Sr. Director:
La frecuencia de embarazos en mujeres sometidas a hemodiálisis es baja (entre un 0,3 y un 0,75% al año en mujeres en edad fértil)1. Este hecho se atribuye a diferentes factores hormonales que producen amenorrea2-4.
Entre las complicaciones maternas se incluyen las siguientes: aborto espontáneo, desprendimiento placentario, anemia, infección, rotura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretérmino, descontrol de hipertensión arterial, preeclampsia-eclampsia, hemorragia, necesidad de practicar cesárea y muerte materna. Y, entre las fetales, restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo y crónico, prematuridad, dificultad respiratoria del recién nacido, incremento de la estancia en la una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte in utero o neonatal5,6.
Presentamos el caso de una paciente de 31 años con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a nefropatía túbulo-intersticial por vejiga neurógena, que inicia tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis hace 15 meses.
Entre sus antecedentes destacan los siguientes: lipomielomeningocele, síndrome de cola de caballo; vejiga neurógena; 3 embarazos (2 abortos espontáneos y un feto vivo).
En abril del 2010 refiere amenorrea de una semana, confirmándose mediante ecografía un embarazo de 10 semanas. En este momento, la paciente presentaba un aclaramiento de creatinina de 10 ml/minuto y diuresis residual de 2.000 ml/día (mediante autosondajes que realiza desde los 5 años debido a su vejiga neurógena).
Se estableció el siguiente plan:
Aumento de la dosis de hemodiálisis a seis sesiones semanales de 180 minutos de duración, que nos permitió: un mejor manejo de la volemia (con ningún episodio de hipertensión ni hipotensión arterial), menor restricción en la ingestión de líquidos, evitar fluctuaciones en los solutos, reducir los episodios de bajo flujo fetoplacentario, reducir los niveles de urea prediálisis y aumentar la ingestión proteica.
El dializador utilizado fue una polisulfona con kuf de 82, grosor del poro de 40 µ.
El Qb se estableció en 300-350 ml/minuto y Qd 500 ml/minuto.
La ultrafiltración máxima por hora se estableció en 400 ml/hora, para prevenir hipotensiones. El ajuste de peso se realizaba según tensiones y clínica de la paciente.
Se realizaron analíticas semanales.
El tratamiento farmacológico fue: eritropoyetina, hierro i.v., bicarbonato oral y ácido fólico. Se retiró paracalcitol por ausencia de experiencia con este fármaco en pacientes embarazadas.
En las cifras de glucemia no se observaron alteraciones; los tres tests de Sullivan fueron normales.
Su tasa de catabolismo proteica ajustada era de 0,8 (valor similar al previo al embarazo) y su KTV estándar promedio de los 9 meses: 3,16. El incremento ponderal fue de 9 kg.
La evolución del resto de parametros analíticos, tensión arterial, peso seco y dosis de eritropoyetina se pueden observar en la tabla 1.
No se presentaron complicaciones en el funcionamiento de la fístula.
No precisó en ningún momento medicación antihipertensiva.
Se presentaron las siguientes complicaciones: apendicitis aguda flemonosa intervenida con éxito; hematuria con sedimento urinario patológico, iniciándose tratamiento antibiótico con desaprición de la misma y normalización del sedimento, y tres episodios de infección urinaria tratados con antibioticoterapia.
La paciente fue ingresada a las 36 semanas de gestación, con parto por vía vaginal asistido con fórceps, con un recién nacido de 2,9 kg y Apgar de 9/10 .
La evolución materna fue satisfactoria; la diuresis residual y el aclaramiento de creatinina un mes después se mantuvieron similares a los que presentaba antes del embarazo: 2.000 ml/día y 9 ml/min, respectivamente; el resto de los parámetros bioquimicos se encontraban en cifras normales; volvió a someterse a diálisis tres veces a la semana con buena tolerancia en las sesiones.
En 1980 se publicó en la European Dialysis Transplant Association (EDTA) una serie de casos recogidos a 13.000 mujeres en edad fértil; en ellas hubo 115 concepciones, 45 abortos terapéuticos y 53 espontáneos. De los embarazos que continuaron, la tasa de natalidad fue del 23%2.
En 1994 Hou publicó otra series de casos realizados en 206 unidades de diálisis norteamericanas en 1990 y 1991. La muestra fue de 1.281 mujeres con edades comprendidas entre 18 y 44 años. Casi el 70% de embarazos previos a 1990 terminaron en abortos espontáneos, mientras que menos del 40% de los posteriores a 1990 acabaron en abortos espontáneos o electivos2.
Existen pocas series de casos descritos en los últimos años, principalmente recogidos de experiencias aisladas de algunos centros; la mayoría refieren tasas de gestaciones con éxitos superiores al 70%7,8.
En el año 2005, Haase et al. publicaron el primer estudio prospectivo de 5 pacientes tratadas entre los años 2000 y 2004 en el Hospital Universitario Charité de Berlín, con una tasa del 100% de recién nacidos vivos9.
Recientemente, Luders publicó en el AMJ una serie de casos recogidos de todos los embarazos ocurridos entre 1988-2008 (el registro más numeroso hasta el momento) en mujeres en hemodiálisis en la Unidad de Nefrología del Hospital Universitario de Sao Pablo, Brasil; se analizaron 52 embarazos y el 86,5% concluyó con éxito10.
La supervivencia de los bebés nacidos vivos de mujeres en hemodiálisis ha mejorado desde un 23 % en 198011 hasta cerca del 90% en la última década9,10. Sin embargo, la mortalidad fetal en mujeres embarazadas de Hemodiális (HDI) es más alta que en la población general5-9.
Hasta el día de hoy no se ha encontrado en la bibliografía médica un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico en este tipo de pacientes9.
Entre las medidas referidas en las diferentes publicaciones se incluyen incremento de la dosis de eritropoyetina, aumento del tiempo de diálisis, tasas bajas de ultrafiltración para lograr un mejor manejo de la volemia, evitar episodios de hipotensión, disminuir la restricción en cuanto a la ingesta de líquidos y mantener bajos niveles de urea prediálisis9,10,12,13.
Los embarazos en pacientes en diálisis continúan siendo raros y difíciles de estudiar, y ocurren en diferentes unidades14, pero existen y es de suma importancia establecer un registro de los mismos dentro de la comunidad, a ser posible homologado con los de otras Sociedades y la EDTA.
Tabla 1. Variables clínicas y analíticas, y dosis de fármacos durante la gestación
