;ERBP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La gu&#237;a contiene recomendaciones basadas en el grado &#40;1&#44; fuerte&#59; o 2&#44; d&#233;bil&#41; y la calidad de la evidencia &#40;A&#44; alta&#59; B&#44; moderada&#59; C&#44; baja&#59; o D&#44; muy baja&#41;&#46; Contiene 3 cap&#237;tulos fundamentales&#44; que contemplan aspectos relacionados con el manejo del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y la elecci&#243;n del TSR&#46; Cabe resaltar la importancia concedida al manejo de la diana adecuada de HbA1c para evitar los episodios de hipoglucemia&#44; la recomendaci&#243;n de cambios de dosis seg&#250;n el grupo farmacol&#243;gico en funci&#243;n del estadio de ERC&#44; as&#237; como el impacto de los diferentes agentes sobre mortalidad&#44; episodios cardiovasculares&#44; riesgo de hipoglucemia&#44; cambios de HbA1c y adaptaci&#243;n de dosis en la ERC avanzada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como generalmente sucede con este tipo de documentos&#44; la gu&#237;a original se public&#243; en julio de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; habiendo surgido con posterioridad nuevos f&#225;rmacos y evidencias de manejo compartido del enfermo con DM e insuficiencia renal&#46; Entre ellos destacan los recientes resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que aleatoriz&#243; a pacientes con DM-2 con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a empaglifozina&#44; un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#44; o placebo a&#241;adidos al tratamiento habitual&#44; y por lo tanto&#44; sus resultados ser&#237;an aplicables a la poblaci&#243;n objeto de la gu&#237;a ERBP&#46; Inesperadamente&#44; empaglifozina tuvo claras ventajas respecto a eventos cardiovasculares y supervivencia&#44; y es muy posible que esto tenga repercusiones a corto plazo en pr&#243;ximas gu&#237;as cl&#237;nicas y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Wanner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han publicado los resultados del estudio EMPA-REG Renal&#44; con los datos de los pacientes en el mismo ensayo cl&#237;nico&#46; La empagliflozina retras&#243; la progresi&#243;n del da&#241;o renal y redujo el deterioro del FGe&#46; Concretamente&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de un 46&#37; del riesgo relativo para el objetivo combinado de duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; inicio de TSR o muerte debida a fallo renal&#46; Uno de los factores m&#225;s importantes que se ha propuesto como mecanismo para explicar estos beneficios renales est&#225; en probable relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la hiperfiltraci&#243;n glomerular&#46; Posiblemente el efecto hemodin&#225;mico es la clave para explicar el beneficio de la empagliflozina en pacientes con DM-2&#44; deterioro de la funci&#243;n renal y elevado riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto novedoso de la gu&#237;a es el &#233;nfasis en el uso de metformina como antidiab&#233;tico de elecci&#243;n en todos los estadios de ERC&#46; La gu&#237;a recomienda su uso&#44; con ajuste de dosis&#44; hasta en FGe de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no lo contraindica en pacientes en di&#225;lisis o con FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El argumento principal es que los beneficios de la metformina superan los riesgos de acidosis l&#225;ctica&#44; especialmente si se ajusta la dosis a la funci&#243;n renal y se instruye al paciente en los factores de riesgo&#46; En este sentido&#44; la gu&#237;a es quiz&#225; la manifestaci&#243;n m&#225;s extrema de una tendencia mundial hacia el uso de metformina en estadios avanzados de ERC&#46; La American Diabetes Association&#44; por su parte&#44; indica que hay datos observacionales que sugieren que la metformina se puede usar de forma segura hasta FGe de 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con ajuste de dosis&#44; pero mantiene la ERC como una contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La European Medicines Agency anunci&#243; en enero de 2016 que est&#225; revisando la seguridad y eficacia de metformina en la ERC&#44; a petici&#243;n de la agencia holandesa que sugiri&#243; que exist&#237;an grandes diferencias entre pa&#237;ses en las contraindicaciones de la metformina en funci&#243;n del FGe y que las restricciones m&#225;s estrictas podr&#237;an no estar justificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La Food and Drug Administration de EE&#46; UU&#46; emiti&#243; un comunicado de seguridad en abril de 2016 indicando que hab&#237;a revisado las instrucciones sobre el uso de metformina en la insuficiencia renal a fin de extender su uso a pacientes con FGe m&#225;s reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El nuevo etiquetado aconseja estimar el FG antes de prescribir metformina y luego de forma peri&#243;dica&#44; contraindica el f&#225;rmaco cuando FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y no recomienda comenzarlo cuando el FGe es 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si el paciente ya tomaba metformina y el FGe baja por debajo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> hay que reevaluar el riesgo-beneficio&#44; y si cae por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; suspender el f&#225;rmaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones e implicaciones en el manejo actual de la enfermedad renal diab&#233;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del incremento de la DM en la poblaci&#243;n general&#44; parece existir una estabilizaci&#243;n de la DM como causa fundamental de ERC avanzada que requiere inicio de TSR&#46; La detecci&#243;n precoz&#44; tanto de la DM como de sus complicaciones&#44; incluyendo la enfermedad renal diab&#233;tica&#44; es crucial para disminuir la morbilidad&#44; especialmente de origen cardiovascular&#44; y la mortalidad&#44; as&#237; como para mitigar el grave impacto socioecon&#243;mico de la enfermedad&#46; Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR&#44; siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado&#44; as&#237; como conocer y aplicar los documentos de consenso y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que se van modificando en funci&#243;n de la evidencia generada&#46; La gu&#237;a ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua&#44; aunque ser&#225; preciso evaluar el impacto de la recomendaci&#243;n de ampliar la indicaci&#243;n de metformina a estadios m&#225;s avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios&#44; y es posible que sean necesarias actualizaciones a corto plazo&#44; sobre todo en lo que respecta al empleo de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Clases de lesiones glomerulares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento de la membrana basal glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Expansi&#243;n mesangial&#44; moderada &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#41; o grave &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis nodular &#40;Kimmelstiel-Wilson&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Clase IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glomeruloesclerosis diab&#233;tica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones tubulointersticiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Scores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IFTA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No relacionada con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas sin IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;reas con IFTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones vasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hialinosis arteriolar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">En vasos grandes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteriosclerosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal menor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento intimal mayor que en media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones glomerulares no diab&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2020 Junio 289 85 374
2020 Mayo 350 91 441
2020 Abril 488 77 565
2020 Marzo 310 73 383
2020 Febrero 357 100 457
2020 Enero 298 79 377
2019 Diciembre 236 59 295
2019 Noviembre 374 133 507
2019 Octubre 469 121 590
2019 Septiembre 523 140 663
2019 Agosto 432 113 545
2019 Julio 468 115 583
2019 Junio 425 130 555
2019 Mayo 400 149 549
2019 Abril 235 131 366
2019 Marzo 148 78 226
2019 Febrero 103 66 169
2019 Enero 116 46 162
2018 Diciembre 321 95 416
2018 Noviembre 682 122 804
2018 Octubre 695 100 795
2018 Septiembre 314 84 398
2018 Agosto 185 55 240
2018 Julio 184 42 226
2018 Junio 274 33 307
2018 Mayo 487 40 527
2018 Abril 393 64 457
2018 Marzo 604 20 624
2018 Febrero 319 13 332
2018 Enero 455 25 480
2017 Diciembre 392 17 409
2017 Noviembre 489 36 525
2017 Octubre 168 13 181
2017 Septiembre 195 15 210
2017 Agosto 123 6 129
2017 Julio 141 15 156
2017 Junio 4 0 4
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