Ferritina e infección en hemodiálisis. Evaluación de un protocolo de tratamiento con hierro intravenoso
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Algu­nos estudios<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>, publicados en la época en la que no disponíamos de la eritropoyetina humana recombi­nante (EPO) para el tratamiento (tto.) de la anemia renal y los pacientes recibían frecuentes transfusio­nes para mejorar la sintomatología anémica, refieren un aumento de la frecuencia de infecciones en re­lación con niveles elevados de ferritina plasmática (FER) > 500 o 1.000 ng/ml, como expresión de so­brecarga de los depósitos de Fe, causada por ésta terapéutica. Sin embargo, las conclusiones de estos estudios son cuestionables<span class="elsevierStyleSup">5,</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>. En la era EPO, un es­tudio reitera la relación ferritina elevada como mar­cador de infección<span class="elsevierStyleSup">7</span>, pero los mismos autores<span class="elsevierStyleSup">8</span> y otros<span class="elsevierStyleSup">1,</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>, han demostrado en un elevado número de ptes., que no es un factor favorecedor de ésta pato­logía.</p><p class="elsevierStylePara">El tto. de la anemia renal con EPO, necesita de­pósitos de Fe suficientes; la administración de Fe IV ha demostrado una mayor eficacia frente a la vía oral<span class="elsevierStyleSup">10, </span>siendo necesario diseñar protocolos de tto. que controlen adecuadamente parámetros que midan éstos depósitos y eviten su sobrecarga. La fe­rritina es útil para valorar el déficit absoluto o fun­cional de estos depósitos, pero en ptes. con valores > de 500 ng/ml no siempre hay exceso de Fe, y un porcentaje significativo tiene patología infecciosa-in­flamatoria<span class="elsevierStyleSup">6</span> (reacción de fase aguda), y debemos ayu­darnos de otros parámetros para guiar el tto férrico; nosotros empleamos el % de hematíes hipocrómicos</p><p class="elsevierStylePara"> (HH), que mide la capacidad de movilización del Fe disponible<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Los objetivos de nuestro estudio fue­ron valorar, si los ptes. con ferritina > 500 ng/ml padecen más infecciones, qué factor es la causa de éstos niveles elevados, y evaluar si nuestro protoco­lo de tto. con Fe IV, consigue depósitos considera­dos normales (valor máximo de FER < 500)<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio prospectivo observacional de 3 meses de duración (diciembre a febrero incluidos), diagnosticamos todas las infecciones agudas, gene­ralizadas o localizadas en cualquier órgano, de 31 ptes., tratados en HD más de un año, sin tto. in­munosupresor o corticoideo previo. Se dividieron en dos grupos, según el valor de ferritina, grupo I (N = 12), ferritina > 500 y grupo II (N = 19), ferritina < 500 ng/ml. El protocolo de administración de Fe IV (Ferrlecit<span class="elsevierStyleSup">®</span>, ampollas de 62,5 mg de Fe) fue el si­guiente: determinar HH mensualmente y FER bi­mensualmente. Si FER < 250 ng/ral y/o % de HH > 10%, tratar con 1 ampolla durante 8 HD consecu­tivas. Si se diagnostica infección-inflamación cróni­ca (INFLA) con FER > 500 y HH, tratar con Fe; a los ptes. sin INFLA, FER > 500, y no HH, no tratar. En los parámetros estudiados comparamos la media ± ds y se considera p < 0,05 estadísticamente sig­nificativo. En los 6 meses previos al diagnóstico de un cuadro infeccioso o a la conclusión del estudio, si el pte. no lo padecía, cuantificamos:</p><p class="elsevierStylePara">1º.<span class="elsevierStyleBold"> </span>El nº de ampollas de Fe, administradas según protocolo.</p><p class="elsevierStylePara">2º. N° de transfusiones (TRANS) recibidas.</p><p class="elsevierStylePara">3º. Valor de FER referido como media del nivel basal (sin administración de hierro o de TRANS), o 2 semanas postto. con hierro o posTRANS; los va­lores de FER en ambos grupos, basales o no, eran > o < a 500 según su grupo.</p><p class="elsevierStylePara">4º. La comorbilidad por patologías asociadas, por puntuación establecida para todos los ptes. y diag­nosticadas antes del comienzo del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">5º. El % de ptes. NEFROLOGÍAados por infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">6º. El diagnóstico de inflamación. Los resultados de algunos parámetros se exponen en la tabla I. No encontramos diferencias, en la edad (66 ± 11 y 64 ± 13 años), mujer (53% y 50%), tiempo en HD, ac­ceso vascular, fístula arteriovenosa interna frente a catéter permanente en vena yugular o injerto en el brazo, membranas de HD biocompatibles o no, AN¿69 y EVAL <span class="elsevierStyleItalic">vs </span>cuprofán, y duración de HD (252 ± 15 y 258 ± 14 minutos).</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones en cada grupo fueron: Grupo I. In­fección supurada del catéter, 1, por <span class="elsevierStyleItalic">estafilococo au­</span><span class="elsevierStyleItalic">reus; </span>neumonía, 3; bronquitis aguda, 4. Grupo II. Bacteriemia 2, 1 en catéter venoso, por <span class="elsevierStyleItalic">estafilococo </span><span class="elsevierStyleItalic">epidermidis, y </span>1 con cultivo negativo en 1 pte. con cirrosis hepática; infección supurada del catéter 2, proteus y <span class="elsevierStyleItalic">estafilococo epidermidis; </span>neumonía 1; bronquitis aguda 3; infección urinaria 1, <span class="elsevierStyleItalic">E. coli; </span>amigdalitis aguda, 1; infección supurada del pie, 1 (úlcera perforante plantar). Las patologías inflamato­rias fueron, Grupo I. Hepatopatía virus B, 2 ptes. Virus C, 6. Vasculitis, 2. Amiloidosis primaria, 1; 3 de los ptes. con hepatopatía, estaban diagnosticados de cirrosis hepática avanzada. Grupo II. Hepatopa­tía virus B, 2 ptes. Virus C, 4. Vasculitis, 2; 1 pte. con ciffosis hepática avanzada. Las hospitalizacio­nes fueron similares en ambos grupos (25 y 16%). Las transfusiones (5 y 2) en cada grupo, 4 ptes. del Grupo I, previamente multitransfundidos, reciben el total de las transfusiones de su grupo, y si los ex­cluimos, el valor FER es 777 ± 281, p < 0,01, res­pecto al Grupo II.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros, como otros<span class="elsevierStyleSup">5,</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>, pensamos que en la época preEPO, el aumento de infecciones atribuida a la sobrecarga de Fe por transfusiones, era multifactorial, influyendo la inmunosupresión producida por éstas<span class="elsevierStyleSup">13</span> y la iatrogenia (hepatopatías crónicas y/o cirrosis hepática)<span class="elsevierStyleSup">5</span>, sin olvidar el efecto de la ane­mia moderada o severa<span class="elsevierStyleSup">14</span>, resaltando la relación bien demostrada del aumento del hematocrito con dis­minución de la frecuencia de infecciones<span class="elsevierStyleSup">8</span>, y otros factores causales<span class="elsevierStyleSup">1,</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>. Actualmente si se trata a los ptes. con Fe IV, con la aplicación de protocolos que controlen adecuadamente los parámetros que miden los depósitos, añadido a la disminución del núme­ro de transfusiones, no creemos que la infección sea un problema adicional provocado por el Fe como terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara">Hecho que objetivamos al observar los resultados de nuestro estudio, la frecuencia de infecciones de los ptes. con ferritina > 500 ng/ml no es mayor a los demás; como el aporte de hierro recibido (trans­fusiones de Fe IV), es similar en ambos grupos, el factor causal de FER > 500, no es la sobrecarga cor­poral de Fe, sino el alto porcentaje de patología in­fecciosa-inflamatoria crónica diagnosticada. En éstas circunstancias, la ferritina elevada, es un marcador de inflamación, y no de excesivo depósito de Fe<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Nuestro protocolo de tto. mantiene la ferritina en ni­veles < de 500, semejante a los valores que reco­miendan las normas europeas de tto. de la anemia renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En aquellos ptes. con inflamación y niveles falsamente elevados de ferritina > 500 ng/ml, es el parámetro HH > 10% el que nos sirve de guía para la administración de Fe IV<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Recientemente<span class="elsevierStyleSup">11</span> se ha demostrado la correlación directa que existe entre el aumento de los valores de la proteína C reactiva como marcador de inflamación y el aumento del % de HH; la inflamación es causa de déficit funcional de los depósitos férricos, por bloquear en el sistema retículo-endotelial el hierro disponible para la sínte­sis de Hb.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10252108_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10252108_tabla1.gif" alt="Comparación de parámetros"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Comparación de parámetros</p>" "tienePdf" => false "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10252108_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 839 "imagenAncho" => 2099 "imagenTamanyo" => 130339 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de parámetros" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Powe NR, Jaar B, Furth SL, Hermann J, Briggs W: Septice\u{AD}mia in dialysis patients: Incidence, risk factors, and progno\u{AD}sis. Kidney Int 55: 1081-1091, 1999." 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| 2024 Octubre | 294 | 0 | 294 |
| 2024 Septiembre | 182 | 0 | 182 |
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| 2023 Noviembre | 137 | 8 | 145 |
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| 2023 Septiembre | 182 | 15 | 197 |
| 2023 Agosto | 154 | 5 | 159 |
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| 2020 Diciembre | 197 | 0 | 197 |
| 2020 Noviembre | 151 | 0 | 151 |
| 2020 Octubre | 142 | 0 | 142 |
| 2020 Septiembre | 107 | 4 | 111 |
| 2020 Agosto | 94 | 0 | 94 |
| 2020 Julio | 176 | 5 | 181 |
| 2020 Junio | 139 | 2 | 141 |
| 2020 Mayo | 143 | 2 | 145 |
| 2020 Abril | 153 | 4 | 157 |
| 2020 Marzo | 132 | 3 | 135 |
| 2020 Febrero | 91 | 4 | 95 |
| 2020 Enero | 101 | 4 | 105 |
| 2019 Diciembre | 101 | 2 | 103 |
| 2019 Noviembre | 75 | 1 | 76 |
| 2019 Octubre | 73 | 1 | 74 |
| 2019 Septiembre | 82 | 0 | 82 |
| 2019 Agosto | 81 | 2 | 83 |
| 2019 Julio | 97 | 4 | 101 |
| 2019 Junio | 89 | 1 | 90 |
| 2019 Mayo | 90 | 4 | 94 |
| 2019 Abril | 117 | 14 | 131 |
| 2019 Marzo | 70 | 2 | 72 |
| 2019 Febrero | 60 | 2 | 62 |
| 2019 Enero | 68 | 0 | 68 |
| 2018 Diciembre | 78 | 9 | 87 |
| 2018 Noviembre | 105 | 10 | 115 |
| 2018 Octubre | 116 | 11 | 127 |
| 2018 Septiembre | 80 | 5 | 85 |
| 2018 Agosto | 86 | 12 | 98 |
| 2018 Julio | 68 | 7 | 75 |
| 2018 Junio | 74 | 9 | 83 |
| 2018 Mayo | 94 | 13 | 107 |
| 2018 Abril | 80 | 4 | 84 |
| 2018 Marzo | 64 | 8 | 72 |
| 2018 Febrero | 53 | 7 | 60 |
| 2018 Enero | 54 | 4 | 58 |
| 2017 Diciembre | 59 | 8 | 67 |
| 2017 Noviembre | 58 | 5 | 63 |
| 2017 Octubre | 74 | 9 | 83 |
| 2017 Septiembre | 68 | 8 | 76 |
| 2017 Agosto | 77 | 3 | 80 |
| 2017 Julio | 77 | 7 | 84 |
| 2017 Junio | 72 | 6 | 78 |
| 2017 Mayo | 84 | 3 | 87 |
| 2017 Abril | 69 | 4 | 73 |
| 2017 Marzo | 71 | 4 | 75 |
| 2017 Febrero | 104 | 7 | 111 |
| 2017 Enero | 72 | 8 | 80 |
| 2016 Diciembre | 99 | 5 | 104 |
| 2016 Noviembre | 139 | 9 | 148 |
| 2016 Octubre | 143 | 11 | 154 |
| 2016 Septiembre | 217 | 5 | 222 |
| 2016 Agosto | 254 | 0 | 254 |
| 2016 Julio | 198 | 0 | 198 |
| 2016 Junio | 143 | 0 | 143 |
| 2016 Mayo | 128 | 0 | 128 |
| 2016 Abril | 118 | 0 | 118 |
| 2016 Marzo | 122 | 0 | 122 |
| 2016 Febrero | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Enero | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Diciembre | 174 | 0 | 174 |
| 2015 Noviembre | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Octubre | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Septiembre | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Agosto | 133 | 0 | 133 |
| 2015 Julio | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Junio | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Mayo | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2015 Febrero | 2719 | 0 | 2719 |
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