Hemos leído con interés el caso publicado recientemente por De la Flor et al. «Eficacia y seguridad de la semaglutida en un paciente diabético y obeso en hemodiálisis incremental. ¿Contribuye también a preservar la función renal residual?»1, al que queremos aportar nuestra experiencia en diálisis peritoneal (DP) incremental.
La enfermedad renal (ER) diabética se asocia con un elevado incremento de la morbimortalidad, especialmente cardiovascular, y de progresión a ER crónica2.
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo1 (AR-GLP-1) son una familia de fármacos antihiperglucemiantes que han demostrado una reducción potente de la HbA1c, bajo riesgo de hipoglucemia, reducción del peso y beneficios cardiovasculares y renales3. Además, los autores describen también los efectos favorables sobre la preservación de la función renal residual (FRR) en un paciente en hemodiálisis incremental1. Sin embargo, en la actualidad la experiencia en pacientes en diálisis es limitada4.
Presentamos un varón de 71años con diabetes mellitus tipo2, ER secundaria a nefropatía diabética y cólicos renoureterales de repetición, hipertensión arterial, dislipemia y exfumador. Su índice de masa corporal (IMC) era de 32,9kg/m2 y su perímetro abdominal, de 110cm.
Inició DP en 2020 de manera incremental con dos intercambios al día, uno de 2.000cc de physioneal® 40 1,36% y uno de icodextrina nocturno; estaba en contraindicación temporal para el trasplante por obesidad grado1. La creatinina sérica era de 6,39mg/dl, el filtrado glomerular (FG) medido por CKD-EPI era de 8ml/min/1,73 m2, el aclaramiento de creatinina (ClCr) y el aclaramiento de urea (KrU) eran de 12,2 y 6,1ml/min/1,73m2, respectivamente, ambos en orina de 24horas; el índice de FG mediante la semisuma de ClCr y KrU era de 9,2ml/min/1,73m2 y la proteinuria era de 1.680mg/24horas.
A pesar del buen control glucémico con 18UI/día de insulina glargina, se añadió dulaglutida al tratamiento por su efecto en la reducción del peso y para mejorar el control metabólico en DP, de cara a posibilitar la opción del trasplante renal. La dosis de inicio fue 0,75mg subcutánea semanal, aumentando a 1,5mg/semanal al mes, con buena tolerancia y sin hipoglucemias.
Al inicio del tratamiento no había datos de hiperhidratación. A las 4 semanas se redujo de manera significativa el porcentaje de masa grasa (un 26,8%) y aumentó el de masa magra (un 20,2%). A las 44 semanas la pérdida ponderal fue de 10,4kg, se consiguió reducir las necesidades de insulina más del 50%, la hemoglobina glicada (HbA1c) se redujo un 16,4% y el IMC un 11,6%; en cuanto al perfil lipídico, los triglicéridos se redujeron un 44,7%, el colesterol total un 47,3% y el LDL hasta un 65,5%. Durante el seguimiento se redujo la dosis de antihipertensivos, efecto que probablemente pueda atribuirse a la bajada de peso, así como la disminución de insulinoterapia.
Desde el punto de vista renal, la diuresis se mantuvo en torno a 2litros/día. El ClCr y KrU cayeron inicialmente, al igual que el Kt/V semanal total (a expensas fundamentalmente del Kt/V renal) para aumentar paulatinamente a lo largo de la evolución hasta estabilizarse. La excreción de creatinina y de urea en orina, normalizada a kilo de peso, se incrementaron a partir de la semana 12 de tratamiento. La tasa de catabolismo proteico (nPCR) estuvo estable (tabla 1). El paciente se trasplantó a los 14 meses de haber iniciado tratamiento con dulaglutida.
Control evolutivo analítico y parámetros de diálisis peritoneal
| Basal | Semana 4 | Semana 8 | Semana 12 | Semana 20 | Semana 28 | Semana 36 | Semana 44 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Parámetros analíticos, glucémicos y de composición corporal | ||||||||
| Hb (g/dl) | 11,3 | 11,3 | 10,8 | 10,3 | 11,4 | 14 | 14,2 | 12,3 |
| Na+(mmol/l) | 138 | 136 | 138 | 140 | 137 | 138 | 139 | 145 |
| K+ (mmol/l) | 5,2 | 4,5 | 4,7 | 5,1 | 4,5 | 4,8 | 4,6 | 4,6 |
| Albúmina sérica (mg/dl) | 3,8 | 4 | 3,7 | 5,1 | 4,5 | 4,8 | 4,6 | 4,6 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 188 | 278 | 138 | 147 | 135 | 144 | 144 | 104 |
| Colesterol total (mg/dl) | 188 | 145 | 97 | 123 | 118 | 125 | 121 | 99 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 34 | 33 | 29 | 36 | 31 | 34 | 35 | 38 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 116 | 65 | 40 | 58 | 60 | 62 | 57 | 40 |
| Glucosa sérica (mg/dl) | 206 | 128 | 109 | 96 | 82 | 84 | 85 | 87 |
| HbA1c (%) | 6,1 | 5,4 | 5,46 | 5,2 | NA | 5,1 | NA | NA |
| Peso (kg) | 89,5 | 87,6 | 86,8 | 85,8 | 85,3 | 83,5 | 80,4 | 79,1 |
| IMC (kg/m2) | 32,9 | 32,2 | 31,9 | 31,5 | 31,3 | 30,7 | 29,5 | 29,1 |
| Perímetro abdominal (cm) | 110 | 109 | 106 | 106 | 104 | 104 | 104 | 102 |
| Índice de tejido magro (kg/m2) | 16,8 | 20,2 | 13,3 | 15,3 | NA | 13,5 | 14,8 | NA |
| Índice de tejido graso (kg/m2) | 14,9 | 10,9 | 17,4 | 15,2 | NA | 15,8 | 13,9 | NA |
| Sobrehidratación absoluta (litros) | 0,3 | 0,9 | 1,1 | 1 | NA | -0,2 | 0 | NA |
| Insulina glargina (UI/día) | 18 | 14 | 12 | 10 | 10 | 10 | 10 | 8 |
| Dulaglutida (mg/semana) | 0,75 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
| Evolución de la función renal residual y de los parámetros dialíticos | ||||||||
| Creatinina sérica (mg/dl) | 7,1 | 7,3 | 8,1 | 8,5 | 8,2 | 9 | 9,2 | 9,7 |
| CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) | 7 | 7 | 6 | 6 | 6 | 5 | 5 | 5 |
| Urea sérica (mg/dl) | 151 | 134 | 129 | 150 | 126 | 149 | 141 | 144 |
| Creatinina orina (mg/dl) | 76 | 52 | 37 | 59 | NA | 73 | NA | 73 |
| Urea orina (mg/dl) | 968 | 618 | 470 | 827 | NA | 843 | NA | 753 |
| Diuresis residual (ml/24 h) | 1.800 | 2.000 | 2.000 | 2.000 | NA | 1.700 | NA | 1.900 |
| KrU (ml/min) | 8 | 6,4 | 5,1 | 7,7 | NA | 6,7 | NA | 6,9 |
| ClCro (ml/min/1,73 m2) | 13,4 | 9,9 | 6,3 | 9,6 | NA | 9,5 | NA | 9,9 |
| IFG (ml/min/1,73 m2) | 10,7 | 8,15 | 11,4 | 8,65 | NA | 8,1 | NA | 8,4 |
| ClU (l/sem) | 109,5 | 89,4 | 77,8 | 104,4 | NA | 90,5 | NA | 94,2 |
| Kt/V semanal total | 2,52 | 2,08 | 1,83 | 2,47 | NA | 2,22 | NA | 2,33 |
| Kt/V semanal peritoneal | 0,57 | 0,58 | 0,63 | 0,65 | NA | 0,57 | NA | 0,61 |
| Kt/V semanal renal | 1,95 | 1,50 | 1,20 | 1,82 | NA | 1,65 | NA | 1,72 |
| ClCr (l/sem) | 150,3 | 105,3 | 82 | 111 | NA | 104,6 | NA | 108,3 |
| ClCr (l/sem/1,73 m2) | 132,8 | 93,9 | 73,4 | 99,7 | NA | 96,3 | NA | 100,1 |
| Cr U/kg (mg/kg) | 15,4 | 11,8 | 8,4 | 13,7 | NA | 14,8 | NA | 17,5 |
| U U/kg (mg/kg) | 194,4 | 141,6 | 108,3 | 192,3 | NA | 171,3 | NA | 180,8 |
| nPCR (g/kg/día) | 1,1 | 0,9 | 0,8 | 1,2 | NA | 1,1 | NA | 1,1 |
| CAC (mg/g) | 340 | NA | NA | NA | NA | NA | NA | 481 |
| PAS (mmHg) | 129 | 132 | 112 | 128 | 145 | 130 | 127 | 130 |
| PAD (mmHg) | 68 | 63 | 74 | 65 | 70 | 66 | 66 | 62 |
CAC: cociente albúmina/creatinina; CKD-EPI: estimación de filtrado glomerular según Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; ClCr: aclaramiento de creatinina; ClCro: aclaramiento de creatinina en orina de 24h; ClU: aclaramiento de urea; Cr U/kg: excreción de creatinina en orina por kilo de peso; Hb: hemoglobina; Hb1Ac: hemoglobina glicada; HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; IFG: índice de filtrado glomerular; IMC: Índice de masa corporal; K+: potasio plasmático; KrU: aclaramiento renal de urea residual; Kt/V: eficacia de tratamiento dialítico; LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NA: no asignado; Na+: sodio plasmático; nPCR: tasa de catabolismo proteico; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; U U/kg: excreción de urea en orina por kilo de peso.
Hasta la fecha se han publicado series de casos con AR-GLP-1 en DP que han probado su eficacia y su seguridad, pero en nuestro conocimiento no existe experiencia previa con estos fármacos en pacientes en DP incremental ni su efecto sobre la FRR, tan importante en este tipo de técnica5,6.
Al igual que describen De la Flor et al.1, observamos un descenso significativo del peso, del perímetro abdominal y de la HbA1c y una mejoría del control tensional, del perfil lipídico y de la preservación de la FRR. En nuestro grupo consideramos que la FRR aporta grandes beneficios a los pacientes en diálisis, por lo que la dosis de esta se ajusta en función de ello7.
En las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sobre el manejo de la ER diabética de 2022 se remarcan los beneficios cardiovasculares y renales de los AR-GLP-12. La reducción ponderal es un objetivo fundamental en la nefroprotección de los pacientes con ER diabética y el sobrepeso una limitación importante para la inclusión en lista de espera de trasplante renal8. Por otro lado, la preservación de la FRR es primordial para la supervivencia de la técnica en DP9. En este sentido, además de los beneficios a nivel cardiovascular, los AR-GLP-1 pueden ser una excelente opción de tratamiento en pacientes diabéticos y obesos en DP.
En nuestra experiencia, dulaglutida ha resultado ser una opción eficaz y segura en pacientes diabéticos obesos en DP incremental con beneficios metabólicos y sobre la FRR.
