Gestación con éxito en una paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis
Successful pregnancy in a patient with chronic renal failure undergoing haemodialysis
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Este hecho se atribuye a diferentes  factores hormonales que producen amenorrea<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>.<span class="elsevierStyleSup">      </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones maternas se incluyen las siguientes: aborto espontáneo, desprendimiento placentario, anemia, infección, rotura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretérmino, descontrol de hipertensión arterial, preeclampsia-eclampsia, hemorragia, necesidad de practicar cesárea y muerte materna. Y, entre las fetales, restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo y crónico, prematuridad, dificultad respiratoria del recién nacido, incremento de la estancia en la una unidad de cuidados intensivos neonatales y muerte <span class="elsevierStyleItalic">in utero </span>o neonatal<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 31 años con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a nefropatía túbulo-intersticial por vejiga neurógena, que inicia tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis hace 15 meses.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Entre sus antecedentes destacan los siguientes: lipomielomeningocele, síndrome de cola de caballo; vejiga neurógena; 3 embarazos (2 abortos espontáneos y un feto vivo).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En abril del 2010 refiere amenorrea de una semana, confirmándose mediante ecografía un embarazo de 10 semanas. En este momento, la paciente presentaba un aclaramiento de creatinina de 10 ml/minuto y diuresis residual de 2.000 ml/día (mediante autosondajes que realiza desde los 5 años debido a su vejiga neurógena).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se estableció el siguiente plan:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Aumento de la dosis de hemodiálisis a seis sesiones semanales de 180 minutos de duración, que nos permitió: un mejor manejo de la volemia (con ningún episodio de hipertensión ni hipotensión arterial), menor restricción en la ingestión de líquidos, evitar fluctuaciones en los solutos, reducir los episodios de bajo flujo fetoplacentario, reducir los niveles de urea prediálisis y aumentar la ingestión proteica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El dializador utilizado fue una polisulfona con kuf de 82, grosor del poro de 40 µ.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El Qb se estableció en 300-350 ml/minuto y Qd 500 ml/minuto.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ultrafiltración máxima por hora se estableció en 400 ml/hora, para prevenir hipotensiones. El ajuste de peso se realizaba según tensiones y clínica de la paciente.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron analíticas semanales.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacológico fue: eritropoyetina, hierro i.v., bicarbonato oral y ácido fólico. Se retiró paracalcitol por ausencia de experiencia con este fármaco en pacientes embarazadas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En las cifras de glucemia no se observaron alteraciones; los tres tests de Sullivan fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Su tasa de catabolismo proteica ajustada era de 0,8 (valor similar al previo al embarazo) y su KTV estándar promedio de los 9 meses: 3,16. El incremento ponderal fue de 9 kg.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La evolución del resto de parametros analíticos, tensión arterial, peso seco y dosis de eritropoyetina se pueden observar en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">No se presentaron complicaciones en el funcionamiento de la fístula.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">No precisó en ningún momento medicación antihipertensiva.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se presentaron las siguientes complicaciones: apendicitis aguda flemonosa intervenida con éxito; hematuria con sedimento urinario patológico, iniciándose tratamiento antibiótico con desaprición de la misma y normalización del sedimento, y tres episodios de infección urinaria tratados con antibioticoterapia.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue ingresada a las 36 semanas de gestación, con parto por vía vaginal asistido con fórceps, con un recién nacido de 2,9 kg y Apgar de 9/10 .</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La evolución materna fue satisfactoria; la diuresis residual y el aclaramiento de creatinina un mes después se mantuvieron similares a los que presentaba antes del embarazo: 2.000 ml/día y 9 ml/min, respectivamente; el resto de los parámetros bioquimicos se encontraban en cifras normales; volvió a someterse a diálisis tres veces a la semana con buena tolerancia en las sesiones.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En 1980 se publicó en la European Dialysis Transplant Association (EDTA) una serie de casos recogidos a 13.000 mujeres en edad fértil; en ellas hubo 115 concepciones, 45 abortos terapéuticos y 53 espontáneos. De los embarazos que continuaron, la tasa de natalidad fue del 23%<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En 1994 Hou publicó otra series de casos realizados en 206 unidades de diálisis norteamericanas en 1990 y 1991. La muestra fue de 1.281 mujeres con edades comprendidas entre 18 y 44 años. Casi el 70% de embarazos previos a 1990 terminaron en abortos espontáneos, mientras que menos del 40% de los posteriores a 1990 acabaron en abortos espontáneos o electivos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas series de casos descritos en los últimos años, principalmente recogidos de experiencias aisladas de algunos centros; la mayoría refieren tasas de gestaciones con éxitos superiores al 70%<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el año 2005, Haase et al. publicaron el primer estudio prospectivo de 5 pacientes tratadas entre los años 2000 y 2004 en el Hospital Universitario Charité de Berlín, con una tasa del 100% de recién nacidos vivos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, Luders publicó en el <span class="elsevierStyleItalic">AMJ</span> una serie de casos recogidos de todos los embarazos ocurridos entre 1988-2008 (el registro más numeroso hasta el momento) en mujeres en hemodiálisis en la Unidad de Nefrología del Hospital Universitario de Sao Pablo, Brasil; se analizaron 52 embarazos y el 86,5% concluyó con éxito<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los bebés nacidos vivos de mujeres en hemodiálisis ha mejorado desde un 23 % en 1980<span class="elsevierStyleSup">11</span> hasta cerca del 90% en la última década<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin embargo, la mortalidad fetal en mujeres embarazadas de  Hemodiális (HDI) es más alta que en la población general<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Hasta el día de hoy no se ha encontrado en la bibliografía médica un tratamiento sistemático nefrológico y ginecológico en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Entre las medidas referidas en las diferentes publicaciones se incluyen incremento de la dosis de eritropoyetina, aumento del tiempo de diálisis, tasas bajas de ultrafiltración para lograr un mejor manejo de la volemia, evitar episodios de hipotensión, disminuir la restricción en cuanto a la ingesta de líquidos y mantener bajos niveles de urea prediálisis<span class="elsevierStyleSup">9,10,12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los embarazos en pacientes en diálisis continúan siendo raros y difíciles de estudiar, y ocurren en diferentes unidades<span class="elsevierStyleSup">14</span>, pero existen y es de suma importancia establecer un registro de los mismos dentro de la comunidad, a ser posible homologado con los de otras Sociedades y la EDTA.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10741_108_11026_es_10741_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10741_108_11026_es_10741_t1.jpg" alt="Variables clínicas y analíticas, y dosis de fármacos durante la gestación"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
| 2024 Octubre | 61 | 33 | 94 |
| 2024 Septiembre | 53 | 21 | 74 |
| 2024 Agosto | 61 | 69 | 130 |
| 2024 Julio | 76 | 28 | 104 |
| 2024 Junio | 92 | 38 | 130 |
| 2024 Mayo | 99 | 44 | 143 |
| 2024 Abril | 67 | 45 | 112 |
| 2024 Marzo | 60 | 21 | 81 |
| 2024 Febrero | 51 | 31 | 82 |
| 2024 Enero | 63 | 32 | 95 |
| 2023 Diciembre | 57 | 28 | 85 |
| 2023 Noviembre | 60 | 28 | 88 |
| 2023 Octubre | 60 | 36 | 96 |
| 2023 Septiembre | 60 | 35 | 95 |
| 2023 Agosto | 42 | 19 | 61 |
| 2023 Julio | 55 | 29 | 84 |
| 2023 Junio | 75 | 20 | 95 |
| 2023 Mayo | 75 | 27 | 102 |
| 2023 Abril | 48 | 15 | 63 |
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| 2023 Febrero | 67 | 23 | 90 |
| 2023 Enero | 81 | 28 | 109 |
| 2022 Diciembre | 69 | 27 | 96 |
| 2022 Noviembre | 107 | 32 | 139 |
| 2022 Octubre | 125 | 40 | 165 |
| 2022 Septiembre | 112 | 40 | 152 |
| 2022 Agosto | 86 | 42 | 128 |
| 2022 Julio | 81 | 54 | 135 |
| 2022 Junio | 98 | 38 | 136 |
| 2022 Mayo | 80 | 34 | 114 |
| 2022 Abril | 81 | 58 | 139 |
| 2022 Marzo | 81 | 52 | 133 |
| 2022 Febrero | 76 | 41 | 117 |
| 2022 Enero | 96 | 44 | 140 |
| 2021 Diciembre | 59 | 40 | 99 |
| 2021 Noviembre | 80 | 55 | 135 |
| 2021 Octubre | 102 | 65 | 167 |
| 2021 Septiembre | 94 | 39 | 133 |
| 2021 Agosto | 99 | 34 | 133 |
| 2021 Julio | 70 | 44 | 114 |
| 2021 Junio | 98 | 25 | 123 |
| 2021 Mayo | 104 | 46 | 150 |
| 2021 Abril | 172 | 46 | 218 |
| 2021 Marzo | 111 | 25 | 136 |
| 2021 Febrero | 117 | 29 | 146 |
| 2021 Enero | 100 | 20 | 120 |
| 2020 Diciembre | 65 | 23 | 88 |
| 2020 Noviembre | 54 | 21 | 75 |
| 2020 Octubre | 48 | 12 | 60 |
| 2020 Septiembre | 59 | 12 | 71 |
| 2020 Agosto | 63 | 10 | 73 |
| 2020 Julio | 57 | 19 | 76 |
| 2020 Junio | 64 | 20 | 84 |
| 2020 Mayo | 67 | 12 | 79 |
| 2020 Abril | 73 | 20 | 93 |
| 2020 Marzo | 66 | 17 | 83 |
| 2020 Febrero | 74 | 20 | 94 |
| 2020 Enero | 81 | 22 | 103 |
| 2019 Diciembre | 69 | 19 | 88 |
| 2019 Noviembre | 63 | 26 | 89 |
| 2019 Octubre | 59 | 20 | 79 |
| 2019 Septiembre | 35 | 21 | 56 |
| 2019 Agosto | 20 | 15 | 35 |
| 2019 Julio | 38 | 32 | 70 |
| 2019 Junio | 41 | 21 | 62 |
| 2019 Mayo | 46 | 29 | 75 |
| 2019 Abril | 78 | 46 | 124 |
| 2019 Marzo | 31 | 14 | 45 |
| 2019 Febrero | 35 | 22 | 57 |
| 2019 Enero | 29 | 13 | 42 |
| 2018 Diciembre | 110 | 40 | 150 |
| 2018 Noviembre | 129 | 30 | 159 |
| 2018 Octubre | 109 | 18 | 127 |
| 2018 Septiembre | 93 | 16 | 109 |
| 2018 Agosto | 53 | 39 | 92 |
| 2018 Julio | 77 | 17 | 94 |
| 2018 Junio | 69 | 12 | 81 |
| 2018 Mayo | 66 | 12 | 78 |
| 2018 Abril | 74 | 10 | 84 |
| 2018 Marzo | 53 | 7 | 60 |
| 2018 Febrero | 52 | 6 | 58 |
| 2018 Enero | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Diciembre | 57 | 11 | 68 |
| 2017 Noviembre | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Octubre | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2017 Agosto | 47 | 7 | 54 |
| 2017 Julio | 39 | 10 | 49 |
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| 2017 Marzo | 36 | 10 | 46 |
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| 2016 Diciembre | 93 | 17 | 110 |
| 2016 Noviembre | 96 | 26 | 122 |
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| 2015 Febrero | 2866 | 0 | 2866 |
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