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situ&#225;ndose esta asociaci&#243;n entre 30-40&#37; de enfermos con Ac anti- MB positivos&#46; Las implicaciones cl&#237;nicas de este subgrupo de pacientes no est&#225;n claras&#46; Algunos autores han reflejado una mayor edad media&#44; recurrencias m&#225;s frecuentes&#44; mayor afectaci&#243;n sist&#233;mica &#40; fiebre&#44; rash&#44; artralgias&#46;&#46;&#41; y un mejor pron&#243;stico 5&#44;6&#44;7&#44;8&#46; Sin embargo&#44; en otros casos no ha podido comprobarse una mayor recuperaci&#243;n renal 9&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la asociaci&#243;n entre los tipos I y II se han descrito casos aislados con presencia simult&#225;nea de Ac anti-MB e inmunocomplejos circulantes y&#47;o dep&#243;sitos glomerulares&#44; sin poder determinar su significado cl&#237;nico y pron&#243;stico 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; probablemente el principal mecanismo patog&#233;nico fue el dep&#243;sito de Ac anti-MB&#44; aunque la presencia de ANCAs determin&#243; una mayor aparici&#243;n de s&#237;ntomas vascul&#237;ticos y recurrencias del cuadro&#46; El significado cl&#237;nico y pron&#243;stico de la presencia simult&#225;nea de inmunocomplejos circulantes no pudo quedar aclarado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Couser WG&#46; Rapidly progressive glomerulonephritis &#58; classification&#44; pathogenic mechanisms and therapy&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 11 &#40;6&#41;&#58; 449-64&#44; 1988&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Jenette JC&#46; Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int </span>63 &#40;3&#41; 1164-77&#44; 2003&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Markowitz GS&#44; Radhakrishnan J&#44; D&#191;Agati VD&#46; An overlapping etiology of rapidly progressive glomerulonephritis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 43 &#40;2&#41;&#58; 388-93&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Short AK&#44; Esnault VL&#44; Lockwood CM&#46; Anti-neutrophil cytoplasm antibodies and anti-glomerular basement membrane antibodies&#58; two coexisting distinct autoreactivities detectable in patients with rapidly progressive glomerulonephritis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 26&#40;3&#41;&#58; 439-45&#44; 1995 </p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Bosch X&#44; Mirapeix E&#44; Font J&#44; Borrellas X&#44; Rodriguez R&#44; L&#243;pez-Soto A&#44; Ingelmo M&#44; Revert L&#46; Pronostic implications of anti- neutrophil cytoplasmatic auto antibodies with myeloperoxidase specificity in anti-glomerular basement membrane disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Nephrol</span> 36 &#40;3&#41;&#58; 107-13&#44; 1991&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Hellmark T&#44; Niles JL&#44; Collins AB&#44; McCluskey RT&#44; Brunmark C&#46; Comparison of anti-GBM antibodies in sera with or without ANCA&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 8 &#40;3&#41;&#58; 376-85&#44; 1997&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#46; McCance DR&#44; Maxwell AP&#44; Hill CM&#44; Doherty CC&#46; Glomerulonephritis associated with antibodies to neutrophil cytoplasm and glomerular basement membrane&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Postgrad Med J</span> 68 &#40;797&#41;&#58; 186-8&#44; 1992&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Levy JB&#44; Hammad T&#44; Coulthart A&#44; Dougan T&#44; Pusey CD&#46; Clinical features and outcome of patients with both ANCA and anti-GBM antibodies&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 66&#40;4&#41;&#58; 1535-40&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Saurina A&#44; Arrizabalaga P&#44; Rodriguez R&#44; Poveda R&#44; Valles M&#44; Pou M&#44; Mirapeix E&#46; Enfermedad por Ac anti-MBG&#58; revisi&#243;n de 32 casos y seguimiento al a&#241;o de diagn&#243;stico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a </span>23 &#40;5&#41; &#58; 415-22&#44; 2003&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Savige JA&#44; Dowling J&#44; Kincaid-Smith P&#46; Superimposed glomerular immune complexes in antiglomerular basement membrane disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 14 &#40;2&#41;&#58; 145-53&#44; 1989&#46;</p>"
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Vol. 26. Núm. 3.junio 2006
Páginas 291-414
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GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA MULTIPATOGÉNICA
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ALVARO MOLINA ORDAS NEFROLOGIA HOSPITAL SEVERO OCHOA, ANIANA OLIET PALA NEFROLOGIA HOSPITAL SEVERO OCHOA, AGUSTIN CARREÑO PARRILLA NEFROLOGIA HOSPITAL
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GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA MULTIPATOGÉNICA

AUTORES: ALVARO MOLINA, ANIANA OLIET, AGUSTIN CARREÑO Y LUZ LOZANO. Servicio de Nefrología Hospital Severo Ochoa ( Leganés)

Sr Director:

La glomerulonefritis extracapilar es un trastorno caracterizado por el desarrollo de insuficiencia renal rápidamente progresiva. Se han descrito 3 mecanismos patogénicos diferentes 1,2 aunque existen casos de afectación multipatogénica. Presentamos el caso de una mujer de 42 años, que acudió a urgencias refiriendo desde 3 días antes fiebre, oliguria y nauseas . La exploración física reveló tensión arterial de 150/75, febrícula de 37,8 C, y edemas en miembros inferiores. La analítica mostró: creatinina 21.84 mg/dl, urea 264 mg/dl, sodio 136 mmol/l, potasio 6 mmol/l, bicarbonato 16.7 mmol/l, hemoglobina 7.8 gr/dl, hematocrito 21.8 % , velocidad de sedimentación globular 112 mm/h. El sedimento de orina evidenció proteinuria de 3 +++ y hematíes. Una ecografia renal resultó normal. Ante estos hallazgos, se decidió iniciar hemodiálisis.

En sucesivos días, se efectúo estudio glomerular, que mostró positividad (350 ui/ml) de anticuerpos anti membrana basal ( Ac anti-MB), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con patrón perinuclear ( pANCA) ¿ título 1/40-, anticuerpos antinucleares ( ANA) ¿título 1/40- e inmunocomplejos Ig G circulantes 12 ui/ml (normal menor de 4), siendo el resto del estudio, normal. Se realizó, asimismo, una biopsia renal, que mostró 16 glomérulos, 4 de ellos esclerosados y el resto con semilunas celulares, e infiltrado intersticial linfoplasmocitario. La inmunofluorescencia reflejó intenso depósito lineal continuo de Ig G sobre la membrana basal, acompañado de depósito granular de Ig A y C3.

Con todo ello, se inició tratamiento inmunosupresor con esteroides ( inicialmente 3 choques de 1gr y posteriormente 1mg/kg/día) y ciclofosfamida (1mg/kg/día, durante 2 meses), sin ninguna recuperación en la función renal.

Se negativizaron los Ac anti MBG y los pANCAs al mes, aunque posteriormente presentó varios ingresos por síndrome febril y lesiones purpúricas en la cara interna de los muslos ( mostrando datos de vasculitis en la biopsia cutánea) y positividad de pANCAs, desapareciendo tras aumentar la dosis de esteroides.

Se han descrito 3 mecanismos patogénicos diferentes en la glomerulonefritis extracapilar 1,2. Así, en la tipo I, la enfermedad es causada por Ac anti-MB, frecuentemente asocia afectación pulmonar, denominándose síndrome de Goodpasture. En el tipo II, el mecanismo patogénico es inmunocomplejos circulantes, secundarios a otro cuadro ( lupus, glomerulonefritis postinfecciosa, Schölein-Henoch¿). Por último, en el tipo III, no se observan depósitos inmunes, se asocia a vasculitis (con ANCAs positivos en 80-90% ) .

Se han publicado series de pacientes con enfermedad por Ac anti- MB que simultáneamente presentaban positividad para ANCAs 3,4, situándose esta asociación entre 30-40% de enfermos con Ac anti- MB positivos. Las implicaciones clínicas de este subgrupo de pacientes no están claras. Algunos autores han reflejado una mayor edad media, recurrencias más frecuentes, mayor afectación sistémica ( fiebre, rash, artralgias..) y un mejor pronóstico 5,6,7,8. Sin embargo, en otros casos no ha podido comprobarse una mayor recuperación renal 9.

En cuanto a la asociación entre los tipos I y II se han descrito casos aislados con presencia simultánea de Ac anti-MB e inmunocomplejos circulantes y/o depósitos glomerulares, sin poder determinar su significado clínico y pronóstico 10.

En nuestro caso, probablemente el principal mecanismo patogénico fue el depósito de Ac anti-MB, aunque la presencia de ANCAs determinó una mayor aparición de síntomas vasculíticos y recurrencias del cuadro. El significado clínico y pronóstico de la presencia simultánea de inmunocomplejos circulantes no pudo quedar aclarado.

BIBLIOGRAFÍA

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