NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 6. 2004 EL CLUB DE NEFROPATOLOGÍA Fracaso renal agudo con fallo multiorgánico secundario a síndrome hemolítico-urémico-púrpura trombótica trombocitopénica R. Sánchez, I. Blanco*, F. Mampaso**, S. Macías***, M. Heras, C. Mon, M. J. Fernández Reyes y F. Álvarez-Ude Servicio de Nefrología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Segovia. **Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Cajal. ***UCI. Hospital General de Segovia. Mujer de 71 años que acudió al servicio de urgencias por diarrea sanguinolenta de 3 días de evolución, dolor abdominal, nauseas y vómitos. Entre sus antecedentes personales destacaban: Hipertensión arterial esencial en tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida; apendicetomía y un síndrome depresivo tratado con amitriptilina. La exploración física a su ingreso mostraba: TA 90/60 mmHg; deshidratación cutáneo-mucosa; auscultación cardiaca arrítmica; abdomen doloroso a la palpación con signos de irritación peritoneal y heces sanguinolentas en el tacto rectal. Datos analíticos iniciales: Hto 31%; Hb 10 g/dL; plaquetas: 28.000; actividad de protrombina: 81%, tiempo de cefalina: 34'', fibrinógeno: 640, dímero D: 6 ng/ml; leucocitos 13.000 con desviación izquierda; Cr: 4 mg/dL con patrón de isquemia renal (Na+o :10 mEq/L, Cro: 277 mg/dL); sedimento con microhematuria y proteinuria ++. En el frotis de sangre periférica aparecieron abundantes esquistocitos y el estudio hemolítico mostró: LDH: 1044; haptoglobina inapreciable; hemopepsina: 1 gr/L, Coombs directo y anticuerpos antiplaquetarios negativos y punción de médula ósea con hiperplasia megacariocítica y cambios reactivos en el resto de las series. Correspondencia: Dra. Rosa Sánchez Servicio de Nefrología Hospital General de Segovia Ctra. de Ávila, s/n 40002 Segovia E-mail: rsanchez@hgse.sacyl.es Con el diagnóstico inicial de fracaso renal agudo por síndrome hemolítico urémico-púrpura trombótica trombocitopénica (SHU/PTT), fibrilación auricular y depleción de volumen, se intentó inicialmente mejorar la hemodinámica con digitalización y expansión de volumen. Posteriormente se realizó colonoscopia de urgencia donde se observaron áreas isquémicas irregulares en fase precoz y un TAC abdominal donde se evidenciaban asas intestinales edematosas y engrosadas, líquido libre en fondo de saco de Douglas con captación de contraste por la arteria mesentérica superior. Ante el empeoramiento hemodinámico, oligoanuria y aumento del dolor abdominal, se realizó laparotomía que mostró una isquemia intestinal extensa procediéndose a la resección de 39 cm de intestino delgado con aspecto necrótico y coloración pardo-hemorrágica al corte. El estudio anatomopatológico mostró áreas extensas de hemorragia en mucosa y submucosa e infiltrado inflamatorio crónico inespecífico sin trombos intraluminales. Tras la intervención ingresó en UCI precisando drogas vasoactivas, respiración asistida y sedación, hemodiafiltración continua y alguna sesión de hemodiálisis. Simultáneamente, se inició plasmaféresis (12 en total) reponiendo con plasma fresco congelado (1 litro y medio por sesión), metilprednisolona intravenosa (1 mg/kg/día) y antibioterapia de amplio espectro. Hemocultivos, coprocultivos, urocultivos y serología viral, incluyendo VIH fueron negativos. El estudio inmunológico mostró complemento discretamente disminuido (C3 :77 mg/dl;,C4 :12 mg/dl) y proteína C reactiva de 9 mg/dl. Durante los 14 días que permaneció en UCI se mantuvo en respiración asistida necesitando varias ---------------- Este caso fue presentado como «Caso Especial» en la Reunión de Nefropatología celebrada en San Lorenzo de El Escorial (Madrid) el 27 y 28 de marzo de 2004. Esta reunión está patrocinada por Novartis Pharma. 512 SHU-PTT transfusiones por anemia severa (Hto <15 con persistencia analítica de hemólisis y plaquetopenia el deterioro función renal persistió desarrolló un estatus epiléptico tratado difenilhidantoína intravenosa tac cerebral normal además presentó fiebre condensación pulmonar hemorragia digestiva severa ulcus sangrante en la gastroscopia tras retirar sedación se mantuvo coma arreactivo falleció situación fallo multiorgánico realizó necropsia limitada a cavidad abdominal condicionada por familia los siguientes hallazgos: ascitis gran hematoma retroperitoneal riñones hígado bazo páncreas suprarrenales tamaño peso aspecto congestivo estudio anatomopatológico mostró lesiones microangiopatía trombótica mat trombos intraluminales arteriolas capilares localizados nivel riñón pulmones fueron órganos más afectados microscopía óptica afectación glomerular difusa dilatados veces congestivos mesangiolisis fig 1 forma llamativa generalizada aparecieron constituidos hematíes fibrina 2 llamativos tinción ptha 3 ocasional evidenciaron imágenes doble contorno 4 otros hallazgos necrópsicos: neumonía intersticial aguda restos membrana hialina úlcera duodenal arteriosclerosis leve grandes vasos base datos obtenidos fue diagnosticada que clínica e histológicamente comportó como shu amplia sistémica finalmente causó muerte paciente discusión ptt son microangiopatías trombóticas caracterizan tríada: anemia hemolítica micro- --mat masson dilatación vascular espacio mesangial fibrilar técnica pas angiopática trombocitopenia agregados plaquetarios ocluyen luz distintos niveles causando daño isquémico ambas entidades distinguen básicamente siendo órgano predominantemente afectado mientras es sistema nervioso central general existe una mayor sistémica1 conocimiento del ha evolucionado progresiva lo largo último siglo descrita primera vez moschovitz 1925 enfermedad caracterizada presencia hialinos órganos2 posteriormente gasser 1955 usó término 5 niños fracaso agudo severo necrosis cortical desenlace fatal últimos años habido importantes avances patogénico genético 1982 describe formación consecuencia acúmulo largos multímeros factor von willebran vwf kamali colaboradores 1985 asocian infecciones entéricas escherichia coli productor toxina shiga warwicker relaciona deficiencias genéticas h complemento levi mutaciones proteasa tsai señala algunos casos pueden ser debidos anticuerpos dirigidos frente vwf3-5 patogénesis sido implicada deficiencia también denominada metaloproteinasa adamts13 a-disentegrinalike and metalloproteasa trombospondin tipo encargada fragmentar ultralargos esta sintetizada codificada cromosoma 9q34 su actividad puede estar reducida gen o bien inactivada inhibido513 r sánchez cols res origen autoinmune pero estas no específicas dado reducidos ciertas condiciones patológicas cirrosis uremia estados inflamatorios agudos postoperados recién nacidos etc normales secretados las células endoteliales degradados visto pacientes incluso debajo 0 u ml severos debido formas familiares inhibidores autoinmunes adquiridas serían responsables vl-vwf al unirse glicoproteína ib plaquetas induciría agregación ricos produciendo oclusión mayoría órganos1 6 7 90 típico asocia diarrea producida 0157:h7 potente uniría receptor gb3 epitelio intestinal tubular endotelio monocitos provocando directamente través activación mecanismos procoagulantes oxidativo trombosis microvascular destrucción mismas1 8 9 ciertos genes situados 1q32 codifican síntesis hf1 proteínas mcp encargadas protección celular rca explicarían alguna patológica vería mermada capacidad proteger superficies celulares acción produciéndose así endotelial inflamación trombosis10 neoformación basal imagen flecha aunque suh idiopáticos etiología estos desórdenes microvasculares variada entre encuentran: tóxina liberada neumocócicas víricas incluido vih asociado neoplasias sobre todo adenocarcinomas tracto gastrointestinal próstata antifosfolípido embarazo uso anticonceptivos orales fármacos quinidina mitomicina c ciclosporina tacrolimus okt3 sirolimus ticlopidina clopidogrel descrito factores precipitantes éstos síndromes existencia familiares11-14 tabla i resume debutar pródromos gastrointestinales abdomen perforación etiopatogenia ptt: déficit admst13 - autoanticuerpos déficits funcionales neuroaminidas asociada fármacos: clopidrogrel antineoplásicos rapamicina embarazo: hellp hf1: enfermedades sistémicas les esclerodermia hta maligna trasplante atípico 1: mcp: v leiden tiñen específicamente phosphotungstic acid-hematoxylin 514 shu-ptt pancreatitis diabetes insulindependiente frecuentes púrpura lesión suele cursar hipertensión oliguria cardiaca desencadenar arritmias insuficiencia neurológica convulsiones laboratorio demuestran microangiopática esquistocitos aumento ldh bilirrubina indirecta disminución haptoglobina hemopepsina test coombs negativo excepto caso streptococus pneumoniae fibrinógeno sus productos degradación pdf suelen elevados resto parámetros coagulación límites realizado chandleret observaron plasminógeno tisular t-pa activador-inhibidor indicaban desarrollo niños15 16 han definido alteraciones similares manifestaciones clínicas diferentes vasculares van dependiendo momento evolutivo hosler basándose histológico 56 autopsias ambos diferente severidad distribución composición mismos encuentran variable cerebrales cardiacos esplénicos intestinales renales excepcionales cardiacas17 histológicas afectar glomérulos pequeñas arterias expresarse glomerulares aparecer duración engrosamiento pared capilar fases iniciales posterior interposición mesangiales dan lugar verse fragmentados mesangio hipercelular graves ven sólo si muy importante producir ne- crosis parcheada predominio afectan interlobulares proliferación intimal hiperplasia simulando hojas cebolla originan cambios isquémicos retracción ovillo glomeruloquística cuando secuelas crónicas fase manifestarse glomeruloesclerosis segmentaria focal microvasculars aparecen nefroangiosclerosis esclerodermia15 18 mal pronóstico arterial colitis isquémica necesidad tratamiento dialítico durante semanas proteína reactiva il6 il10 il1rc leucocitos biopsia 50 metaanálisis garg analizan pronósticos 476 señalando mueren precisan diálisis crónica 25 quedan proteinuria 1gr día irc establecida aparición correlacionó directa inicial objetivándose mejor tratados plasmaféresis19 diagnóstico diferencial difícil síntomas actualmente instrumento eficaz para establecer adecuado medir identificar congénitas7 20 21 manera similar cuantificación identificación dicho utilidad diagnóstica10 evaluar infección cultivos mediante serológicos22 preventivo consistiría en: prevenir medidas higiénico-sanitarias evitar antibióticos antidiarreicos gastroenteritis enviar centros unidad cuidados intensivos haciendo aporte líquidos 515 electrolitos soporte hemodinámico elección plasmaféresis diaria reposición plasma fresco criosobrenadantes hasta recuento normalice cese excepción episodio diarreico evolución favorable inducido neuroaminidasa infusión aislada 25-30 kg menos efectiva temporalmente alternativa terapéutica otras eficacia dudosa son: corticosteroides inmunosupresores vincristina ciclofosfamida azatioprina monoclonales rituximab inmunoglobulinas intravenosas esplenectomía nefrectomía bilateral utilizado éxito seleccionados debe instaurarse precozmente control bloqueantes renina-angiotensina-aldosterona beneficio esteroides agentes antiplaquetarios cuestionado trasfusiones empeorar inducir orgánico terapias futuras irían enfocadas hacia de: purificado moléculas recombinantes inhibidoras adams13 recombinante adquiridas: vacunas coli157:h7 resinas unión shigotoxina neutralizantes misma ácido aurin tricarboxílico dr ramón vilalta barcelona : consideras hemodiálisis aclarar citoquinas toxinas circulantes podría contribuir disminuir plamaféresis dra sánchez: hay duda técnicas depuración continuas útiles fra secundario mediadores recientemente extracorpóreas cvvh cvvhd utilizando hemofiltros alto flujo permiten buen aclaramiento il-1ra il-1 il-6 críticos sepsis25 aplicando eliminación atenuar mejorar demostrado 516 capaz eliminar posibles aportar derivados complementarias hipotética llevarse cabo recidivantes sería intradialítico francisco rivera ciudad real numerosos evidencia ninguna inmunológica ello podrías concretar algo indicaciones mecanismo bolos fundamental línea corticoides están indicados adultas terapia adicional respuesta pobre exacerbación objetivo secuestro esplénico limitar frenar proinflamatorios protrombóticos ponen marcha ante producción obstante remisiones tratados1 15 23 rafael poveda qué planteó desde conoció extrarrenal adultos considerados conjunta autores1 hemos presentado debut clínico anatomopatológicos nos orientan distinción razones: todos secundarios segundo bases excluir creatinina elevada tercero asociados acompañarse complicaciones neurológicas propone definir estado protrombótico causado análisis metaloproteasa ge- néticas conduciría correcto ayudaría predispuestos desarrollar aplicación fueran adquirido7 10 detectó estudios microbiológicos realizados negativos: hemocultivos coprocultivos urocultivos realizaron serológicos específicos ni sangre heces enterobacterias miguel ángel frutos málaga tiene practica determinar anti-vwf-clearing precisar tendría implicación 70-80 encontrado ig g típicamente tienen 1u detección valorar sesiones recibir detectar refractarios recurrentes aplicar antes sea anticuerpo monoclonal anti-cd20 reducir título induciendo refractaria recurrente7 cómo explicar ausencia necrópsico intestino blanco: resección delgado cortes autopsia sí existían signos extravasación hemática quizá pueda literatura poco frecuente estando isabel garcía tenía esplenomegalia microscópico presentaba pesaba 160 sin macroscópicas llamativas salvo material granular eosinófilo teñía --bazo: arteriola parietal fibrosis laxa subendotelial fibrinoide animan aumentar frecuencia volumen consideró este vista escasa posibilidad realizar dos diarias autores recomiendan plasmaféresis23 24 fraccionando infundir litro sesión infundido recicle posible falta infraestructura mismo tiempo hemodialítico continuo diario frutos: sigue indicado recurrir tener indicación persisten circulación pesar inmunosupresor mitomycina donde efectiva1 14 bibliografía moake jl: thrombotic microangiopathies n engl j med 347: 589-600 2002 moschcowitz e: an acute febrile pleicromic with hyaline thrombosis of the terminal arterioles capillaries: undescribed disease arch inter 36: 89-93 517 p goodship thj donne rl pirson nicholls ward rm turnpenny ja: genetic studies into inherited sporadic haemolytic uremic syndrome kidney int 53: 836-844 1998 levy gg nichols wc lian ec: mutations in member adamts gene family cause thrombocytopenic purpura nature 413: 488-494 2001 hm ecy: antibodies to willebrand factor-cleaving protease 339: 1585-1594 richards ja thj: genetics pathogenesis uraemic curr opin nephrol hypertens 11: 431-435 hm: advances diagnosis treatment am soc 14: 1072-1081 2003 king aj: inflammation 61: 1553-1564 ruiz torres mp casighari f noris m macconi d galbusera remuzzi g: nefrología supl 25-31 rodríguez córdoba s peña lópez trascasa corral p: genéticos predisposición síndrome hemolítico urémico implicaciones diagnósticas terapéuticas 24: 9-12 2004 11 tostivint mougenot b flahault vigneau costa ma haymann jf sraer jd rondeau adult syndrome: causes prognostic factors last decade dial transplant 17: 1228 12 schwimmer nadasdy ta spatalnik pf kaplan kl zand ws: microangiopathy recipients: comparison localized dis 41: 471-479 13 barone gw gurley bj abul-ezz sr gokden n: induced recipient 42: 202-206 chiurchiu 3: 13-20 ruggeneti hemolytic 60: 831-846 chandler wl jelacic boster ciol williams gd watking sl igarashi t tarr pi: protrombotic coagulation abnormalities preceding 346: 23-32 17 ga cusumano hutching gm: trombotic trombocitopenic are distinct pathologic: review autopsy cases pathol lab 127: 834-839 picazo pérez esteban i: diana rev esp patol 35: 259268 19 ax suri rs barrowman rehman matsell rosasarellano salvadori haynes rb clark wf: long-term prognosis diarrea-associated systematic meta-analysis meta-regression jama 290: 1360-1370 matsumoto kokame k soejima miura hayashi fujii ito tsuji y: molecular characterization japanese patients upshaw-schulman blood 103: 1305-1310 fujimura miyata t: vwf73 region from d1596 r1668 provides minimal substrate for adamts-13 607612 22 sjogren ac kaper jb caprioli karpman d: enzyme-linked immunosorbent assay detection toxin producing infection by secreted protein children eur microbiol infect 23: 208-211 george jn: how treat 151: 223-1229 2000 baeyer h: plasmapheresis microangiopathy-associated syndromes: outcome data derived clinical trials open ther apher 6: 320 morgera slowinski mmelzer sobottke vargas-hein volk zuckerman-becker wegner müller jm baumann kox wj bellomo neumayer hh: replacement therapy high-cut-off hemofilters: impact convection diffusion on cytokine clearances status 43: 444-453 518