Sr. Director:
La infección es la segunda causa de mortalidad de pacientes en hemodiálisis crónica (HD)1. Algunos estudios2-4, publicados en la época en la que no disponíamos de la eritropoyetina humana recombinante (EPO) para el tratamiento (tto.) de la anemia renal y los pacientes recibían frecuentes transfusiones para mejorar la sintomatología anémica, refieren un aumento de la frecuencia de infecciones en relación con niveles elevados de ferritina plasmática (FER) > 500 o 1.000 ng/ml, como expresión de sobrecarga de los depósitos de Fe, causada por ésta terapéutica. Sin embargo, las conclusiones de estos estudios son cuestionables5,6. En la era EPO, un estudio reitera la relación ferritina elevada como marcador de infección7, pero los mismos autores8 y otros1,9, han demostrado en un elevado número de ptes., que no es un factor favorecedor de ésta patología.
El tto. de la anemia renal con EPO, necesita depósitos de Fe suficientes; la administración de Fe IV ha demostrado una mayor eficacia frente a la vía oral10, siendo necesario diseñar protocolos de tto. que controlen adecuadamente parámetros que midan éstos depósitos y eviten su sobrecarga. La ferritina es útil para valorar el déficit absoluto o funcional de estos depósitos, pero en ptes. con valores > de 500 ng/ml no siempre hay exceso de Fe, y un porcentaje significativo tiene patología infecciosa-inflamatoria6 (reacción de fase aguda), y debemos ayudarnos de otros parámetros para guiar el tto férrico; nosotros empleamos el % de hematíes hipocrómicos
(HH), que mide la capacidad de movilización del Fe disponible11. Los objetivos de nuestro estudio fueron valorar, si los ptes. con ferritina > 500 ng/ml padecen más infecciones, qué factor es la causa de éstos niveles elevados, y evaluar si nuestro protocolo de tto. con Fe IV, consigue depósitos considerados normales (valor máximo de FER < 500)12.
En un estudio prospectivo observacional de 3 meses de duración (diciembre a febrero incluidos), diagnosticamos todas las infecciones agudas, generalizadas o localizadas en cualquier órgano, de 31 ptes., tratados en HD más de un año, sin tto. inmunosupresor o corticoideo previo. Se dividieron en dos grupos, según el valor de ferritina, grupo I (N = 12), ferritina > 500 y grupo II (N = 19), ferritina < 500 ng/ml. El protocolo de administración de Fe IV (Ferrlecit®, ampollas de 62,5 mg de Fe) fue el siguiente: determinar HH mensualmente y FER bimensualmente. Si FER < 250 ng/ral y/o % de HH > 10%, tratar con 1 ampolla durante 8 HD consecutivas. Si se diagnostica infección-inflamación crónica (INFLA) con FER > 500 y HH, tratar con Fe; a los ptes. sin INFLA, FER > 500, y no HH, no tratar. En los parámetros estudiados comparamos la media ± ds y se considera p < 0,05 estadísticamente significativo. En los 6 meses previos al diagnóstico de un cuadro infeccioso o a la conclusión del estudio, si el pte. no lo padecía, cuantificamos:
1º. El nº de ampollas de Fe, administradas según protocolo.
2º. N° de transfusiones (TRANS) recibidas.
3º. Valor de FER referido como media del nivel basal (sin administración de hierro o de TRANS), o 2 semanas postto. con hierro o posTRANS; los valores de FER en ambos grupos, basales o no, eran > o < a 500 según su grupo.
4º. La comorbilidad por patologías asociadas, por puntuación establecida para todos los ptes. y diagnosticadas antes del comienzo del estudio.
5º. El % de ptes. NEFROLOGÍAados por infecciones.
6º. El diagnóstico de inflamación. Los resultados de algunos parámetros se exponen en la tabla I. No encontramos diferencias, en la edad (66 ± 11 y 64 ± 13 años), mujer (53% y 50%), tiempo en HD, acceso vascular, fístula arteriovenosa interna frente a catéter permanente en vena yugular o injerto en el brazo, membranas de HD biocompatibles o no, AN¿69 y EVAL vs cuprofán, y duración de HD (252 ± 15 y 258 ± 14 minutos).
Las infecciones en cada grupo fueron: Grupo I. Infección supurada del catéter, 1, por estafilococo aureus; neumonía, 3; bronquitis aguda, 4. Grupo II. Bacteriemia 2, 1 en catéter venoso, por estafilococo epidermidis, y 1 con cultivo negativo en 1 pte. con cirrosis hepática; infección supurada del catéter 2, proteus y estafilococo epidermidis; neumonía 1; bronquitis aguda 3; infección urinaria 1, E. coli; amigdalitis aguda, 1; infección supurada del pie, 1 (úlcera perforante plantar). Las patologías inflamatorias fueron, Grupo I. Hepatopatía virus B, 2 ptes. Virus C, 6. Vasculitis, 2. Amiloidosis primaria, 1; 3 de los ptes. con hepatopatía, estaban diagnosticados de cirrosis hepática avanzada. Grupo II. Hepatopatía virus B, 2 ptes. Virus C, 4. Vasculitis, 2; 1 pte. con ciffosis hepática avanzada. Las hospitalizaciones fueron similares en ambos grupos (25 y 16%). Las transfusiones (5 y 2) en cada grupo, 4 ptes. del Grupo I, previamente multitransfundidos, reciben el total de las transfusiones de su grupo, y si los excluimos, el valor FER es 777 ± 281, p < 0,01, respecto al Grupo II.
Nosotros, como otros5,6, pensamos que en la época preEPO, el aumento de infecciones atribuida a la sobrecarga de Fe por transfusiones, era multifactorial, influyendo la inmunosupresión producida por éstas13 y la iatrogenia (hepatopatías crónicas y/o cirrosis hepática)5, sin olvidar el efecto de la anemia moderada o severa14, resaltando la relación bien demostrada del aumento del hematocrito con disminución de la frecuencia de infecciones8, y otros factores causales1,8. Actualmente si se trata a los ptes. con Fe IV, con la aplicación de protocolos que controlen adecuadamente los parámetros que miden los depósitos, añadido a la disminución del número de transfusiones, no creemos que la infección sea un problema adicional provocado por el Fe como terapéutica.
Hecho que objetivamos al observar los resultados de nuestro estudio, la frecuencia de infecciones de los ptes. con ferritina > 500 ng/ml no es mayor a los demás; como el aporte de hierro recibido (transfusiones de Fe IV), es similar en ambos grupos, el factor causal de FER > 500, no es la sobrecarga corporal de Fe, sino el alto porcentaje de patología infecciosa-inflamatoria crónica diagnosticada. En éstas circunstancias, la ferritina elevada, es un marcador de inflamación, y no de excesivo depósito de Fe6. Nuestro protocolo de tto. mantiene la ferritina en niveles < de 500, semejante a los valores que recomiendan las normas europeas de tto. de la anemia renal12. En aquellos ptes. con inflamación y niveles falsamente elevados de ferritina > 500 ng/ml, es el parámetro HH > 10% el que nos sirve de guía para la administración de Fe IV12. Recientemente11 se ha demostrado la correlación directa que existe entre el aumento de los valores de la proteína C reactiva como marcador de inflamación y el aumento del % de HH; la inflamación es causa de déficit funcional de los depósitos férricos, por bloquear en el sistema retículo-endotelial el hierro disponible para la síntesis de Hb.
Tabla 1. Comparación de parámetros
