El objetivo del presente trabajo es compartir nuestra experiencia y sumarnos a los diferentes trabajos existentes en la literatura que proponen la hemodiálisis (HD) con dializadores de alto poro (HCO) como una opción prometedora dentro del tratamiento del riñón del mieloma.
Realizamos un estudio prospectivo, entre noviembre de 2012 y febrero de 2015, en el que se analizaron 8 pacientes, con mieloma múltiple y fracaso renal agudo, con necesidad de diálisis y niveles de cadenas ligeras libres (CLL) en suero, medidas por nefelometría (FREELITE®, The Binding Site, Birmingham, Reino Unido), por encima de 500mg/L.
Todos los pacientes recibieron tratamiento con regímenes basados en bortezomib.
Los pacientes fueron informados de la técnica tras lo cual firmaron un consentimiento.
Se realizó biopsia renal en 2 pacientes, con diagnóstico anatomopatológico de nefropatía por cilindros. En los casos restantes no se llevó a cabo biopsia renal por alteraciones hematológicas.
Se realizaron HD de 8h con el dializador HCO 2100 (Theralite® de 2,1m2, Gambro, Deerfield, Illinois, EE. UU.), con los monitores de HD que se emplean habitualmente en nuestra unidad (5008 CorDiax®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania). Con flujos sanguíneos de 250-300ml/min y un flujo de líquido de diálisis ultrapuro de 500ml/min.
La heparinización se realizó con dosis horarias de heparina sódica no fraccionada (dosis inicial de 0,5mg/kg en la primera hora y 10mg/h con ajuste según TTPA a la cuarta hora).
Tras cada sesión se llevaba a cabo reposición con albúmina al 20% (100ml), fosfato monosódico (10ml), sulfato de magnesio 1M (10ml) y gluconato cálcico. Dichos suplementos se ajustaron según las necesidades de cada paciente.
El esquema terapéutico empleado se basaba en 5 sesiones en días consecutivos, 6 sesiones a días alternos y posteriormente con 3 sesiones semanales hasta la recuperación de la función renal y/o un descenso de las CLL<500mg/L y/o transcurrían 6 semanas, momento en el que se valoraba si se continuaba con el tratamiento según la evolución y respuesta a la quimioterapia.
Para el análisis de los datos se empleó el programa SPSS 15.0.
Se analizaron 8 pacientes (tabla 1). Tres eran varones (37%) y 5 mujeres (62%), con edad media de 67±9 años. Seis pacientes (75%) presentaron un mieloma múltiple de novo y 2 (25%) recaída. Un paciente (12%) tenía antecedentes de enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis (FG CDK EPI 49ml/min/1,73m2). La CLL involucrada fue lambda en 5 pacientes (62%). Siete pacientes (87%) presentaban afectación renal en el momento del diagnóstico y todos precisaron HD al inicio del tratamiento. La mediana de CLL al inicio era de 3.415mg/L (2.740-11.975). En 3 pacientes (37%) se retrasó la HD con HCO≥ 7 días desde el diagnóstico del fracaso renal agudo.
Datos clínicos de los pacientes tratados con HD con HCO
| Sexo | Tipo MM | Crp Inicial (mg/dl) | Crp Final (mg/dl) | CLL Inicial (mg/L) | CLL Final (mg/L) | Reducción CLL/sesión (mediana) | N.o sesiones | HCO≥7 díasa |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mujer | IgA lambda | 7,3 | 3,6 | 9.330 | 1.300 | 78% (21-64) | 28 | Sí |
| Mujer | IgG kappa | 3,2 | 1,1 | 21.200 | 984 | 40% (71-88) | 13 | No |
| Hombre | BJ lambda | 18,0 | HD crónica | 3.960 | 56 | 72% (58-84) | 11 | Sí |
| Mujer | IgA lambda | 4,0 | 3,1 | 2.290 | 519 | 70% (63-75) | 8 | No |
| Hombre | IgG lambda | 3,0 | 2,0 | 2.800 | 3.320 | 59% (67-80) | 9 | No |
| Hombre | BJ lambda | 4,4 | 2,1 | 10.400 | 1.240 | 78% (52-70) | 10 | No |
| Mujer | BJ kappa | 13,0 | HD crónica | 12.500 | 3.820 | 77% (67-84) | 21 | Sí |
| Mujer | IgG kappa | 7,3 | 3,0 | 2.720 | 694 | 77% (48-85) | 6 | No |
CLL: cadenas ligeras libres; FRA: fracaso renal agudo; HCO: dializadores de alto poro; HD: hemodiálisis; MM: mieloma múltiple.
Se empleó hemodiálisis extendida con dializador HCO 2100 de Gambro (Theralite®) en todos los casos.
Se realizó una mediana de 10 sesiones de HD extendidas con HCO por paciente (8-19), con una reducción media de CLL por sesión del 73% (61-77). En la última sesión de HD con HCO observamos una concentración media de CLL (prediálisis) de 972mg/L (562-2.815).
Seis pacientes (75%) presentaron una mejoría de la función renal, no precisando HD al final del tratamiento. En 2 pacientes no observamos mejoría de la función renal, entrando en programa de HD crónica. En estos 2 pacientes el inicio del tratamiento con HD con HCO se demoró más de 7 días, y uno de ellos fue refractario al tratamiento quimioterápico.
Entre los pacientes que recuperaron la función renal observamos una mediana de 9 meses libres de HD (5-15). El tiempo de seguimiento medio de cada paciente fue de 9 meses (4-15). Falleció un paciente a los 11 meses del inicio de la HD con HCO como consecuencia de una sepsis con fallo multiorgánico manteniendo una función renal estable hasta ese momento.
Los niveles medios de albúmina fueron de 2,6±0,4g/dl, los de potasio de 3,3±0,4mEq/l, fósforo 2,9±0,6mg/dl, calcio 8,8±0,2mg/dl y magnesio 1,9±0,3mg/dl.
Los pacientes toleraron adecuadamente las sesiones desde el punto de vista hemodinámico y no se produjeron incidencias reseñables durante las mismas.
Existen cada día más trabajos en los que se propone la HD con HCO como terapias coadyuvantes eficaces en el tratamiento del riñón del mieloma1–8 (tabla 2). La ventaja de estas técnicas es su elevado cut off, de hasta 60kD, con el que se obtiene un mayor aclaramiento de las CLL.
Experiencia de diferentes autores con hemodiálisis en el FRA y mieloma
| Autores | N | Técnica | Recuperación de la función renal, n (%) |
|---|---|---|---|
| Hutchison et al. | 67 | HD-HCO | 42 (63) |
| Tan et al. | 6 | HD-HCO | 3 (50) |
| Martin Reyes | 6 | HD-HCO | 3 (50) |
| Buti et al. | 5 | HD-HCO | 4 (80) |
| Borrego-Hinojosa et al. | 5 | HD-HCO | 4 (80) |
| Khalafallah et al. | 4 | HD-HCO | 3 (75) |
| Pendon-Ruiz et al. | 3 | HFR-SUPRA | 1 (33) |
FRA: fracaso renal agudo; HD-HCO: hemodiálisis extendida con dializadores de alto poro; HFR-SUPRA: hemodiafiltración con regeneración del ultrafiltrado mediante adsorción en resina.
La principal limitación de estas técnicas es la falta estudios controlados y aleatorizados. Están en marcha actualmente 2 estudios, multicéntricos, a nivel europeo, EuLITE9 y MYRE10 cuyos resultados aportarán una mayor evidencia en el empleo de estas técnicas.
